5 курс / Инфекционные болезни / infektsionny_mononukleoz_metod_rekom

Введение

Инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом,

- антропонозная вирусная инфекция, протекающая чаще всего с лихорадкой,

явлениями общей интоксикации, ангиной, увеличением лимфатических узлов, гепатолиенальным и диспепсическим синдромами.

Вирус открыт в 1964 году канадскими исследователями M.N.Epstein и Y.M.Barr, в честь которых и был назван: «вирус Эпштейн-Барр». Вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ) относится к группе герпесвирусов (герпесвирус человека 4 типа). Вирион возбудителя имеет сферическую форму диаметром порядка 120-200 нм. Геном вируса представлен двухцепочечной ДНК,

заключен в капсид с икосаэдрическим типом симметрии и окружен внешней оболочкой, содержащей гликопротеиды. С учетом способности ВЭБ трансформировать В-лимфоциты, выделяют 2 его штамма – тип 1 (А) и тип 2 (В).

Инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом,

распространен повсеместно в виде спорадических случаев. Если инфицирование происходит в раннем детском возрасте, первичная инфекция протекает либо бессимптомно, либо в виде ОРВИ или легкой ангины. При заражении в юношеском и зрелом возрасте заболевание протекает с более выраженными клиническими проявлениями. К 30-40 годам практически уже все люди приобретают антитела к этому герпесвирусу.

Источником инфекции являются больные клинически выраженными и бессимптомными формами. Установлено, что 70-90% лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз в дальнейшем достаточно продолжительное время (от 1 до 18 месяцев) выделяют вирус со слюной в окружающую среду.

Основные пути передачи инфекции: воздушно-капельный и контактно-

бытовой, реже – парентеральный, половой и вертикальный.

Восприимчивость людей к гамма-герпетическому вирусу высокая.

Заболевание характеризуется весенней и осенней сезонностью, с

периодическими эпидемическими подъемами, в среднем один раз в 6-7 лет.

1

Преимущественно поражаются лица мужского пола. Иммунитет после перенесенной инфекции прочный, но нестерильный.

При попадании в организм человека через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вирус проникает через эпителиоциты в лимфоидную ткань и инфицирует В-лимфоциты, имеющие на мембране специфические рецепторы к ВЭБ (СD21+). Вместе с В-лимфоцитами возбудитель распространяется гематогенным и лимфогенным путями. В первую очередь он поражает лимфоидные органы (небная и глоточная миндалины,

лимфоузлы, печень, селезенка) с развитием гиперплазии и инфильтрации мононуклеарами. Репродукция вируса в В-лимфоцитах приводит к гиперплазии лимфоидной ткани и пролиферации В-лимфоцитов. Подавление В-клеточной пролиферации Т-лимфоцитами приводит к клиническому выздоровлению и пожизненному сохранению латентной инфекции в В-

лимфоцитах с возможной повторной реактивацией. При иммунодефицитных состояниях В-лимфоцитарная пролиферация не ограничивается Т-

лимфоцитами, что может сопровождаться развитием В-клеточных лимфом.

Доказана роль ВЭБ в патогенезе лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, синдрома хронической усталости и ряда аутоиммунных заболеваний.

Инкубационный период при заболевании инфекционным мононуклеозом, вызванным гамма-герпетическим вирусом, составляет от 4-х

дней до 7 недель.

Как видно на клинической модели заболевания (рис.1), инфекционный мононуклеоз практически во всех случаях сопровождается лихорадкой,

которая постепенно увеличивается ко 2-4 дню заболевания и достигает 39-40˚

С. Повышение температуры тела сохраняется до 2-3-х и более недель.

Симптомы общей интоксикации сопровождаются умеренно выраженными катаральными явлениями. Увеличение лимфатических узлов и ангина появляются с первых дней заболевания. Лимфатические узлы увеличиваются симметрично, болезненны, эластичны, подвижны, их размеры варьируют от

1-2 до 3-5 см в диаметре. Чаще всего, страдают заднешейные и затылочные

2

Рис.1. Клиническая модель инфекционного мононуклеоза лимфоузлы, но встречается и генерализованная лимфаденопатия. Ангина

имеет вирусно-бактериальную этиологию и проявляется тонзиллитом с налетами желтовато-белого или грязно-серого цвета. В менее чем 20%

случаев у больных появляется пятнисто-папулезная, розеолезная,

мелкоточечная, возможно зудящая сыпь, чаще на туловище и руках.

Описаны узловатая эритема и полиморфная экссудативная эритема.

Увеличение печени и селезенки регистрируется у 60% больных. Развитие мононуклеозного гепатита может сопровождаться иктеричностью кожи,

склер, потемнением мочи, повышением в крови уровня общего и связанного билирубина, а также активности сывороточных аминотрансфераз.

У ряда пациентов с первых дней заболевания могут регистрироваться диспептические явления в виде тошноты, рвоты и поноса. Однако их продолжительность не превышает 3-5 дней.

Осложнения инфекционного мононуклеоза, вызванного гамма-

герпетическим вирусом, встречаются относительно редко. Однако именно они являются причиной редких летальных исходов заболевания. К ним относятся: поражения ЦНС (менингит, энцефалит, синдром Гийена-Баре,

поперечный миелит и др.), разрыв селезенки, обструкция верхних дыхательных путей, аутоиммунная гемолитическая анемия и др.

3

Постановка предварительного (клинического) диагноза

Как видно на рис.1, клинические проявления патогномоничного характера при инфекционном мононуклеозе, вызванном гамма-

герпетическим вирусом, отсутствуют. Поэтому врачу, лишенному возможности диагностировать это заболевание маркерным способом,

необходимо использовать метод дифференциальной диагностики. С учетом возможных при инфекционном мононуклеозе, вызванном гамма-

герпетическим вирусом, очевидных клинических признаков, речь идет о его выделении из числа заболеваний, протекающих с лихорадкой, катаральными явлениями, ангинозным синдромом, увеличением лимфатических узлов,

гепатолиенальным синдромом, желтухой, сыпью и диспепсией. Некоторые перечни соответствующих заболеваний представлены ниже в таблицах 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7.

Таблица 1

4

Таблица 2

Таблица 3

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться лихорадка

Грипп и другие ОРВИ.

Очаговые воспалительные заболевания, вызванные условнопатогенной флорой (пневмония, пиелонефрит, холецистохолангит, синуиты, абсцесс, рожа и др.).

Сепсис (генерализованная форма заболеваний, вызванных условнопатогенной флорой).

Туберкулез (очаговый и милиарный).

Инфекционные заболевания зоонозной природы (лептоспироз, бруцеллез, иерсиниозы, лихорадка Западного Нила, болезнь Лайма и другие боррелиозы, туляремия, чума и др.).

Острые вирусные гепатиты.

Брюшной тиф, паратифы А и В.

Менингококковая инфекция (назофарингит, менингит, менингококцемия).

Заболевания, сопровождающиеся менингеальным и/или энцефалитическим синдромами (первичные и вторичные бактериальные менингиты, вирусные менингиты, вирусные

5

Заболевания, при которых может отмечаться ангинозный синдром

Лакунарная, фолликулярная или некротическая ангина.

2. Ангина Венсана-Симановского (язвенно-пленчатая ангина).

3. Дифтерия.

4. Герпетические инфекции (в частности, инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом).

5. Скарлатина.

6. Паратонзиллярный абсцесс.

7. Туляремия.

8. Сифилис.

6

Таблица 6

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться гепатомегалия

1.Болезни печени и ее сосудов:

очаговые поражения печени (новообразования, гельминтозы, абсцесс, киста, крупноузловая форма цирроза печени и др.);

диффузные заболевания печени (острые вирусные гепатиты, лептоспироз, сальмонеллез, сепсис, геморрагические лихорадки,

инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом, цитомегаловирусная инфекция, хронические вирусные гепатиты, цирроз печени, алкогольная болезнь, острые и хронические эндогенные интоксикации, заболевания с синдромом подпеченочной желтухи, заболевания печени, связанные с беременностью и др.);

заболевания сосудов, связанные с печенью (болезнь и синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь и др.).

2.Болезни накопления: (жировой гепатоз, амилоидоз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, α1-антитрипсиновая недостаточность и др.).

3.Поражения печени при болезнях внутренних органов и системных заболеваниях:

заболевания ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, холецистит, холангит, панкреатит, желчнокаменная болезнь и др.);

болезни сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, острая и хроническая недостаточность кровообращения и др.);

системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия и др.);

эндокринные болезни (сахарный диабет, гипертиреоз и др.);

заболевания органов кроветворения (острые и хронические лейкозы, остеомиелофиброз, эритремия, лимфогрануломатоз и другие злокачественные лимфомы);

саркоидоз и др.

7

Таблица 7

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться желтуха

1.Надпеченочная:

корпускулярная гемолитическая желтуха (ферментопатия эритроцитов, наследственный микросфероцитоз, гемоглобинопатии и др.);

экстракорпускулярная гемолитическая желтуха (аутоиммунная гемолитическая анемия, коллагенозы, инфекционный мононуклеоз, острые вирусные гепатиты, сепсис, лептоспироз, крупозная пневмония, экзогенная интоксикация, вызванная сероводородом, медным купоросом и др.);

связанная с распадом большого количество эритроцитов (обширные гематомы, инфаркты, кровоизлияния в брюшную или плевральную полости, геморрагические лихорадки, болезнь Шенляйн-Геноха, хронические вирусные гепатиты, цирроз печени, лейкозы, лимфопролиферативные заболевания и др.).

2. Печеночная:

острые инфекционные и паразитарные заболевания (острые вирусные гепатиты, лептоспироз, сепсис, иерсиниозы (псевдотуберкулез,

кишечный иерсиниоз), инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом, геморрагические лихорадки и др.);

токсические и токсико-аллергические поражения печени (алкогольный гепатит, лекарственные гепатиты, экзогенная интоксикация хлорированными углеводородами, фенолами, альдегидами и др.);

холангиогепатит и билиарный цирроз (первичный слерозирующий холангит, вторичный бактериальный холангиогепатит, первичный билиарный цирроз, вторичный билиарный цирроз и др.);

хронические вирусные гепатиты;аутоиммунный гепатит;

обменные заболевания печени (синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра, тирозинемия, кистозный фиброз, амилоидоз, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, экзогенная интоксикация алкоголем, лекарственными средствами и др.);

цирроз печени;цирроз-рак;

холангиоцеллюлярная карцинома, гапатобластома, злокачественная гемангиоэндотелиома – диффузная форма;

8