5 курс / Инфекционные болезни / Brutsellez

БРУЦЕЛЛЕЗ (учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов и врачей) - Ростов-на-Дону, 2001. - 20 с.

Авторы: Левина Л. Д. - д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней РГМУ; Амбалов Ю. М. - д.м.н., профессор, заведующий кафедры инфекционных болезней РГМУ.

В учебно-методическом пособии с современный позиций излагается необходимая для врачаклинициста информация об этиологии, эпидемиологии, патогенезе и клинике бруцеллеза. Однако, основное внимание уделяется вопросам его диагностики и лечения. Для закрепления приобретенных знаний и умений предлагаются тесты с соответствующими эталонами ответов.

© Copyright by VioletMoon & GAV 2001.

Бруцеллез остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, встречающихся в практической работе врачей разных специальностей.

Территориальное распространение этого заболевания в России характеризуется неравномерностью в различных регионах. Более высокая заболеваемость отмечается в южных областях и регионах РФ: Ставропольском крае, Дагестане, Ингушетии, Чеченской республике и других.

Этиология. Эпидемиология

Заболевание у людей вызывается тремя видами бруцелл: 1) melitensis (козье-овечий); 2) abortus (коровий); 3) suis (свинной).

Известны случаи заболевания людей вызванные Вг. canis. Значение в патологии человека таких видов возбудителя как Br. ovis и Br. neotomae пока не доказано.

Ведущую этиологическую роль играют бруцеллы козье-овечьего вида. Обладая наибольшей патогенностью из всех выше названных возбудителей, они могут вызывать даже эпидемические вспышки заболевания. В тех регионах, где в основном распространены Br. abortus и Вг. suis, возникают лишь спорадические случаи бруцеллеза. Основным источником инфекции являются овцы. С ними связано до 90% всех заболеваний человека с выраженной клинической картиной. Инфицирование от больных коров происходит часто, но заболевают лишь немногие, и течение болезни чаще не тяжелое. Наименьшую роль в заболеваемости бруцеллезом играют свиньи. Следует учитывать, однако, что при совместном содержании мелкого и крупного рогатого скота возможно инфицирование коров козье-овечьим возбудителем и массовое заражение людей от коров. У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями, молоком и околоплодной жидкостью (при рождении потомства или абортировании).

Заражение человека может происходить либо контактными, либо алиментарным путем. Но иногда возможен и аэрогенный механизм передачи (проникновение возбудителя через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилок и др.). Заболевают бруцеллезом в основном лица, имеющие профессиональный контакт с больными животными, а так же работники предприятий по переработке продуктов животноводства, а именно: ветеринарные работники, чабаны, пастухи, доярки, рабочие мясокомбинатов, боен, шерстеперерабатывающих фабрик и др. Удельный вес больных бруцеллезом среди сельских жителей намного выше городских (75-80%). Заболевают также

частные держатели животных и члены их семей. Среди владельцев овец бруцеллез наблюдается в несколько раз чаще, чем среди лиц, имеющих в своем хозяйстве иных животных.

Патогенез Возбудитель проникает в организм человека через слизистые оболочки или

повреждения на коже. В местах внедрения бруцелл какие-либо изменения отсутствуют. Далее по лимфатическим путям микроорганизм заносится в регионарные лимфоузлы. В последних происходит размножение и накопление возбудителя. Эта фаза соответствует инкубационному периоду, длительность которого колеблется от 18 до 30 дней и более. После его окончания бруцеллы проникают в кровь и разносятся по всему организму - фаза первичной генерализации. Клинически она соответствует острому периоду болезни, который характеризуется лихорадкой, ознобами, потами, микрополиаденитом, развитием гепато-лиенального синдрома и другими симптомами.

Связанная с бактериемией активация ретикулоэндотелиальной системы приводит к диффузным изменениям со стороны органов, богатых ретикуло-эндотелием с образованием в них специфических гранулем, что является отражением защитной реакции организма. Однако, иммунный ответ при бруцеллезе у большей части больных не обеспечивает освобождение организма от возбудителя. Незавершенный фагоцитоз бруцелл в мононуклеарах способствует формированию очагов инфекций в органах ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг, лимфоузлы и др.). Эта фаза формирования метастатических очагов инфекции и лежит в основе течения бруцеллеза по типу хрониосепсиса.

Только при ранней постановке диагноза и активной антибактериальной терапии в начальной (острой) фазе болезни (при первичной бактериемии) у части больных удается прервать дальнейшее развитие инфекционного процесса, т.е. предупредить развитие метастатических очагов в органах, где возбудитель уже становится недоступным действию антибактериальных препаратов. При неэффективности гуморальных механизмов защиты и недостаточности клеточного иммунитета у большей части больных (70-75%) бруцеллез принимает хроническое течение.

В метастатических очагах бруцеллы сохраняются в дремлющем состоянии определенные интервалы времени (иногда много месяцев), что в клинике соответствует периоду ремиссии. Однако, достаточно любому провоцирующему фактору временно нарушить гомеостаз (переохлаждение, гиперинсоляция, ОРВИ и др.), как в результате этого происходит активация бруцелл, которые из метастатических очагов вновь выходят в кровь, вызывая повторно генерализацию инфекции. В клинике возникает рецидив болезни. Такие повторные выбросы возбудителя из очагов в кровь могут быть многократными, определяя рецидивирование болезни.

Длительное воздействие возбудителя и продуктов его жизнедеятельности на органы и ткани обусловливает выраженную аллергическую перестройку организма. Эта специфическая сенсибилизация красной нитью проходит через всю клиническую картину бруцеллеза, сохраняясь очень длительно и после исчезновения возбудителя из организма. Симптоматика, связанная с этой сенсибилизацией и развившимися аутоиммунными процессами, составляет основу резидуальной формы бруцеллеза.

Клиника

Для бруцеллеза характерны значительный полиморфизм клинических проявлений, частая сменяемость симптомов болезни, а также выраженная склонность к длительному рецидивирующему течению, т.е. к хронизации процесса.

Такая вариабельность, как по клиническим проявлениям болезни, так и по длительности течения, затрудняет классификацию бруцеллеза. Не случайно было предложено несколько десятков классификаций, которые были отвергнуты практической медициной, иногда из-за своей громоздкости, иногда из-за того, что не отражали клинические особенности болезни и др. Наиболее жизненной и удобной для практического применения является классификация Г. П. Руднева.

По этой классификации (несколько упрощенной) по длительности болезни выделяют следующие формы бруцеллеза:

1)острую (до 3 месяцев);

2)подострую (3-6 месяцев);

3)хроническую (больше 6 месяцев);

4)резидуальную (остаточные явления перенесенного бруцеллеза).

Острая и подострая формы бруцеллеза

Инкубационный период у большинства больных составляет 2-3 недели. У 30-40% он колеблется от 3 до 7 недель и только у некоторых укорачивается до 5-7 дней (при заражении массивной дозой бруцелл козье-овечьего типа).

В большинстве случаев заболевание начинается с постепенным нарастанием симптомов. В первые дни больные отмечают общую слабость, снижение аппетита, умеренную головную боль. Начинает нарастать гипертермия, что является практически постоянным признаком острого бруцеллеза.

Необходимо иметь ввиду, что при заражении слабопатогенными для человека бруцеллами коровьего типа клинические проявления бруцеллеза могут ограничиваться лишь такими симптомами как недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность при кратковременной субфебрильной температуре или даже без лихорадки. В дальнейшем, даже при отсутствии клинических проявлений появляются положительные иммунологические реакции. Это позволяет расценивать такие случаи как латентную форму бруцеллеза, которая может закончится и спонтанным выздоровлением. Однако, при заражении бруцеллами козье-овечьего типа, как правило, развивается клинически выраженная форма острого бруцеллеза (табл.1). Лихорадка чаще носит ремиттирующий характер, с подъемом во второй половине дня до 39-39,5 градусов и выше, снижением к утренним часам до субфебрильных цифр. Частыми симптомами острого периода являются озноб и потоотделение. Озноб в течение дня может быть либо однократным, либо многократным, а по степени выраженности - от легкого познабливания до потрясающего. Потливость сопровождает весь лихорадочный период острого бруцеллеза, иногда она слабо выражена, иногда больные «купаются в собственном поту».

Характерная триада острого бруцеллеза: озноб, лихорадка, потливость в начальном периоде болезни чаще всего не соответствует выраженности симптомов общей интоксикации. В связи с этим особенностью острого бруцеллеза является легкая переносимость лихорадки. Даже при высокой температуре состояние больных может оставаться относительно удовлетворительным. Они редко остаются в постели, сохраняют активность, что позволяет говорить о маловыраженной интоксикации. Это несоответствие

высокой лихорадки и минимальной интоксикации является особенностью острого бруцеллеза, отличающей его от других инфекций, протекающих с лихорадкой (табл. 1).

ТАБЛИЦА № 1.

Синдромальная модель острого бруцеллеза

Примечание: (+) встречаемость симптома соответствует 20% .

Ранним клиническим признаком острого бруцеллеза является незначительное увеличение лимфатических узлов (размер горошины). Они имеют эластическую консистенцию, безболезненны, подвижны.

К концу первой недели болезни у большей части больных регистрируется умеренное увеличение печени, а в 30-40% случаев - селезенки. Они имеют эластическую консистенцию, безболезненны.

Отмечается появление сыпи в редких случаях у больных бруцеллезом в виде единичных розеол, преимущественно на гриди или передней стенке живота. Срок ее появления может быть различным.

Со стороны сердечно-сосудистой системы иногда на высоте лихорадки выявляется брадикардия и умеренное снижение артериального давления. Органы дыхания поражаются редко. Однако, при аспирационном пути заражения (например, на предприятиях по переработке шерсти бруцеллезных животных), возможно развитие бронхита, фарингита.

Очаговые поражения опорно-двигательного аппарата для острого периода бруцеллеза не характерны. Хотя отдельные больные иногда жалуются на боли в мышцах, костях, суставах, но в основе этих симптомов нет органических поражений. Они возникают в более поздних периодах болезни. При остром бруцеллезе в отдельных случаях отмечается развитие у мужчин орхита, эпидидемита или их сочетания (обычно с односторонним поражением). Продолжительность

процесса может значительно колебаться (от нескольких дней до нескольких недель). Эти осложнения значительно чаще развиваются при подостром и, особенно, хроническом течении бруцеллеза (урогенитальная форма).

Иногда в остром периоде болезни (первые три месяца) возможны рецидивы. Под влиянием лечения, в частности, антибиотикотерапии, довольно быстро могут наступить нормализация температуры, исчезнуть ознобы, сократиться увеличенные размеры печени и селезенки. На фоне этого кажущегося выздоровления в ряде случаев через 1-1,5 месяца может вновь повыситься температура, возобновиться симптомы первой лихорадочной волны, возникнуть рецидив.

Хронический бруцеллез

У большей части больных, перенесших острый бруцеллез, заболевание переходит в хроническую форму. Срок 6 месяцев с начала болезни является условной границей перехода болезни в хроническую форму. Последняя отличается значительным полиморфизмом клинических проявлений; с учетом преобладающего поражения той или

иной системы организма была предложена классификация хронического бруцеллеза (Г.П. Руднев).

Клиническая классификация хронического бруцеллеза:

1.Костно-суставная (локомоторная) форма

2.Нервная форма (нейробруцеллез)

3.Висцеральная форма

4.Мочеполовая (урогенитальная) форма

5.Комбинированная форма.

При любой из этих форм, в отличие от острого и подострого бруцеллеза, температура тела у большинства больных бывает нормальной, редко субфебрильной. Явления интоксикации практически отсутствуют. Самочувствие больных чаще удовлетворительное. Однако, при развитии выраженных очаговых поражений оно ухудшается. Частым симптомом является повышенная потливость. В 50-60% случаев выявляется гепатолиенальный синдром (табл. 2).

ТАБЛИЦА №2

Синдромальная модель хронического бруцеллеза

Наиболее часто при хронической форме бруцеллеза выявляются симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. Последние встречаются в самых разных комбинациях и сочетаниях. Поражаются несколько суставов, в основном крупных. Полиартрит протекает как рецидивирующий процесс, продолжающийся многие недели и месяцы. Нередко суставы поражены по типу пери-и параартрита.

Могут развиваться бурситы, тендовагиниты, миозиты. В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, чаще поясничнокрестцовое сочленение. Все эти изменения вызывают сильные боли, что является основной жалобой больных локомоторной формой бруцеллеза. Резкую болезненность при своем появлении вызывают фиброзиты и целлюлиты (мелкие соединительно-тканные узелки, состоящие из лимфоидных элементов и фибробластов). Они образуются в подкожной клетчатке, межмышечных волокнах. Нередко больные бруцеллезом сами обнаруживают их при ощупывании. Преобладание в картине болезни вышеуказанных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата и является основанием для квалификации локомоторной формы хронического бруцеллеза.

Среди клинических форм проявлений хронического бруцеллеза второе место по частоте встречаемости занимают симптомы поражения нервной системы. Преобладают поражения периферических нервов в форме невритов, радикулитов, радикулоневритов, плекситов. Невриты слухового и зрительного нервов могут приводить к значительному снижению слуха и зрения.

Отмечаются поражения центральной нервной системы с развитием серозного менингита, минингоэнцефалита, миелита, диэнцефального синдрома, сочетающиеся не редко с поражениями периферических нервов. Такие сочетания иногда бывают очень стойкими и приводят больных к инвалидности.

При вовлечении в инфекционный процесс вегетативной нервной системы наблюдаются акроцианоз, нарушение сосудистого тонуса , гипергидроз.

У больных хроническим бруцеллезом, особенно с поражением нервной системы, могут возникать нарушения психики с развитием стойкого ипохондрического и астенического синдромов. Следует отметить, что нервная форма бруцеллеза с тяжелыми комбинированными поражениями периферической и центральной нервной системы наблюдается, как правило, при инфицировании человека бруцеллами овечьего типа и почти не встречается при заражении коровьим бруцеллезом.

Поражение при бруцеллезе сердечнососудистой системы встречается редко и характеризуется, чаще всего, повышенной проницаемостью стенок капилляров, иногда с развитием в них изменений по типу эндо- и периваскулита.

Хронический бруцеллез (при однократном инфицировании без последующих суперинфекций) обычно продолжается не более 5-6 лет. В течение этого времени периодически возникают рецидивы болезни, число которых и длительность ремиссий очень вариабельны. Провоцируют рецидивы болезни различные интеркуррентные заболевания (ОРВИ, кишечные инфекции и др.), физическое и умственное перенапряжение, грубые нарушения привычного режима, переохлаждение и др. Нарушение установившегося равновесия происходит при повторном инфицировании возбудителем бруцеллеза (реинфекция). Это вызывает бурную активизацию процессов. От пациентов требуется строгое соблюдение мер личной профилактики, предупреждающих возможность такого реинфицирования.

По завершению этого периода инфекционный процесс фактически прекращается, поскольку бруцеллы исчезают из организма. Тем не менее у большинства больных симптомы заболевания продолжают сохранятся и даже усиливаться. Такое состояние квалифицируется как резидуальный бруцеллез, или остаточные проявления перенесенного бруцеллеза.

Постановка предварительного диагноза.

Отсутствие при бруцеллезе патогномоничных симптомов делают невозможным его диагностику на этапе предварительного диагноза маркерным способом. Распознавание болезни возможно лишь при использовании метода дифференциальной диагностики. С учетом особенностей клиники острого бруцеллеза исходным признаком для определения круга дифференцируемых заболеваний вероятнее всего будет являться лихорадка. В числе таких заболеваний должны фигурировать: грипп, вирусные гепатиты, лептоспироз, иерсиниозы, бруцеллез, сепсис, брюшной тиф и паратифы А и В, сыпной тиф, заболевания протекающие с симптомом менингита, менингококковую инфекцию (менингококцемию), геморрагические лихорадки, «малярийные» заболевания (трехдневная, четырехдневная и тропическая малярия), чума, туляремия, очаговые инфекционные заболевания (пневмония, холецистит, пиелонефрит и др.) и другие. Предварительная дифференциальная диагностика проводится, как известно, путем выявления у больного патогномоничных признаков и клинических противоречий по каждой из вышеперечисленных нозологических единиц. Исключение острого бруцеллеза на этапе предварительной дифференциальной диагностики возможна далеко не всегда.

Как видно из синдромальной модели этого заболевания, врач может рассчитывать на выявление лишь противоречий второго типа. Использование же последних в качестве критериев исключения возможно лишь при гарантированном исключении сопутствующих заболеваний и состояний. Поэтому в предварительном диагнозе у больных с лихорадочным синдромом очень часто должен фигурировать бруцеллез. Постановка диагноза на этапе клинических проявлений хронического бруцеллеза может быть осуществлена только с использованием метода дифференциальной диагностики. При этом в качестве очевидных признаков могут фигурировать симптомы поражения суставов, лихорадка, выраженная потливость и другие. Так, например, перечень заболеваний протекающих с артритом, помимо бруцеллеза, должен быть представлен системными заболеваниями соединительной ткани, ревматизмом, туберкулезом, иерсиниозами, острыми и хроническими заболеваниями печени, псориазом, обменными заболеваниями суставов и другими. Исключить бруцеллез из этого списка болезней на основании только клинических данных в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным.

Лабораторное подтверждение бруцеллеза.

Для этих целей может быть использован бактериологический метод (посев крови, пунктата костного мозга и др.). Результат получают через 3-4 недели. Высев бруцелл из крови в остром периоде болезни удается получить чаще на высоте лихорадки. При заражении людей Вг. melitensis последние выделяются из крови в 50-70°/о случаев, а при заражении Br. abortus — 5-15%.

На практике этот метод используется редко из-за низкой высеваемости, длительности исследования, необходимости специальной режимной лаборатории. Однако, выделение культуры бруцелл делает диагноз точным.

В последние годы стали применять для верификации заболевания выявление из крови и других субстратов антигенов бруцелл. Наиболее доступной и информативной для этих целей оказалась реакция ИФА.

Наиболее доступными для лечебных учреждений являются серологические реакции Райта и Хеддльсона. Значительно реже используются реакции связывания комплемента (РСК), пассивной гемагглютинации (РПГА) и реакция Кумбса. Чувствительность указанных реакций неравнозначна в разных периодах болезни. Наиболее высокие показатели титра агглютининов наблюдаются при остром бруцеллезе в стадии бактериемии, когда антигенное раздражение бывает наибольшим. При этой форме и р. Райта и р. Хеддльсона часто бывают резко положительными (титр 1:400 и более). По мере увеличения срока болезни титры агглютининов снижаются и при хроническом бруцеллезе эти реакции уже чаще бывают слабоположительными, особенно р. Райта (титр 1:100, 1:200). К периоду резидуального бруцеллеза они угасают и становятся обе отрицательными. Для обнаружения антител может быть использована и ИФА.

Следует иметь ввиду, что только нарастание титра специфических антител в динамике болезни в 4 и более раз может рассматриваться как патогномоничный признак бруцеллеза.

Для выявления степени сенсибилизации организма бруцеллами используется внутрикожная проба Бюрне. Аллергическая перестройка организма наступает на 16-20 день от начала заболевания, поэтому раннее этого срока использовать пробу Бюрне не целесообразно. Однако в дальнейшем сенсибилизация организма к бруцеллам сохраняется не редко на всю жизнь, оставаясь положительной и после исчезновения клинических

симптомов болезни. Это представляется особенно ценностным в диагностике не только хронического, но и резидуального бруцеллеза.

Техника выполнения пробы Бюрне стандартная. Вводится 0,1 мл бруцеллина строго внутрикожно в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Оценка результата проводится через 24 часа. Появление гиперемии и инфильтрации кожи в диаметре не менее 3 см в месте введения бруцеллена характеризуется как положительная реакция. Повторное введение аллергена в сенсибилизированный организм может сопровождаться не только местной и но иобщей реакцией.

При оценке результатов лабораторных исследований необходимо обязательно выяснить, не получал ли данный пациент прививки живой противобруцеллезной вакциной. В этом случае серологические реакции и проба Бюрне могут оставаться положительными в течение 12 —14 месяцев, а иногда и больше, что может приводить к диагностическим ошибкам.

Определенное значение в диагностике бруцеллеза может иметь картина периферической крови. Обычно при бруцеллезе, какихлибо заметных изменений со стороны красной крови не наблюдается. Общее количество лейкоцитов обычно снижено, что позволяет говорить о лейкопении. В лейкоцитарной формуле типичным считается нейтропения с умеренным палочкоядерным сдвигом, лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ обычно нормальная, в остром периоде иногда незначительно повышена. При ревматизме же особенно при ревматоидном артрите закономерно регистрируются нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Лечение острого бруцеллеза

Основную роль в лечении этой формы болезни отводят антибактериальным средствам. Применяют препараты тетрациклинового ряда - тетрациклин, олететрин, доксициклин (вибромицин). Преимущество последнего заключается в его лучшей всасываемости из желудочно-кишечного тракта. Его назначают в первый день лечения в дозе 100 мг (одна капсула) два раза в день, в последующие дни по одной капсуле в день после еды. Тетрациклин и олететрин назначают по 0,3 г четыре раза в сутки. Можно использовать для лечения также рифампицин (по 0,3 г три раза в день, в капсулах), левомицетин (0,5 г четыре раза в день). Антибиотики можно сочетать с бисептопом (бактримом), который назначают по две таблетки (по 0,5 каждая) два раза в день.

Лечение проводится по прерывисто-цикловой схеме. Назначается первый купирующий курс печения продолжительноотью 10-12 дней. С интервалом в 7-10 дней проводят второй курс в течение 10-12 дней со сменой антибиотика.

Помимо антибактериальных препаратов назначают антигистаминные средства (супрастин, пипопьфен, димедрол, тавегнл и др.), а также поливитаминные препараты.

Лечение хронического бруцеллеза

Больным показано назначение препаратов стимулирующего действия: экстракт алоэ п/к по 1 мп 3-4 недели, экстракт стекловидного тела п/к по 2 мп, 3-4 недели в сочетании с поливитаминными препаратами.

При локомоторной форме бруцеллеза для коррекции воспалительно-дегенеративных изменений в суставах применяют реопирин, анальгин, румалон. Последний (экстракт из хрящей и костного мозга молодых животных) вводят в/м в первый день 0,3 мл, последующие два дня 0,5 мл , затем по 1 мл три раза в неделю в течении 3-4 недель. При

прогрессирующих поражениях назначают хинолиновые препараты (делагил, хлорохин), индометацин, бруфен.

При полиартритах длительно не поддающихся терапии можно использовать глюкокортикостероидные препараты (в течение 2-3 недель). В этом случае рекомендуется и параллельное использование антибиотиков (тетрациклина, левомицетина и др.).

При очаговых поражениях суставов применяют различные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, ультразвук, УВЧ, ионофорез, парафиновые аппликации, озакерит; электрофорез с салицилатом натрия, гидрокортизоном, лидазой и др.).

Используют курортное печение (радоновые или минеральные ванны, лечебные грязи и др.). Для закрепления результатов печения больных хроническим бруцеллезом. Направлять на такое лечение больных можно не ранее, чем через З месяца после исчезновения признаков активности процесса (нормальная температура, отсутствие свежих очаговых процессов). Бальнеологическое лечение оказывает определенное десенсибилизирующее действие. Повторное его применение с интервалами в 1,5-2 года является эффективным в плане рецидивов и обострений.

Лечение резидуального бруцеллеза

Проводится вне стационара. Таким пациентам в условиях поликлиники назначают седативную терапию, антигистаминные препараты, поливитаминные средства. Потребность в таком лечении обычно возникает в периодах межсезонья, когда усиливается дисфункция вегетативной нервной системы.

Тесты для самоконтроля

1.Что из перечисленного не противоречит острому бруцеллезу? а) выраженная интоксикация; б) геморрагическая сыпь; в) катаральный синдром; г) повышенная потливость.

2.Какой из перечисленных симптомов противоречит хроническому бруцеллезу? а) высокая (более 40 градусов) лихорадка; б) артралгия; в) миалгия;

г) повышенная потливость.

3.Какой неврологический синдром противоречит хроническому бруцеллезу?

а) неврит (полиневрит); б) полирадикулоневрит; в) гнойный менингит; г) серозный менингит; д) миелит.

4. При хроническом бруцеллезе выделяют следующие формы, кроме: а) костно-суставная; б) нервная;

в) кожно-бубонная; г) урогенитальная; д) висцеральная.

5. В лабораторной диагностике бруцеллеза используют следующие методы, за исключением:

а) бактериоскопического; б) бактериологического; в) серологического; г) аллергологического.

6. Острому бруцеллезу соответствует картина крови: а) лейкопения, относительный лимфоцитоз:

б) лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; в) лейкопения с нейтрофипьным сдвигом.

7 . Какой из вариантов ответов серологических реакций в наибольшей степени соответствует острому бруцеллезу?

а) реакции Райта и Хеддльсона (-), проба Бюрне (+); б) реакции Райта и Хеддльсона (слабо +)‚ проба Бюрне (+); в) реакции Райта и Хеддльсона (+) проба Бюрне (+).

8.Какой из вариантов соответствует хроническому бруцеллезу? а) реакции Райта и Хеддльсона (-), проба Бюрне (+); б) реакции Райта и Хеддпьсона (+)‚ проба Бюрне (+);

в) реакции Райта и Хеддльсона (резко +)‚ проба Бюрне (+).

9.В лечении острого бруцеллеза используется все, кроме:

а) антибактериальной терапии; б) витаминотерапии; в) противогистаминной терапии;

г) дегидратационной терапии.

10.Для лечения хронического бруцеллеза используется все, кроме: а) физиотерапии; б) специфического иммуноглобулина;

в) противовоспалительных препаратов; г) десенсибилизирующих препаратов.

11.При резидуальном бруцеллезе возбудитель находится:

а) в крови; б) во внутренних органах;

в) в костном мозге; г) отсутствует в организме.

12. Исходами острого бруцеллеза могут быть: