пособие 1

В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена возможность выполнения КС.

Показания

•Гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг.

•Упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не

поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости.

•ПОНРП во втором периоде родов.

•Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих выключения потуг (заболевания сердечнососудистой системы, миопия высокой степени и др.).

Условия

•Живой плод.·

•Полное открытие маточного зева.·

•Отсутствие плодного пузыря.·

•Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.·

•Соответствие размеров головки плода и таза матери.

Подготовка к операции Необходима консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания.

Роженица находится в положении лёжа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузыря, обрабатывают дезинфицирующими растворами наружные половые органы и внутреннюю поверхность бёдер роженицы. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют щипцы, руки врача акушера обрабатывают как для проведения хирургической операции.

Методы обезболивания Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода

и характера показаний к операции. У здоровой женщины (при целесообразности её участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.

Техника операции.

Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов, соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: введение ложек и расположение их на головке плода, замыкание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.

Правила введения ложек Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под

контролем правой руки, левую ложку вводят первой, так как она имеет замок. Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери

поверх левой ложки. Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который остаётся снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смычок берут рукоятку щипцов, при этом верхушка ложки должна быть обращена вперёд, а рукоятка щипцов — параллельно противоположной паховой складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью

подталкивающих движений большого пальца. По мере продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передаёт рукоятку введённой ложки ассистенту, который предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов ложатся на головку плода в её поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут возникнуть затруднения:

замок не закрывается потому, что ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости — положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;

одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается — под контролем пальцев, введённых во влагалище, вышележащую ложку смещают книзу; ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на поперечный размер головки, а на косой, о больших

размерах головки или слишком высоком расположении ложек на головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает её — желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов;

внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечный размер головки плода более 8 см — между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пелёнку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.

После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы наложены правильно).

Далее осуществляют собственно тракции, цель которых — извлечь головку плода. Направление тракций определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, — вниз, на себя и кпереди.

Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между тракциями необходима пауза 1–2 мин. Обычно 3–5 тракций достаточно для извлечения плода.

Головка плода может быть выведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до выхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обычно рассекают промежность (косо или продольно).

При извлечении головки могут встретиться такие серьёзные осложнения, как отсутствие продвижения головки и соскальзывание ложек с головки плода, профилактика которых заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек.

Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок, потом выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, — сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону противоположного бедра роженицы. При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и щипцы снимают.

Осложнения Повреждения мягких родовых путей (разрывы влагалища, промежности, редко

шейки матки).

Разрыв нижнего сегмента матки (при операции наложения полостных акушерских щипцов).

Повреждение тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждения лонного сочленения: от симфизита до разрыва. Повреждения крестцовокопчикового сочленения.

Послеродовые гнойносептические заболевания.

Травматические повреждения плода: кефалогематомы, парез лицевого нерва, травмы мягких тканей лица, повреждения костей черепа, внутричерепные кровоизлияния.

В раннем послеоперационном периоде после наложения полостных акушерских щипцов проводят контрольное ручное обследование послеродовой матки для установления её целостности.

Необходимо контролировать функцию тазовых органов. В послеродовом периоде необходимо провести профилактику воспалительных осложнений.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.

1 .СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ССЛЕДОВАНИЕ включает: 1)осмотр наружных половых органов, 2)исследование с помощью гинекологических зеркал, 3)влагалищное исследование, 4)двуручное (бимануальное) исследование, 5)прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования, 6)анамнез, 7)жалобы.

1.1. При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (варикоз, изъязвления, выделения, кондиломы), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

1.2.Исследование с помощью гинекологических зеркал производят после осмотра наружных половых органов. Осматривают слизистую влагалища и шейки матки. Определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму ш/ матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области ш/ матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи).

1.3.При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, пальпируют область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища, влагалищной части ш/матки, подвижность ш/ матки, выявляют особенности сводов влагалища.

1.4.Двуручное влагалищно-брюшностеночное иследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, связочного аппарата матки, тазовой брюшины и клетчатки. Вначале исследуют матку (положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность), по бокам матки – придатки (при физиологии могут и не пальпироваться), связки, патологические процессы в области тазовой брюшины.

1.5.Прямокишечное и влагалищнопрямокишечное исследование производятся у девочек в случае атрезии или стеноза влагалища, дополнительно к двуручному при опухолях половых органов (рак ш/матки), при восполительных заболеваниях,

наличии выделений из прямой кишки. Во время исследования определяют наличие патологических процессов в прямой кишке, ощупывают ш/матки, тазовую клетчатку, крестцово-маточные связки. При прямокишечно-брюшностеночном методе исследуют тело матки и придатки. В случае наличия патопроцесов в стенках влагалища, кишки и окружающей клетчатки производят прямокишечновлагалищное исследование для определения опухолей, инфильтратов и др.

2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Зондирование полости матки производят в условиях асептики и антисептики. Оно позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стенозов и атрезий, перегородок, миоматозных узлов. Зондирование применяется не только с диагностической целью, но перед выскабливанием слизистой матки, абортом. Зондирование полости матки противопоказано при острых и подострых восполительных заболеваниях влагалища, ш/матки и придатков, при установлении или предполагаемой беременности.

2.2.Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала ш/матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак).

Вначале выскабливают слизистую ц/канала, затем тела матки. Соскобы собирают отдельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.

2.3.Биопсию производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования с локализацией в области ш/матки, влагалища, наружных половых органов и в полости матки. Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани.

2.4. Аспирационная биопсия выполняется при помощи шприца Брауна в стационарных и амбулаторных условиях. Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном

соединенной с вакуум-насосом. Аспирационный метод получения эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией тканей и возможностью повторного применения в течение менструального цикла.

2.6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях получения содержимого для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника – для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток. Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. толстой иглой.

3. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия).

3.1. Кольпоскопия – метод диагностики патологических состояний влагаличной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов. С помощью кольпоскопа осматривают слизистые оболочки влагалища и ш/матки,

кольпоскопия ориентировочной, определяют форму и величину влагалищной части ш/матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. Расширенная

кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. 3% р-р уксусной кислоты, 0,5% р-р салициловой кислоты вызывает отек эпителия при обработке ш/ матки, уменьшается кровоток, что способствует четкому обнаружению патоизменений. Раствор Люголя (проба Шилера) позволяет выявить опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток: клетки, содержащие достаточное количество гликогена (нормальные), окрашиваются в темно-коричневый цвет, клетки с дефицитом гликогена (патологические)

остаются бледными. Проба позволяет целенаправленно исследовать определенные участки и провести прицельную биопсию. Кольпоскопически можно выявить фоновые процессы ш/матки (эктопию, зону превращения, эрозии,

гистохимическое исследование. Кольпомикроскопия – прижизненное изучение

канал. Высокоинформативный метод для диагностики внутриматочной патологии (по сравнению с МСГ, УЗИ), позволяющий производить хирургическое вмешательство. Средами для растяжения полости матки являются 30-70% р-р декстрана, 5-10% р-р декстрозы и углекислый газ. По своей цели гистероскопия делится на диагностическую (установление внутриматочной патологии), хирургическую (оперативную) и контрольную (оценка эффективности терапии).Показания к гистероскопии: ДМК, бесплодие, аномалии развития, внутриматочные сращения, субмукозная миома матки, обследование полости матки и ц/канала после аборта и геморрагиях, после к/сечения, пластических операций на матке, гиперпластические процессы эндометрия, полипы, инородные тела в матке (ВМС), прицельная биопсия, контроль эффективности терапии, эндометриоз,туберкулез матки. Противопоказания: острые инфекционные процессы, беременность, обильные маточные кровотечения, подозрения на рак ш/матки и тела матки, тяжелые соматические заболевания. Техника гистероскопии включает подготовку и обследование больной для операции, выбор метода обезболивания (в/в наркоз), проведение процедуры. Осложнения: обострения хронических воспалительных заболеваний, перфорация матки, разрыв матки, кровотечения, газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла, термические поражения органов малого таза, анафилактический шок.

3.3. Лапароскопия -осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапароскопа через переднюю брюшную стенку, на фоне пневмоперитонеума, используются кислород, закись азота или углекислый газ. Лапароскопия включает этапы: прокол брюшной стенки иглой, введение через нее газа для создания пневмоперитонеума, введение троакара лапароскопа, осмотр органов малого таза и брюшной полости, оперативное лечение, удаление эндоскопа и

порядке. Показания для плановой диагностической лапароскопии: бесплодие, диф. диагностика опухоли внутренних гениталий, аномалии развития внутренних половых органов, склерокистоз яичников, внематочная беременность.

Показания для экстренной лапароскопии: подозрение на перфорацию матки,

аппендицита. Противопоказания: декомпенсация соматический заболеваний, обширный спаечный процесс, острые инфекционные заболевания. Осложнения: эмфизема, повреждения органов брюшной полости иглой или троакаром, ранение сосудов, осложнения при анестезии.

возможность определить контуры матки и яичников. В качестве контрастной среды используется закись азота, углекислый газ и кислород. Показания: необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у лиц не живущих половой жизнью, при наличии выраженных рубцовых или атрофических изменений

5.4. Компьютерная томография основана на изменении интенсивности R- излучения

характере поражения. С помощью компьютерной томографии можно получить продольное отражение исследуемого участка, реконструктировать срез и получить его в любой плоскости. В настоящее время томография области турецкого седла позволяет выявить небольшие опухоли, расположенные интраселлярно, и недеформирующие стенки турецкого седла. Лучевая нагрузка при компьютерной томографии ниже, чем при других R- методах исследования.

6. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Биопсийный материал, получаемый из ш/матки, матки, яичников обязательно подлежит гистологическому исследованию. Материал получают при помощи различных гинекологических операций.

6.1. Биопсию – прижизненное иссечение небольшого участка ткани для микроскопического исследования. Производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования с в области ш/матки, влагалища, наружных половых органов и в Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани, собирают в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.

6.2. Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала ш/матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия, ш/матки). Операция производится в стационаре под обезболиванием.Вначале выскабливают слизистую ц/канала, затем тела матки. Соскобы собирают отдельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.

6.3.Аспирационная биопсия выполняется при помощи шприца Брауна в стационарных и амбулаторных условиях. Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле. Данный метод позволяет выяснить состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия), контролировать эффективность гормонального лечения.

6.4.Аспирационный кюретаж выполняется специальной полой кюреткой, соединенной с вакуум-насосом. Аспирационный метод получения эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией тканей и возможностью повторного применения в течение

менструального цикла.Данный метод позволяет выяснить состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия), контролировать эффективность гормонального лечения.

6.5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях получения содержимого для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника -для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток.Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. толстой иглой.

6.6. Обязательное гистологическое исследование удаленных органов и тканей в ходе оперативного лечения (матка, придатки, миоматозные узлы, часть резецированного яичника, оболочки кисты яичника, сальник и др.) с целью верификации диагноза, определения объема оперативного лечения, назначения патогенетической терапии.

7. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Для оценки функционального состояния яичников используют цитологическое

исследование влагалищных мазков, изучение слизи канала ш/матки, измерение

определении в них отдельных видов влагалищного эпителия. Поверхностный плоский многослойный неороговевающии эпителий влагалища -гормонозависим,

соотношения поверхностных ороговевающих и общего числа поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). В фолликулиновую фазу нормального менструального цикла КПИ составляет 25-30%, во время овуляции — 60-70%, в фазе развития желтого тела — 25-30%. При помощи данного! метода можно определять гормональный фон женщины (эстрогенную недостаточность, гиперандрогению), контролировать гормональное лечение, диагностировать и обосновывать гормонотерапию невынашивания в раннем сроке, производить подбор ОК, лечение ДМК, предменструального синдрома.

7.2. Симптом зрачка» – количество слизистого секрета в канале ш/матки, отражает продукцию эстрогенов яичниками. Основан на расширении наружного отверстия ц/ канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи. Определяется при осмотре ш/матки в зеркалах, наружный зев напоминает собой зрачек. Симптом «зрачка» в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (1-3): отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резкоположительный (+++). Наибольше количество слизи наблюдается во время овуляции, наименьшее – перед месячными. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, длительно резковыраженный симптом – о гиперэстрогении. Тест позволяет судить о виде ДМК, предменструального синдрома и другой эндокринной патологии. Тест не характерен при патологических изменениях ш/матки.

присутствии муцина под действием эстрогенов, симптом можно установить между 7-20 днем нормального менструального цикла, наивысшего развития достигает к моменту овуляции, отсутствует перед месячными. Оценивается в баллах (1-3): отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), зеркоположительный (+++).

7.4. Симптом натяжения шеечной слизи – простой и информативный метод определения эстрогенной насыщенности организма. Корцангом берут слизь ц/канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость).

Натяжение слизи более 6-8 см. свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

7.5. Тест базальной температуры основан на гипертермическом воздействии

менструальном цикле базальная температура повышается на 0,4-0,8 в прогестероновую фазу. Измерение базальной температуры производится в течение 2-3 месяцев. При помощи данного теста можно судить об овуляции и ановуляции, укорочение лютеиновой фазы, недортаточности функции желтого тела.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: