4 курс / Лучевая диагностика / Дых сист
.pdfЛучевая диагностика повреждений и заболеваний дыхательной системы
I.Методы лучевой диагностики дыхательной системы. Лучевая анатомия.
Квизуализационным исследованиям органов грудной клетки относятся:
•Обычная рентгенограмма
•Компьютерная томография (КТ)
•Магнито-резонансная томография (МРТ)
•Ядерное сканирование, включая позитронную эмисионную томографию (ПЭТ)
•Ультразвуковое исследование
В настоящее время абсолютных противопоказаний для проведения подобных неинвазивных диагностических процедур не выявлено (за исключением МРТ).
Наличие металлических объектов в ткани глаза или мозговой ткани пациента исключает возможность проведения МРТ. Наличие постоянного кардиостимулятора или внутреннего кардиовертера-дефибриллятора является относительным противопоказанием
1. Первичный метод визуализации — рентгенография органов грудной клетки.
Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности.
Рентгенограмма грудной клетки во фронтальной (прямой) проекции может быть представлена в двух вариантах: задне-передней (стандартной) и передне-задней (дополнительной). Стандартная проекция выполняется при вытягивании шеи с поднятым кверху подбородком и разведением лопаток для исключения наложения их теней на лёгочные поля, при условии максимально возможного прилегания плеч и грудины к пластине детектора
При обнаружении на прямой рентгенограмме патологических изменений в сомнительных и неясных случаях ее нужно дополнять боковым снимком.
Рентгенография в положении лежа на боку проводится с целью дифференциальной диагностики свободной жидкости в плевральной полости от осумкованного плеврального выпота, однако более информативными методами являются КТ грудной клетки и ультразвуковое исследование.
Снимки в конце выдоха могут быть использованы для обнаружения незначительного пневмоторакса.
Скрининговая рентгенография грудной клетки(флюорография) проводится достаточно часто, но почти никогда не назначается; единственным исключением для ее назначения являются положительные кожные туберкулиновые тесты у пациентов без клинических симптомов заболевания, у которых для принятия решений в отношении дополнительных диагностических исследований и/или лечения туберкулеза легких используется единственный снимок грудной клетки в заднепередней проекции без наличия снимков в боковой проекции.
В чем различие рентгена органов грудной клетки (скрининг) и флюорографии? Рентген легких является качественной альтернативой флюорографии. Флюорография обладает
более низким радиационным воздействием на человека, но при этом и разрешающая способность ее ниже в сравнении с рентгеном легких в прямой проекции. Рентген назначается при подозрении на заболевания легких, а флюорография – профилактический метод. Флюорография – исключительно массовый (диспансерный) метод рентгенологического исследования заболеваний легких, в первую очередь рака и туберкулеза.
Рентгенография позволяет:
•выявить в большинстве случаев (но не отвергнуть) патологические изменения; • отнести их к легким, корням, средостению, плевре, грудной стенке;
•точно локализовать обнаруженные изменения (в легких по долям и сегментам, в средостении по его отделам и т.д.) и оценить их распространенность (локальные, диссеминированные, диффузные изменения);
•охарактеризовать морфологический тип изменений в легких: очаговое, суб-сегментарное, сегментарное, лобарное уплотнение, ателектаз, гиповентиляция, обтурационное вздутие, преимущественно альвеолярное или преимущественно интерстициальное поражение, шаровидное образование (узел), полость, мелкоочаговая диссеминация.
Рентгеноскопия органов грудной клетки – использование непрерывного рентгеновского излучения, который позволяет оценить особенности структур грудной клетки в движении. Она применяется при подозрении на односторонний паралич диафрагмы. Во время проведения исследования пациента просят сделать глубокий вдох через нос, при этом парализованная половина диафрагмы начнет парадоксально двигаться вниз (краниально), в то время как здоровая половина диафрагмы в другую сторону (каудально).
2. КТ
позволяет более детально визуализировать структуры грудной клетки и их патологию
К КТ прибегают и в тех случаях болезней легких, которые остаются диагностически неясными после первичного рентгенологического исследования
Изображения, полученные у пациента в положении лежа на животе, могут помочь дифференцировать зависимый ателектаз (который меняется с изменением положения тела) от заболеваний легких, которые вызывают уменьшение прозрачности легких по типу "матового стекла" в зависимых задних отделах легких; эти изменения сохраняются несмотря на изменения положения пациента (например, фиброз вследствие идиопатического легочного фиброза, асбестоза или системного склероза).
Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:
•спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;
•опухоли плевры, плевральные наслоения;
•уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;
•изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;
•объемные образования в средостении;
•отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;
•изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.
КТ ангиография
КТ-ангиография использует болюсное внутривенное введение рентгенконтрастного агента для контрастирования легочной артерии, что позволяет установить диагноз легочной эмболии.
Нагрузка контрастным веществом сравнима с таковой при обычной ангиографии, но исследование является более быстрым и менее инвазивным.
3. МРТ
Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).
МРТ/МРА грудной клетки также можно использовать для диагностики расслоения аорты.
У пациентов с подозрением на легочную эмболию, у которых не могут быть использованы внутривенные контрастные вещества, МРТ иногда может идентифицировать множественные проксимальные эмболы, но, как правило, ее применение ограничено при данной патологии.
Преимущества данного метода включают отсутствие лучевой нагрузки, высокое качество визуализации сосудов, отсутствие артефактов от костей и контрастирование мягких тканей.
К недостаткам можно отнести влияние дыхательных и сердечных движений, время, необходимое для выполнения процедуры, стоимость МРТ и единичные случаи противопоказаний, к которым относятся многие имплантированные устройства, наличие металлических инородных тел и беременность. Гадолиниевый контраст может быть вредным для плода, поэтому при беременности обычно избегают использования контраста.
4. Ультразвуковое исследование легких
Ультразвуковое исследование является методом выбора для обеспечения лучшей визуализации при проведении пункции плевральной полости (торакоцентеза) и установке центрального венозного катетера.
Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ультрасонография легких более чувствительна и специфична, чем обычная рентгенография грудной клетки, для диагностики плеврального выпота, пневмонии и пневмоторакса, и может быть полезна в диагностике отека легких
5.Радионуклидное сканирование, используемое для получения снимков грудной клетки, включает
•Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
•Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
При проведении вентялиционно-перфузионной сцинтиграфии для оценки вентиляции используются ингаляционные радионуклиды, для оценки перфузии – внутривенные радионуклиды. С помощью 6–8 снимков можно выявить зоны вентиляции без перфузии, зоны перфузии без вентиляции, увеличение или уменьшение обоих параметров.
Вентялиционно-перфузионная сцинтиграфия в основном используется для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, но в настоящее время она в значительной степени заменена на КТ-ангиографию
исследование альвеолярной вентиляции с помощью ингаляции радиоактивного газа, который ведет себя подобно вдыхаемому воздуху, заполняя все альвеолярные пространства и легко диффундируя; изучение легочного кровотока главным образом с целью диагностики легочной эмболии. Указанное исследование проводится посредством внутривенного введения ксенона (Хе) в изотоническом растворе NaСl или меченых частиц макроальбумина сыворотки человека, вызывающих микроэмболии легочных капилляров, распределяясь пропорционально кровотоку; либо с помощью ингаляционного введения микроагрегатов меченого альбумина сыворотки человек
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) легких
ПЭТ проводится с использованием радиоактивно маркированной глюкозы (фтордезоксиглюкозы) для измерения метаболической активности в тканях. Этот метод используется в клинике легочных заболеваний с целью определения
•Являются ли узлы в легких опухолью или есть ли метастазы опухоли в медиастинальные лимфатические узлы (метаболическое определение стадии)
•Наличия рецидивирующей опухоли в предварительно подвергшихся лучевой терапии, рубцовых тканях легкого
ПЭТ превосходит КТ для определения стадии медиастинальной опухоли, потому что ПЭТ может идентифицировать опухоль в лимфатических узлах нормальных размеров, а также внелегочной локализации, тем самым уменьшая необходимость в проведении инвазивных методов исследования, включая медиастиноскопию и пункционную биопсию.
Для диагностики и стадирования рака легких обычно используются более комбинированные КТ-ПЭТ-сканеры.