5 курс / Инфекционные болезни / beshenstvo_metod_rekom

Актуальность

Бешенство – одно из древнейших заболеваний животных и человека. В I веке Корнелий Цельс дал болезни название «гидрофобия», сохранившееся до наших дней.

В настоящее время бешенство встречается более чем в 150 странах. Среди инфекционных болезней оно занимает особое место в силу 100% - й летальности. По данным ВОЗ (2011), в мире от этого заболевания ежегодно умирает более 55000 человек. Особенно остро эта проблема стоит в развивающихся странах, где вакцинация от бешенства недоступна большинству населения из-за ее высокой стоимости. Между тем, сейчас в распоряжении медиков имеются безопасные и эффективные вакцины, которые способны предупредить развитие этого заболевания у человека. Иммунизация, проведенная в ближайшие часы после контакта с животным, как правило, предотвращает возникновение заболевания и летальный исход.

Определение

Бешенство – острое вирусное заболевание с прогрессирующим поражением центральной нервной системы, завершающееся летальным исходом.

Этиология

Вирус бешенства (Rabies virus) относится к роду Lissavirus, включающему еще 6 родственных вирусов, выделенных от животных в различных регионах мира. Rabies virus содержит РНК, имеет два антигена: S – общий для всех рабдовирусов и V – поверхностный, ответственный за формирование иммунитета. Вирус инактивируется дезинфицирующими растворами кислот и щелочей и относительно устойчив к фенолу и йоду. Поэтому промывание раны и иммунизация, сделанные в течение нескольких часов после контакта с больным бешенством животным, могут предотвратить развитие заболевания и смерть.

Эпидемиология

Бешенство – зоонозная инфекция, к которой восприимчивы все виды диких и домашних животных, а также - человек. Различают два эпидемиологических типа заболевания: городской, основным источником инфекции которого являются домашние собаки и кошки, и природный, поддерживаемый волками, лисицами, ежами, енотами, шакалами, мангустами, скунсами, песцами, койотами, а также летучими мышами. Домашние животные обычно заражаются от диких. Человек может встретиться с источником инфекции как в городе, так и на природе.

Патогенез и патологическая анатомия

Вирус бешенства проникает в организм человека со слюной животных через поврежденные кожные покровы или слизистые и некоторое время (от нескольких часов до нескольких дней) находится в месте внедрения. Возбудитель обладает нейротропным действием, внедряясь в нервную систему через нервно-мышечные синапсы и сухожильные рецепторы. Далее вирус медленно, со скоростью около 3 мм в час продвигается с аксоплазматическим током по периневральным пространствам чувствительных и двигательных

1

нервов в направлении к головному и спинному мозгу. Достигнув центральной нервной системы, он реплицируется и накапливается в нейронах, распространяясь по нервным клеткам преимущественно лимбической зоны. Часть вновь образованных возбудителей возвращается по вегетативным нервным волокнам в слюнные железы, мозговое вещество надпочечников, почки, легкие, печень, мышцы, кожу и сердце. Не исключается возможность лимфо- и гематогенного распространения вируса. Его репродукция в слюнных железах обеспечивает дальнейшую передачу инфекции со слюной.

При патоморфологических исследованиях мозга умерших от бешенства больных выявляются минимальные воспалительные изменения. Гистологическая картина напоминает таковую при других вирусных инфекциях центральной нервной системы: полнокровие, инфильтрация периваскулярных пространств лимфоцитами и плазматическими клетками, пролиферация микроглии, гидропическая дистрофия и распад нейронов. Репликация вируса в пирамидальных клетках аммонова рога, среднем мозге и мозжечке приводит к образованию в цитоплазме нейронов эозинофильных включений, содержащих вирусный рибонуклеопротеид, получивших название телец Бабеша – Негри. Последние являются специфическим признаком ( маркером) возбудителя бешенства, что позволяет поставить точный диагноз. В 20% случаев тельца Бабеша – Негри выявить не удается, поэтому отрицательный результат не исключает наличие этого заболевания.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода колеблется в широких пределах от 10 дней до 1 года и более, составляя в среднем 1 – 2 месяца. Существенное влияние на инкубацию оказывает локализация укусов инфицированного животного: наиболее короткая она при укусах в голову, шею, кисти и пальцы рук.

В клинической картине бешенства различают несколько фаз (рис.1). Первая – продромальная (или фаза предвестников) длится в среднем 1 – 4

дня. У 50 – 80% больных возникает тупая ноющая боль в области укуса даже в случаях, когда рана уже зарубцевалась. Появляется ощущение зуда, жжения или «холода». Кожа на месте рубца может отекать и краснеть.

Настроение больного подавлено. Его беспокоят «беспричинные» страхи (в том числе страх смерти), бессонница, кошмары, галлюцинации, повышение зрительной и слуховой чувствительности.

Из других клинических признаков возможны субфебрильная температура, тошнота, головная боль, затрудненное глотание, чувство нехватки воздуха. Вдох становится глубоким, шумным. Выдох следует в виде 2 – 3 спазматических сокращений диафрагмы.

Вторая – фаза возбуждения проявляется симптоматикой поражения мозга, характеризующейся периодическими приступами болезненных спазмов мышц гортани и глотки, возникающих от малейшего раздражителя: яркий свет (фотофобия), шум (акустофобия), струя воздуха, направленная на лицо больного (аэрофобия). Наиболее ярким признаком бешенства в этом периоде

2

является – гидрофобия. Она характеризуется нестерпимым отвращением к воде, вызывающей рефлекторный, резко болезненный спазм гортани и глотки с ощущением удушья. При этом приступ вызывает не только вид, но и звуки льющейся воды. Несмотря на мучительную жажду, больной отталкивает воду, резко отворачивается. Отмечается подергивание мимической мускулатуры, на лице – выражение ужаса. После устранения раздражителя приступ прекращается, но при повторной попытке дать воду возникает еще более

выраженный спазм.

Гортанно – глоточные спазмы могут сопровождаться выраженной одышкой, генерализованными клонико – тоническими судорогами.

Иногда в этой фазе на фоне спастических приступов больные становятся агрессивными. Они кричат, мечутся, рвут одежду, ломают мебель, нападают на ухаживающий персонал, обнаруживая нечеловеческую, «бешенную» силу. Приступы буйства сменяются периодами «успокоения», во время которых больной помнит обо всем случившимся с ним.

Температура тела повышается до 40 – 41°, сопровождаясь резко выраженной тахикардией.

К концу периода возбуждения усиливаются слезотечение, потливость и саливация. Затруднение глотания слюны и вспенивание ее воздухом позволяют говорить о «пене изо рта».

В связи с тем, что больной не может глотать воду и принимать пищу, развиваются обезвоживание и истощение. В связи с этим, черты лица больного

3

бешенством заострены, глаза впалые, зрачки расширены. Больной изможден, но спать не в состоянии.

Если пациент не скончался вследствие длительного спазма дыхательной мускулатуры, то спустя 2 – 3 дня болезнь переходит в последнюю, паралитическую стадию, для которой характерны снижение общей возбудимости, развитие вялых периферических параличей и нарастание бульбарной симптоматики (нарушения речи и глотания, расстройства ритма дыхания и сердечной деятельности). Психомоторное возбуждение и судороги ослабевают, больной может пить и есть, дыхание становится более спокойным («зловещее успокоение»). Однако, вскоре, больные впадают в коматозное состояние, и через 12 – 20 часов наступает смерть от паралича дыхательного центра или остановки сердца, причем, как правило, внезапно, без агонии.

Общая длительность болезни составляет обычно 5 – 7 дней.

Бешенство у человека может протекать без выраженных явлений возбуждения, так называемое, «тихое бешенство». Это форма болезни, при которой с первых ее дней преобладают симптомы восходящего паралича Ландри. Она протекает более длительно и заканчивается гибелью больного от паралича бульбарных центров. Чаще всего, такие симптомы бешенства у человека встречаются в Южной Америке при укусах летучих мышей.

Прогноз при бешенстве всегда неблагоприятный. Смерть может быть внезапной в результате остановки сердца или асфиксии при судорожном приступе, либо сравнительно постепенной от бульбарных расстройств в период параличей.

Постановка предварительного (клинического) диагноза

Очевидно, что признаки болезни, отраженные в клинической модели бешенства, не являются патогномоничными. Поэтому постановка предварительного диагноза маркерным способом при этом заболевании не представляется возможной. Даже такой признак бешенства, как гидрофобия может быть проявлением других заболеваний (лиссофобия, истерия). Следовательно, только использование метода дифференциальной диагностики может обеспечить постановку правильного предварительного диагноза.

При этом, на первом этапе диагностического поиска, после проведения предварительного обследования, из ряда обнаруженных у пациента клинических проявлений необходимо выделить какой либо клинический признак, желательно очевидный. Таковых при бешенстве, как видно из клинической модели, может быть несколько и они обычно встречаются в различных сочетаниях. Так клонико-тонические судороги, психомоторное возбуждение, параличи, коматозное состояние при повышенной температуре тела и симптомах общей интоксикации могут рассматриваться как клинические признаки т.н. энцефалитического синдрома. Последний может быть представлен в качестве очевидного признака, возможного в любом периоде заболевания бешенством. При этом перечень дифференцируемых

заболеваний включает в себя следующие нозологические единицы:

Вирусные энцефалитыГнойные менингоэнцефалиты

4

ТрипаносомозыБешенство

Токсические энцефалиты При бешенстве наблюдается своеобразное нарушение глотания. Оно

проявляется приступами спазмов мышц гортани и глотки в ответ на раздражители. Это обусловлено неперестальтическим сокращением и нарушением глотательного расслабления глотки и верхней части пищевода. Такая функциональная дисфагия может рассматриваться в качестве очевидного признака и служить поводом для проведения дифференциальной диагностики. В таком случае перечень дифференцируемых заболеваний

может быть представлен в следующем виде:

1.Бешенство

2.Столбняк

3.Экстрапирамидные расстройства

4.Псевдобульбарные параличи

При проведении предварительной дифференциальной диагностики подтвердить или исключить указанные заболевания по клиническим признакам не представляется возможным. Поэтому предварительный диагноз скорее всего будет включать все перечисленные болезни.

При ранжировании в предварительном диагнозе заболеваний необходимо учитывать эпидемиологический анамнез. Однако даже отсутствие со стороны пациента указаний на укусы животных не позволяет гарантировано исключить бешенство. Это связано с тем, что заражение возможно даже при минимальном контакте (ослюнении), которому больной может не придать значения или просто не вспомнить.

Лабораторная верификация бешенства

Посмертная верификация бешенства осуществляется при исследовании отпечатков, мазков или замороженных срезов мозговой ткани методом световой микроскопии. В этом случае можно обнаружить упоминавшиеся ранее тельца Бабеша – Негри. Эти специфические включения могут быть также выявлены с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или реакции энзиммеченных антител (РЭМА). Более чувствительным является метод флюоресцирующих антител (МФА).

Для прижизненной верификации заболевания в настоящее время применяют биологический метод, предусматривающий выделение вируса из цереброспинальной жидкости, слюны или слез путем интрацеребрального заражения новорожденных лабораторных животных (мышей), или изоляцией на культуре клеток мышиной нейробластомы.

Существует также способ обнаружения антигена вируса в указанных биологических жидкостях и отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза с помощью ПЦР.

Лучшими методами прижизненной специфической диагностики бешенства у больных людей является обнаружение L – полимеразы вируса с помощью прямой иммунофлюоресценции или обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции в реальном времени в волосяных фолликулах кожного

5

биоптата, взятого из задне-верхнего участка шеи пациента выше линии роста волос.

Лечение

Этиотропная терапия бешенства не разработана.

Больных госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии в отдельную палату с защитой от внешних раздражителей (шум, яркий свет, движения холодного воздуха). Осуществляется в основном симптоматическое лечение, облегчающее страдания больного (седативные, снотворные, противосудорожные, релаксанты и др.). Проводится инфузионная терапия, направленная на обеспечение питания и поддержание водно – солевого баланса.

Специфическая профилактика

Всвязи с неэффективностью терапии бешенства профилактические меры,

вотношении лиц, пострадавших от укусов животных, приобретают особо важное значение.

Первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укусов, царапин, ослюнения любыми животными, а также получившим повреждения кожи при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии, должно оказывать любое лечебно – профилактическое учреждение.

На этом этапе производится местная обработка раны, имеющая некоторые особенности.

Прежде необходимо обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором или детергентами (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Можно смазать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.

Запрещается хирургическое иссечение краев раны, любые надрезы, и наложение швов, за исключением большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы. Также допускается прошивание кровоточащих сосудов для остановки наружного кровотечения. При необходимости накладывается давящая асептическая повязка.

Далее пострадавшего направляют в травматологический пункт для проведения специфической постконтактной (постэкспозиционной) вакцинации. Последняя осуществляется, в соответствии с приказом Минздрава РФ №297 от 7.10.1997г., врачом – травматологом региональных центров антирабической помощи.

Каждого пациента информируют о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством. В случае неразумного поведения пациента, оформляется отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников с уведомлением местных органов Госсанэпиднадзора о каждом случае отказа.

6

Несмотря на особое внимание к каждому пострадавшему от укусов животных и наличие эффективных средств, способных предотвратить заболевание у человека, случаи заболевания все же нередки. Как правило, многие пострадавшие либо не знают, либо не придают значения опасности, не обращаясь за медицинской помощью или отказываясь от предлагаемой вакцинации (примерно 75% всех умерших от бешенства). Около 12,5% смертельных случаев возникает по вине медицинских работников, которые неправильно оценивают показания для назначения курса прививок. И ещѐ 12,5% смертей приходится на пациентов, которые самостоятельно обрывают курс антирабической иммунизации или нарушают предписанный режим (Постановление МЗ РФ от 01.02.2012 № 13 ).

Для постконтактной антирабической профилактики в России с 1993 года используется концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ) и антирабический гетерологичный (лошадиный) иммуноглобулин.

Вакцинация от бешенства предупреждает возникновение заболевания в абсолютном большинстве случаев (96-98%). Если она начинается позднее 14-го дня от момента укуса, ее эффективность резко снижается. Тем не менее, иммунизацию проводят даже спустя несколько месяцев после получения укусов или контакта с заболевшим впоследствии животным.

Обычная доза вакцины составляет 1,0 мл и вводится внутримышечно: взрослым и подросткам в дельтовидную мышцу, детям — в наружную поверхность бедра.

Схема полной вакцинации, принятая в России, включает в себя шесть внутримышечных инъекций: в день обращения (0-й день), на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни от момента начала курса.

Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Для постконтактной вакцинации отсутствуют противопоказания, поэтому, невзирая на наличие беременности или острой патологии, пострадавших надо вакцинировать.

Вакцина против бешенства переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются всего в 0,02-0,03% случаев в виде местных кожных реакций и характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом в месте инъекций и увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости.

В случае проведения вакцинации на фоне иммунодефицитных состояний (прием кортикостероидов, иммунодепрессантов и др.) обязательным является определение уровня антител. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.

Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приѐм алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет.

7

Рекомендуемая ВОЗ (2011) постэкспозиционная профилактика зависит от типа контакта с предположительно бешеным животным.

Категория повреждения I – нет повреждений кожи и слизистых, или непрямой контакт: прикосновение к животному, его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи. Лечение не назначается независимо от того было ли животное в момент укуса здоровое или больное бешенством.

Категория повреждения II – сдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений, одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних и нижних конечностей (кроме кисти, пальцев и гениталий).

Немедленно производится местная обработка ран и начинается вакцинация. За животным устанавливается наблюдение в течение 10 дней. За это время человек успевает получить 3 инъекции вакцины(1 мл на 0, 3 и 7 день). Прививки против бешенства прекращают, если после 10 дней животное осталось здоровым либо оно погибло, а при исследовании головного мозга животного не обнаружены соответствующие морфологические признаки бешенства. Прививки продолжаются, если животное в момент укуса убежало, убито или диагноз неизвестен.

Категория повреждения III – любые укусы или повреждения головы, лица, шеи, кисти, пальцев, верхних и нижних конечностей, гениталий (т.н. опасная локализация); множественные укусы и обширные повреждения любой локализации; одиночные глубокие укусы и царапины (с кровотечением), контакты с летучими мышами.

Схема вакцинации при этом отличается от предыдущей тем, что вышеуказанные повреждения являются прямым показанием для сочетанного введения вакцины и антирабического иммуноглобулина. Эта лечебная тактика обусловлена высокой вероятностью короткого инкубационного периода (7 – 10 дней) при таких повреждениях. В то время как протективные антитела при введении одной вакцины появляются только через 2 недели, достигая максимума через 30 – 40 дней.

Введение антирабического иммуноглобулина осуществляется в ближайшие 24 часа после возможного инфицирования, но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день. Обычная доза гетерологичного (лошадиного) иммуноглобулина составляет 40 МЕ/кг, однократно. При этом половиной дозы орошают рану или обкалывают ткани вокруг нее. Вторую половину вводят внутримышечно. Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверять индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку.

Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год. Поэтому, если пострадавший ранее получал полный курс вакцинации против бешенства, с окончания которого прошло не более года, то допускается назначение трех инъекций по 1 мл на 0-й,3-й и 7-й день. Если прошел 1 год и более или, по тем или иным причинам, был проведен неполный курс вакцинации, то назначается полный курс.

8