5 курс / Инфекционные болезни / bolezn_Layma_metod_rekom

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

Методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов

Ростов–на–Дону

2014

Болезнь Лайма вызывается Вorrelia burgdorferi, которая относится к семейству спирохет и является грамотрицательной спиралевидной бактерией. Боррелии очень требовательны к условиям культивирования. Они растут при температуре 30—34°С на специальных, обогащенных питательных средах, содержащих аминокислоты, витамины, бычий сывороточный альбумин, сыворотку кролика и другие компоненты.

Антигенная структура боррелий нестабильна. Основные поверхностные белки могут значительно варьировать, обусловливая длительную персистенцию возбудителей болезни Лайма в организме человека.

С эпидемиологической точки зрения болезнь Лайма представляет собой природно-очаговый зооноз с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи. Случаи заболевания широко распространены в лесной и лесостепной зонах России.

Основное эпидемиологическое значение имеют иксодовые клещи, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом животных и птиц, на которых они паразитируют. Заражение человека происходит при нападении на него инфицированных особей. При этом, прикрепление и присасывание клеща в большинстве случаев остаются незамеченными. Ощущение человеком саднения и зуда может возникнуть лишь спустя 6-12 часов и позже. Таким образом, спирохеты попадают в кожу со слюной клеща, хотя не исключается возможность инфицирования кожных покровов фекалиями переносчика. Возможно заражение при укусе летающими насекомыми, в частности, слепнями. Значение домашних животных как резервуара инфекции невелико, поскольку в их периферической крови возбудители болезни Лайма практически отсутствуют. Тем не менее, передача возбудителей от животных к человеку может осуществляться алиментарным путем, реализующимся при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) и других молочных продуктов, не прошедших термическую обработку.

Инкубационный период при болезни Лайма варьирует от 1 дня до нескольких месяцев, составляя в среднем 12 дней.

В клинической картине заболевания выделяют три стадии.

Стадия 1 начинается довольно часто с повышения температуры тела (табл.1) и появления признаков интоксикации (головной боли, выраженной общей слабости, быстрой утомляемости, сниженного аппетита, болей в мышцах и суставах). У части больных могут отмечаться тошнота и рвота, в отдельных случаях – умеренные катаральные явления (гиперемия слизистой ротоглотки, насморк, першение в горле, сухой кашель).

1

На месте присасывания клещей у 70 – 80% пациентов появляется быстро увеличивающееся в размерах (до 10 – 20 см и более в диаметре) округлой формы покраснение кожи, так называемая мигрирующая кольцевидная эритема. В ряде случаев эритема является начальным проявлением болезни, предшествуя лихорадочно – интоксикационному синдрому. Первоначально на месте укуса в течение 1 – 7 дней возникает макула или папула, затем в последующие несколько дней или недель участок покраснения расширяется, мигрируя в разные стороны. Края его ярко красного цвета, слегка приподняты над непораженной кожей в виде кольца. В центральной части - несколько бледнее. Внутри такого довольно большого участка кожи могут формироваться отдельные кольцевидные элементы меньшего диаметра. У некоторых больных весь пораженный участок кожи имеет равномерно красный цвет, у других – на фоне эритемы появляются везикулы и локальные участки некроза кожи. Большая часть пациентов предъявляет жалобы на неприятные ощущения в области эритемы, меньшая – испытывает либо сильное жжение и зуд, либо даже боль.

Мигрирующая кольцевидная эритема локализуется, чаще всего, на ногах, реже – на нижней части туловища (область живота и поясницы), в подмышечной и паховой областях, на шее. У отдельных пациентов, наряду с первичным поражением кожи, вблизи от места присасывания клеща в течение нескольких дней появляются множественные кольцевидные высыпания, напоминающие кольцевидную эритему. Однако они обычно меньших размеров, чем последняя. След от присасывания клеща может оставаться заметным на протяжении нескольких недель в виде ярко-красного пятна или черной корочки. У ряда больных эритема вообще не развивается.

Помимо этого, приблизительно у 40% пациентов могут выявляться и другие изменения кожных покровов: уртикарная сыпь на лице, крапивница, небольшие, быстро преходящие точечные и кольцевидные высыпания красного цвета.

2

Участи лиц, страдающих болезнью Лайма, могут выявляться увеличенные лимфатические узлы.

У5 – 10% больных уже в этом периоде болезни появляются симптомы раздражения мягких мозговых оболочек, проявляющиеся менингеальным синдромом (сильная головная боль, повторная рвота, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского). В этом случае, чаще всего речь идет о развитии серозного менингита, реже – менингизма.

В этой стадии болезни Лайма у отдельных пациентов наблюдаются признаки острого гепатита, что проявляется увеличением размеров печени, тошнотой, чувством тяжести в области правого подреберья и эпигастрия. При этом желтуха чаще всего не развивается.

1 – я стадия заболевания длится от 3 – х до 30 дней. После чего наступает либо выздоровление, (что чаще всего бывает при проведении пациенту адекватной антибиотикотерапии), либо болезнь переходит в следующую, вторую стадию. Причем, это может происходить даже тогда, когда клинические проявления заболевания уже перестали определяться. В целом, 2 – я стадия проявляется спустя 1 – 3 месяца от начала заболевания приблизительно у 10 – 20% больных. При этом, в подавляющем большинстве случаев регистрируется, так называемая, неврологическая и кардиальная симптоматика (табл.2).

Неврологические нарушения характеризуются развитием серозных менингитов и менингоэнцефалитов, парезом черепномозговых нервов и периферической радикулопатией.

Больных беспокоят довольно сильная головная боль, тошнота, выраженная общая слабость, повышенная утомляемость, светобоязнь, нередко выявляется ригидность затылочных мышц. В ряде случаев, регистрируются и признаки умеренной энцефалопатии в виде расстройства памяти, нарушения сна, снижения внимания и выраженной эмоциональной лабильности.

3

Из черепномозговых нервов чаще поражается n.facialis, что проявляется симптомами двустороннего пареза. Возможны невриты и других нервов, в частности, глазодвигательного, зрительного, слухового и тройничного.

У половины больных с неврологической симптоматикой возникают корешковые расстройства по чувствительному или двигательному типу – радикулоневриты, поли- и мононевриты, плечевые плекситы, которые могут сопровождаться выраженным болевым синдромом.

Своеобразным неврологическим проявлением болезни Лайма является, так называемый, лимфоцитарный менингорадикулит Баннварта. Основным признаком последнего является триада, включающая корешковые боли, периферический парез преимущественно лицевого и отводящего нервов, а также менингит с лимфоцитарным плеоцитозом.

Могут регистрироваться симптомы и более тяжелых поражений нервной системы: энцефалиты, миелиты, хорея и церебральная атаксия.

Спектр кардиологических проявлений болезни Лайма довольно широк: от неприятных ощущений и болей в области сердца до признаков сердечной недостаточности. Наиболее часто наблюдаются нарушения проводимости – атриовентрикулярные блокады. Описаны также нарушения ритма, среди которых превалируют тахиаритмии. Так называемый Лайм - кардит может протекать либо относительно благоприятно, либо приводить к формированию дилятационной кардиомиопатии.

В этой стадии заболевания могут отмечаться и кожные проявления. Речь идет о вторичных кольцевидных эритемах, эритематозной сыпи на ладонях, уртикарной сыпи, а также – доброкачественной лимфоплазии (лимфоцитоме или лимфаденозе кожи). Последняя проявляется пастозными узелками или бляшками размером от 3 – 5 см синюшно – красного или коричневого цвета, болезненными при пальпации. Наиболее частая локализация доброкачественной лимфоцитомы – лицо, мочка уха, околососковая область, мошонка. Очаги сохраняются от нескольких месяцев до нескольких лет и разрешаются без атрофии кожи.

Стадия 3 (табл.3) формируется у 10% пациентов через 1 – 2 года от начала заболевания.

4

Чаще всего, на этом этапе болезни выявляются симптомы поражения суставов, кожи (атрофический акродерматит), а такженервной системы.

Выделяют три варианта поражения суставов: артралгии, доброкачественный рецидивирующий и хронический прогрессирующий артриты.

Артралгии встречаются не менее чем у 20 – 50% пациентов, носят мигрирующий характер и сочетаются, нередко, с выраженными мышечными болями, особенно в области шеи.

При развитии артритов спектр клинических проявлений может быть самым разнообразным.

Неврологические проявления 3 – й стадии болезни Лайма характеризуются признаками хронического энцефаломиелита, спастического парапареза, хронической аксональной полирадикулопатии, нарушения памяти и деменции.

К поражениям кожи позднего периода относят атрофический акродерматит и очаговую склеродермию. В первом случае, у пациентов появляются цианотично – красные пятна на рзгибательной поверхности конечностей (колени, локти, тыл кистей, подошвы). Часто развиваются воспалительные инфильтраты, но могут наблюдаться узелки фиброзной консистенции и отечность кожи. Воспалительно – инфильтративная фаза развивается в течение многих лет. Кожа к этому времени атрофируется, напоминая смятую папиросную бумагу.

Постановка предварительного (клинического) диагноза

Отсутствие при болезни Лайма патогномоничных признаков (табл.1,2,3) не дает возможности использовать врачу маркерный метод диагностики этого заболевания. Приходится рассчитывать лишь на проведение дифференциальной диагностики, ориентируясь на перечни нозологических единиц (табл. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10), протекающих с лихорадкой, эритемой, диспепсией, менингеальным синдромом, энцефалитом, артритом, поражением черепномозговых нервов и др.

Во всех представленных перечнях фигурирует и болезнь Лайма. Поскольку при этом заболевании обязательные клинические признаки отсутствуют (табл.1,2,3), рассчитывать на его исключение из списка соответствующих нозологических единиц по противоречиям 1 – го типа врачу не приходится.

В случае выявления у пациента противоречий 2 – го типа, врач может, вероятнее всего, лишь усомниться в наличии этого заболевания, но не исключить его. Вероятность болезни Лайма может быть весьма высокой

5

лишь при сочетании установленного факта присасывания клеща, развития после этого в сроки от 5 дней до 4 – х недель после этого мигрирующей эритемы, (размерами не менее 5 см в диаметре).

Лабораторная верификация заболевания

Постановка точного диагноза болезни Лайма возможна:

1)при выявлении возбудителей болезни в биоптатах тканей (в частности, коже), крови, ликворе и синовиальной жидкости бактериологическим методом;

2)при обнаружении ДНК B. burgdorferi в тех же средах методом ПЦР;

3)при выявлении у пациента нарастания в крови специфических антител

в 4 и более раз или специфических антител класса JgM серологическими методами.

При 100% специфичности, показатели чувствительности указанных методов не выходят за пределы 50 – 70%, значительно варьируя в зависимости от стадии болезни и исследуемого субстрата.

Сучетом этого, отрицательные результаты бактериологического анализа

иПЦР – диагностики не позволяют исключить болезнь Лайма.

Отсутствие нарастания в крови титра специфических антител в 4 и более раз не подтверждает, но и не исключает данное заболевание.

Обнаружение в крови больного антител к B. burgdorferi класса Jg G свидетельствует либо о перенесенной ранее болезни Лайма (паст – инфекция), либо - о затяжном ее течении (2- я или 3 – я стадия).

Лечение

Лечение болезни Лайма включает лечебные мероприятия, среди которых ведущая роль отводится этиотропной терапии.

В большинстве случаев в 1 – й и 2 – й стадии болезни при отсутствии симптомов поражения каких – либо органов достаточно использования пероральных антибиотиков. При этом, предпочтение отдается препаратам тетрациклинового ряда или полусинтетическим пенициллинам.

При выявлении у пациентов с эритемой признаков органных поражений, а также -при отсутствии кожных проявлений парэнтерально применяют цефалоспорины II и III поколений.

Препаратами выбора при лечении больных во 2 – й и 3 – й стадиях болезни Лайма являются цефалоспорины III поколения, в частности, цефтриаксон.

Перечень патогенетических средств, необходимых для лечения болезни Лайма, достаточно скуден. При наличии выраженного лихорадочно –

6

интоксикационного синдрома и при назначении антибиотиков целесообразно проведение неспецифической дезинтоксикационной терапии.

Для предотвращения и устранения отека мозга, что возможно у больных со специфическими менингитом и энцефалитом, возможно использование средств дегидратационной терапии.

Применение других лечебных мероприятий, рекомендуемых у больных болезнью Лайма в ряде руководств, не имеет сколько – нибудь строгой доказательной базы и определяется, как правило, личными воззрениями врача.

7

Приложение

Таблица 4

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться лихорадка

Таблица 5

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться очаговое покраснение кожи (эритема)

8