5 курс / Инфекционные болезни / gripp_metod_rekom

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА

Методические рекомендации для студентов 5 и 6 курсов лечебнопрофилактического факультета

Ростов-на-Дону

2014 г.

УДК 616.921.5(075.8) ББК 55.142я7 Д 44

Амбалов Ю.М. Диагностика и принципы лечения гриппа: метод.рекомендации для студентов 5 — 6 курсов лечебнопрофилактического факультета / Амбалов Ю.М., Коваленко А.П., Левина Л.Д., Усаткин А.В. – Ростов н/Д: КМЦ «НЕО-ПРИНТ», 2014. – 5 с.

В методических рекомендациях кратко представлена клиническая диагностика гриппа, а также алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при этом заболевании. Изложены принципы лечения больных гриппом в амбулаторно-поликлинических условиях.

Рекомендации предназначены для студентов 5 - 6 курсов лечебнопрофилактического факультета.

Авторы:

Амбалов Ю. М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России; Коваленко А.П. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России; Левина Л. Д. – доктор медицинских наук, профессор, кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России;

Усаткин А.В. – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России;

Рецензенты:

Пшеничная Н.Ю. - заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и детских инфекционных болезней ФПК и ППС доктор медицинских наук, профессор; Твердохлебова Т.И. - директор ФБУН Ростовского НИИ микробиологии и

паразитологии Роспотребнадзора, доктор медицинских наук.

Рекомендовано к печати Редакционно-издательским Советом ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Центральная предметная комиссия рекомендует методические рекомендации для студентов к рассмотрению на центральной методической

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от «08» апреля 2014.

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2014

©Амбалов Ю.М.,Коваленко А.П.,Левина Л. Д.,Усаткин А.В. 2014

Грипп, являясь одним из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний человека, вызывается вирусами, которым присуща выраженная изменчивость. Именно эта особенность возбудителей определяет не только склонность этой инфекции к эпидемическому распространению, но и возможность для каждого из нас многократно в течение жизни заболевать гриппом.

В последние годы болезнь вызывается хорошо известными, но постоянно меняющимися вирусами гриппа типов А (H1N1, H3N2) и В.

При наступлении холодного времени года отмечается, как правило, подъем заболеваемости всех ОРВИ, включая и грипп. Последний, при этом, характеризуется нередко тяжелым течением, в ряде случаев даже с летальным исходом. Особенно неблагоприятно протекает грипп у беременных женщин, лиц, страдающих избыточной массой тела, у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией.

Как правило, лечебно-диагностическую помощь заболевшим гриппом оказывают врачи первичного, амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Речь идет, естественно, только о тех, у кого квалифицирована легкая или среднетяжелая формы заболевания. Пациенты с тяжелым течением гриппа, а также – имеющие неблагоприятные фоновые состояния должны незамедлительно направляться на стационарное лечение.

Клиника гриппа за последние десятилетия не претерпела скольконибудь значительных изменений (табл 1.). Заболевание, как правило, начинается с потрясающего озноба и повышения температуры тела до высоких цифр. Однако могут регистрироваться лишь умеренный субфебрилитет и даже отсутствие лихорадки. Интоксикационные явления носят при гриппе закономерный характер, характеризуясь выраженной общей слабостью, мышечно-суставными болями, головной болью, отсутствием аппетита, тошнотой и, даже, рвотой. Катаральный синдром, развивающийся у всех больных гриппом, проявляется симптомами ринита (насморк, заложенность носа), фарингита (першение или боль в горле, гиперемия слизистой ротоглотки), ларингита (осиплость голоса, афония), трахеобронхита (боль за грудиной, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы). Приблизительно у 15 % больных гриппом катаральные явления могут иметь в первые сутки заболевания минимальный характер, ограничиваясь заложенностью носа и першением в горле. Однако, спустя 2436 часов симптомы воспаления дыхательных путей (в частности, трахеобронхита) становятся достаточно выраженными.

Уже в начальном периоде заболевания у 1-5 % больных гриппом могут появиться значительная одышка, цианоз, крепитирующие хрипы, резкое ослабление везикулярного дыхания и укорочение перкуторного звука, что с большой вероятностью свидетельствует о развитии гриппозной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома (РДСВ). Именно такое осложнение и определяет практически в 100 % случаев летальность от гриппа в первые 2-3 суток заболевания. В последующие дни также возможно появление

1

Менингеальный синдром развивается при гриппе достаточно редко, манифестируя, как правило, развитие у больных менингизма, специфического менингита или субарахноидального кровоизлияния.

Клиническая диагностика гриппа (постановка предварительного диагноза)

Вполне очевидно, что ни один из описанных клинических признаков гриппа не является патогномоничным для этого заболевания. Так, например те или иные катаральные симптомы регистрируются и при ОРВИ (табл. 1.).

2

Повышение температуры тела представляется закономерными для целого ряда заболеваний инфекционной и неинфекционной природы. Пневмония также может быть вызвана самыми различными этиологическими факторами. Эпидемиологические сведения (холодное время года, повышенная заболеваемость ОРВИ в регионе, случаи заболевания гриппом в семье и т.п.) лишь повышают вероятность диагностики этого заболевания, но не подтверждают его.

Исходя из этого, становится очевидным, что только использование врачом метода дифференциальной диагностики может обеспечить ему постановку правильного предварительного диагноза. Конкретные действия, позволяющие диагносту это сделать, представлены в разработанном нами «Алгоритме ...» (табл. 2).

На первом этапе диагностического поиска врачу необходимо провести

предварительное клиническое обследование пациента, позволяющее хотя бы в общих чертах восстановить картину заболевания.

Затем из ряда обнаруженных у больного клинических проявлений надо отобрать очевидный признак (симптом или синдром). Если иметь ввиду грипп, то таким очевидным признаком в начальном периоде заболевания у всех больных является катаральный синдром (насморк, заложенность носа, першение или боль в горле, гиперемия слизистой ротоглотки, чиханье, кашель и др.). Его наличие свидетельствует о возможности у пациента, в первую очередь, таких заболеваний как грипп, другие ОРВИ, менингококковая инфекция (назофарингит), корь, иерсиниозы. Вероятность других нозологических форм, протекающих с катаральными явлениями, представляется минимальной.

На следующем этапе врач обязан провести предварительную дифференциальную диагностику, направленную на подтверждение или исключение указанных заболеваний. Скорее всего, по клиническим признакам это совершить не удастся. Исключение может составить лишь корь, которую можно подтвердить при выявлении у больного пятен Филатова-Коплика. Вполне возможно, что в предварительный диагноз войдут все названные выше заболевания. Однако, с учетом эпидемической ситуации в регионе, вероятность гриппа может оказаться весьма высокой.

В этом случае, необходимо убедиться в отсутствии у больного, во-

первых, клинических признаков гриппозных осложнений (одышки,

цианоза, крепитирующих хрипов, геморрагического синдрома и др.), а во-вторых, факторов повышенного риска неблагоприятного течения заболевания (беременности, ожирения, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и легочной систем). При выявлении хотя бы одного из них пациента необходимо срочно направить инфекционный стационар. В случае отсутствия факторов высокого риска неблагоприятного течения гриппа, допустимо проводить лечение больного в амбулаторнополиклинических условиях («на дому»), опираясь, при этом, на рекомендации, представленные в табл.3.

3

Таблица 3

Принципы лечения больных гриппом в амбулаторно-поликлинических условиях

1.Базисная терапия (молочно-растительная диета; постельный или полупостельный режим)

2.Противовирусная терапия:

● Тамифлю/Озельтамивир (по 75 мг х 2раза 5 дней)

или ● Реленза/Занамивир (по 2 ингаляции (2х5 мг) 2 раза/сут 5 дней) или ● Ингавирин (90 мг х 1раз 5 дней)

3.«Дезинтоксикационная» и дегидратационная терапия, обладающая и дополнительным жаропонижающим действием (мочегонные и потогонные средства)

4.«Отвлекающая» терапия (растирки, горчичники, перцовый пластырь и т.п.)

5.Муколитическая терапия

6.Местное лечение бактериальных осложнений верхних дыхательных путей («гексализ», «гексаспрей», «изофра» и др.)

7.Симптоматическая терапия (по показаниям).

Как уже отмечалось, у 10-15 % больных гриппом в первые часы заболевания катаральные явления могут иметь еще не очень выраженный характер. Тем не менее, даже в этом случае некоторые симптомы поражения верхних дыхательных путей закономерно выявляются. Речь идет, в частности, о заложенности носа, першении в горле и гиперемии слизистой ротоглотки. Однако, если таких клинических признаков врачу недостаточно для квалификации катарального синдрома, он вправе использовать для постановки предварительного диагноза другую «ветвь» представленного «Алгоритма ...» (табл.2), используя для этого часто встречающийся при гриппе очевидный признак «лихорадка». Затем, если речь идет о первых сутках заболевания, врачу необходимо проводить предварительную дифференциальную диагностику указанных в «Алгоритме …»

заболеваний, среди которых фигурирует и, естественно, грипп.

Если, начиная со вторых суток болезни, у пациента уже явно будет регистрироваться катаральный синдром, то перечень дифференцируемых в этом случае нозологических форм фактически будет ограничиваться лишь гриппом и менингококковой инфекцией. Это значительно упростит и ускорит разграничение этих заболеваний, а следовательно, и постановку диагноза.

Дальнейшие диагностические и лечебные действия аналогичны описанным выше.

Если врач принял решение осуществлять лечение больного вне стационара, т.е. на дому, он должен неукоснительно опираться на представленные в «Алгоритме ...» и табл. 3 рекомендации.

5