5 курс / Инфекционные болезни / Kak_oformit_uchebnuyu_istoriyu_bolezni
.pdfГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра инфекционных болезней
Как оформить учебную историю болезни
Методические рекомендации для студентов 5-х курсов
Ростов - на - Дону
2014 г.
УДК 616.9 (075.8) У 90
Авторы: проф. Ю.М. Амбалов, проф. Л.Д. Левина, доц. А.П. Коваленко, доц. М.А. Пройдаков, доц. Н.И. Мамедова, доц. Д.В. Донцов, доц. В.В. Карташев, асс. С.Д. Перепечай, асс. А.В. Усаткин, асс. О.С. Думбадзе, асс. В.В. Зуева.
У 90 Как написать учебную историю болезни: методические рекомендации для студентов 5-х курсов. – Ростов – на – Дону, 2014. – 4 с.
Методические рекомендации предназначены для студентов 5-х курсов, проходящих обучение на кафедре инфекционных болезней.
Рецензенты: проф. А.В. Ткачев, д.м.н. Е.Б. Романова.
Образец титульного листа учебной истории болезни
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра инфекционных болезней
Заведующий – проф. Ю.М. Амбалов
Преподаватель – асс. (доц.)
_______________________________
Куратор – студент 5 курса_____
______________________факультета
____группы_____________________
ФИО___________________________
_______________________________
Учебная история болезни
Дата написания истории болезни:
1
ЛПУ:МБУЗ ГБ № 1 им. Н.А. Семашко г. Ростова - на - Дону, инфекционное отделение №___, палата____.
Инициалы пациента:
Дата рождения: «___»_______________20____г.
Пол:__________________________________________________________
Местожительства:_______________________________________________
Место работы:__________________________________________________
Дата первого обращения к врачу:_________________________________
Кем направлен:_________________________________________________
Диагноз при направлении:_______________________________________
Предварительный (окончательный) диагноз:_______________________
Основные разделы учебной истории болезни
1.Жалобы больного (пассивные и активные).
2.Анамнез болезни (вплоть до первой курации больного).
3.Клиническое обследование пациента.
4.Выделениекакого либо очевидного клинического признака (симптома или синдрома) и определение перечня заболеваний, при которых может встречаться этот признак.
5.Предварительная дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с этим очевидным клиническим признаком.
6.Предварительный диагноз.
7.Анамнез жизни.
8.Эпидемиологический анамнез.
9.План дополнительных (лабораторных и инструментальных)
исследований.
10.План неотложных лечебных мероприятий.
2
Краткие рекомендации по оформлению учебной истории болезни
Раздел учебной |
|
Краткие рекомендации |
|
||
истории болезни |
|
|
|
|
|
Жалобы больного |
|
Обратите первоочередное внимание на те жалобы, |
|||
|
|
которые отражают наличие очевидныхпризнаков |
|||
|
|
болезни.Это ускорит выявление у пациента |
|||
|
|
очевидных симптомов. |
|
|
|
Анамнез болезни |
|
Опираясь на сведения, полученные от больного, |
|||
|
|
постарайтесь |
максимально точно |
восстановить |
|
|
|
динамику развития заболевания. |
|
|
|
Клиническое |
|
Проводите клиническое обследование до тех пор, пока |
|||
обследование |
|
не найдете хотя бы один очевидныйсимптом. |
|||
больного |
|
|
|
|
|
Выделение |
|
Найдя какой - либо очевидный симптом и на его |
|||
очевидного |
|
основе, создайте очевидный синдром. В имеющихся у |
|||
клинического |
|
Вас на руках методических рекомендациях найдите |
|||
признака и выбор |
перечень заболеваний, которые могут протекать с |
||||
перечня заболеваний, |
этим очевидным синдромом. |
|
|
||
при которых |
он |
|
|
|
|
может встречаться |
|
|
|
|
|
Окончательный |
или |
Обнаружение у пациента патогномоничного признака |
|||
предварительный |
|
заболевания позволяет его подтвердить и поставить |
|||
диагнозы |
|
окончательный диагноз. Выявление для того или |
|||
|
|
иного заболевания противоречий 1-го типа |
|||
|
|
обеспечивает его исключение. Что касается |
|||
|
|
противоречий 2-го типа, то их наличие предполагает |
|||
|
|
либо исключение, либо добавление еще одного, |
|||
|
|
фонового заболевания. |
|
|
|
Анамнез жизни |
|
Получите у больного сведения как о перенесенных им |
|||
|
|
ранее, так и имеющихся на момент обследования |
|||
|
|
заболеваний. Это может понадобиться при |
|||
|
|
определении первоочередности планируемых лечебно |
|||
|
|
– диагностических мероприятий. |
|
|
|
Эпидемиологический |
Сбор эпидемиологических |
данных |
проводите |
||
анамнез |
|
применительно |
фигурирующим |
в предварительном |
|
|
|
диагнозе инфекционным заболеваниям (пребывание в |
|||
|
|
тех или иных опасных в эпидемиологическом |
|||
|
|
отношении регионах, контакт с инфекционными |
|||
|
|
больными, случаи инфекционных заболеваний у |
|||
|
|
окружающих больного лиц и т. п.). Полученные |
|||
|
|
сведенья могут быть также использованы для решения |
|||
|
|
3 |
|
|
|
|
|
вопроса о первоочередности проведения больному |
|||||
|
|
лечебно – диагностических мероприятий. |
|
|
|||
|
|
В ряде случаев достоверные (подтвержденные) |
|||||
|
|
эпидемиологические |
данные |
могут |
быть |
||
|
|
использованы |
для |
исключения |
некоторых |
||
|
|
инфекционных заболеваний. |
|
|
|
||
План |
|
Назначайте больному такие лабораторные или |
|||||
дополнительных |
инструментальные исследования, результаты которых |
||||||
исследований |
позволили бы подтвердить или исключить возможные |
||||||
|
|
у него заболевания. |
|
|
|
|
|
План |
неотложных |
Планируйте |
проведение неотложных |
|
лечебных |
||
лечебных |
мероприятий в отношении всех не исключенных Вами |
||||||
мероприятий |
заболеваний, фигурирующих в предварительном |
||||||
|
|
диагнозе. |
|
|
|
|
|
4