5 курс / Инфекционные болезни / stolbnyak_metod_rekom

Несмотря на яркие и довольно своеобразные проявления заболевания, ни один из описанных выше клинических признаков столбняка не может рассматриваться как патогномоничный. Даже наличие постоянного тонического сокращения скелетной мускулатуры, всегда регистрируемое при этом заболевании, может встречаться и при других патологических процессах. Указание в анамнезе на травму, повышают вероятность у пациента столбняка, но не свидетельствуют о бесспорном его наличии.

Поэтому постановка у таких больных предварительного диагноза невозможна с использованием маркерного способа. Распознавание заболевания осуществляется лишь при использовании дифференциальной

диагностики.

Учитывая клиническую картину столбняка, очевидным признаком

(тетанических) судорог. Перечень дифференцируемых заболеваний при

этом достаточно обширен. Речь может идти о следующих заболеваниях:

1.Энцефалиты различной этиологии

2.Столбняк

3.Бешенство

4.Нарушения мозгового кровообращения (ишемия, инсульт)

5.Очаговые поражения мозга

6.Экстрапирамидные расстройства различного генеза

7.Заболевания, протекающие с менингеальным синдромом

8.Миотония

9.Тетания (нарушение обмена кальция )

10.Эпилепсия

11.Истерия

12.Синдром мышечной скованности

13.Отравление стрихнином

9

Даже такие начальные проявления судорожного синдрома как тризм,

затруднение глотания, ригидность мышц затылка и спазм мимической мускулатуры наблюдаются не только при столбняке, но и при таких патологических процессах, как:

1.Столбняк

2.Бешенство

3.Отравление фенотиазиновыми производными

4.Псевдобульбарный паралич

5.Перитонзиллит

6.Заглоточный абсцесс

7.Верхушечный периодонтит

8.Воспаление височно-нижнечелюстного сустава

Исключение столбняка на этапе проведения предварительной дифференциальной диагностики возможно далеко не всегда.

Противоречием первого типа может являться лишь отсутствие

постоянного тонического сокращения мышц. Наличие же противоречий второго типа не позволяет, как известно, гарантировано исключить это заболевание.

Лабораторная верификация столбняка на сегодняшний день невозможна.

Лечение

Этиотропное лечение столбняка в настоящее время также не разработано. Что касается патогенетической терапии, то она предусматривает:

1)ликвидацию возбудителя в очаге повреждения;

2)нейтрализацию, возможно еще циркулирующего в крови токсина;

3)противосудорожную терапию.

К неотложным мероприятиям относят хирургическую обработку раны:

после ее ревизии делают широкие лампасные разрезы (для создания

10

аэробных условий), удаляют инородные тела, загрязненные и некротизированные ткани.

Нейтрализацию, возможно еще находящегося в крови токсина, необходимо проводить в максимально ранние сроки. В этом случае препаратом выбора является донорский противостолбнячный

иммуноглобулин, который необходимо вводить внутримышечно в дозе 3000 – 6000 ЕД, желательно до проведения хирургической обработки раны. При отсутствии указанного препарата следует применять противостолбнячную сыворотку, которую вводят в дозе до 120000 ЕД. Причем половину последней вводят внутривенно капельно, медленно (4 –

5 часов) на изотоническом растворе в разведении 1:10, другую - внутримышечно одномоментно. Повторно ни иммуноглобулин, ни противостолбнячная сыворотка не применяются.

Для уничтожения вегетативной формы Clostridium tetani используют чаще всего, метронидазол. Альтернативными препаратами являются

клиндамицин, макролиды, левомицетин.

Важным разделом патогенетической терапии столбняка является противосудорожная терапия, призванная предупредить развитие судорог и асфиксии. С этой целью используют анестетики, седативные вещества и миорелаксанты. Удовлетворительной мышечной релаксации во многих

случаях можно добиться с помощью препаратов бензодиазепина, в частности мидазолама. Для усиления противосудорожного эффекта дополнительно назначают барбитураты, гексенал или тиопентал. Не утрачивает своего значения и внутримышечное введение комбинации препаратов: аминазина 2,5% - 2,0, промедола 1% - 2,0, димедрола 2% - 2,0

и скополамина 0,05% - 1,0. В последнее время удовлетворительного противосудорожного эффекта добиваются при длительном внутривенном введении пропафола.

При судорогах, не поддающихся медикаментозному устранению, и дыхательных расстройствах прибегают к миорелаксации в сочетании с

11

искусственной вентиляцией легких. К современным миорелаксантам относятся ланкураниум, ванкурониум, атракуриум.

При тяжелом течении столбняка необходимо наложить трахеостому, обеспечивающую свободный доступ к магистральным воздухоносным путям.

Вегетативные нарушения (тахикардия, артериальная гипертензия) корригируют с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Бета – блокаторы из-за опасности критического падения артериального давления, возникновения отека легких и остановки сердца противопоказаны.

Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями полиионных растворов, реамберина, реополиглюкина, альбумина, плазмы.

Кроме того, при этом заболевании немаловажной является и симптоматическая терапия. Она включает в себя, прежде всего,

охранительный режим, обеспечивающий сведение к минимуму количество звуковых, зрительных и тактильных раздражителей. В связи с этим, все необходимые медицинские манипуляции желательно проводить под наркозом. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально. В обязательном порядке проводят профилактику пролежней, часто меняя положение пациента в постели, разглаживая смятое постельное и нательное белье.

Исходы столбняка определяют два критерия – тяжесть заболевания и возраст пациента, с которыми связаны частота осложнений и сопутствующая патология. При современном уровне интенсивной терапии должны исключаться случаи смерти от асфиксии, обструктивной непроходимости трахеи и бронхов.

12