5 курс / Инфекционные болезни / legionellez_metod_rekom

Определение

Легионеллез – это заболевание, вызываемое различными видами бактерий рода Legionella, с аэрозольным механизмом передачи, клинически проявляющееся лихорадкой, интоксикацией, преимущественным поражением легких, а также - центральной нервной системы, органов желудочнокишечного тракта и экзантемой.

Актуальность

Легионеллез – заболевание установленное в июле 1976 года, когда в Филадельфии (штат Пенсильвания) среди ветеранов войн в Индокитае, собравшихся на 49 ежегодный съезд организации «Американский легион», была зарегистрирована вспышка острой респираторной инфекции с тяжелой пневмонией и высокой летальностью. Этиология заболевания была достоверно подтверждена спустя полгода. Впервые грамотрицательная палочка, отнесѐнная к роду Legionella, была высеяна из лѐгкого погибшего от легионеллѐза человека Дж. Мак-Дейдом и С. Шепардом в 1977 году. Вспышку заболевания, по мнению учѐных, спровоцировали колонии легионелл, размножавшиеся в жидкости вентиляционной системы, установленной в гостинице, где остановились участники съезда.

Анализ предыдущих случаев заболевания пневмониями неясной этиологии после выделения возбудителя рода Legionella доказал, что массовая заболеваемость на съезде «Американского легиона» — не первый случай пневмонии, вызванной бактериями рода Legionella. Было установлено, что Legionella pneumophila являлась возбудителем вспышек в 1957, 1959, 1965 и 1974 годах. Заболевание распространено повсеместно. Регистрируются как спорадические случаи, так и вспышки. Особую проблему представляет внутрибольничный легионеллез.

Этиология

Легионеллез вызывают бактерии рода Legionella, насчитывающие более 40 отдельных видов, отличающиеся по своим генетическим, иммунологическим, эпидемиологическим и клиническим особенностям. Всего для человека патогенны 17 из 41 видов легионелл.

При этом, наиболее частый возбудитель – Legionella pneumophila. В настоящее время известно 14 серогрупп этого микроорганизма, но 90% всей заболеваемости приходится на 1 серогруппу. Имеются также сведения о том, что Legionella pneumophila 6-й серогруппы чаще является причиной больничных вспышек с тяжелым течением болезни.

Заболевание могут также вызывать L. micdadei, L.longbeuchae, L.dumoffii

и L.bozemanii. Легионеллѐзы, вызванные этими бактериями, развиваются, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний. Эти легионеллы, отличающиеся от Legionella pneumophila, склонны к формированию, так называемых, биопленок, которые усиливают устойчивость по отношению к защитным механизмам макроорганизма и действию антимикробных препаратов.

Все легионеллы представляет собой грамотрицательные подвижные микроорганизмы. Являются факультативными внутриклеточными паразитами.

1

Предпочитают для своего размножения относительно высокие температуры. Плохо растут на обычных питательных средах. При искусственном культивировании требуют особых условий и специфических сред. В частности, среда для выращивания Legionella pneumophila обязательно должна содержать цистеин. Это ограничивает использование в широкой медицинской практике бактериологического метода исследования легионеллезов.

Патогенность легионелл связана с образованием двух токсинов (цитотоксина и токсина, летального для лабораторных мышей), а также - ряда других белков, липополисахарида и некоторых ферментов, обеспечивающих проникновение возбудителя и его распространение (протеинкиназы, фосфолипазы C и легиолизина).

Эпидемиология

Легионеллѐз — это типичная сапронозная инфекция. Характерными признаками последней являются: 1) обитание в абиотических объектах окружающей среды; 2) наличие сапрофитической фазы существования возбудителя; 3) отсутствие теплокровных животных — резервуаров возбудителя в природе; 4) симбиоз с простейшими микроорганизмами и низшими растениями. Резервуар возбудителя — это вода и почва.

Следует отметить, что наряду с естественной нишей, где обитают легионеллы и где их содержание невелико, существует и искусственная - созданная человеком ниша, а именно водные системы, где циркулирует вода оптимальной температуры (40 – 600С) и где легионеллы могут интенсивно размножаться.

Основные пути передачи инфекции—воздушно-капельный и воздушнопылевой. Главным фактором передачи легионелл считается мелкодисперсный бактериальный аэрозоль.

Заражение может происходить при реализации ситуаций, отраженных в табл. 1.

2

Эпидемической опасности данная инфекция практически не представляет, и кроме обычной санитарной обработки подозрительного оборудования никаких санитарно-эпидемических мер не требуется Эпидемии этого заболевания отмечались, в основном, в прошлом - в Вашингтоне (1978), Понтиаке (1985), Мемфисе (1988). У нас в стране подобные эпидемии имели место в 1988г. в Грузии (инфицирование системы кондиционирования воздуха), в 1987г. в Армавире (инфицирование системы оборотного водоснабжения завода резиновых изделий), в 1989г. в Литве (на мясокомбинате).

Общий уровень заболеваемости легионеллѐзом во всем мире невелик, однако ежегодно в разных странах отмечаются спорадические и эпидемические вспышки.

Показано, что заболеваемость легионеллѐзом у путешественников несколько выше, чем у людей, не меняющих своего местонахождения. Это связывают со сменой климатических условий и, соответственно, изменением резистентности организма. Многочисленные эпидемические вспышки в гостиницах послужили поводом для создания единой международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллѐза, связанного с поездками.

В качестве факторов риска развития «болезни легионеров» рссматриваются – курение, алкоголизм, сопутствующие заболевания легких и бронхов, пожилой возраст, хирургические вмешательства, ослабленный иммунитет (реципиенты внутренних органов, ВИЧ – инфицированные, больные постоянно принимающие глюкокортикоиды, больные волосатоклеточным лейкозом и др.)

Хотя источником легионеллезной инфекции чаще является зараженная вода, в определенных условиях возможно заражение человека от человека. В этом случае имеет значение массивность инфицирующей дозы. Описаны внутрибольничные вспышки и заболевания патологоанатомов после вскрытия умершего от легионеллезной инфекции. Кроме того, у сотрудников больниц нередко регистрируется высокий титр специфических антител.

Патогенез и патоморфология

Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. При аспирации или с воздухом легионеллы проникают в легкие. Они захватываются альвеолярными макрофагами, в которых размножаются до тех пор, пока не погибнет сам макрофаг. Освободившиеся бактерии опять подвергаются фагоцитозу, после чего весь цикл повторяется заново.

На второй – третьей недели от начала заболевания появляются антитела классов Jg M и Jg G к антигенам легионелл. Они способствуют фагоцитозу бактерий, но не тормозят внутриклеточное размножение легионелл внутри фагоцитов.

Факторы патогенности и вирулентности легионелл пока недостаточно изучены. Установлено, что возбудитель выделяет три вида токсина с гемолитическим, геморрагическим и некротическим действием. Кроме того, одним из факторов патогенности является цитолизин — видоспецифический

3

белок с протеиназной активностью, следствием действия которого является распад клеток в очаге воспаления.

Патоморфологические изменения обнаруживаются преимущественно в легких. В отличие от хламидийных и микоплазменных пневмоний, которые носят интерстициальный характер, легионеллезные пневмонии — инфильтративные, не затрагивающие межуточную ткань. В патологический процесс вовлекаются терминальные и респираторные бронхиолы, альвеолы, а более крупные бронхи остаются интактными. Макроскопически это соответствует спектру изменений – от дольковой пневмонии до поражения нескольких долей. Легочной инфильтрат состоит из макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, альвеолоцитов и фибрина, может некротизироваться. Микроскопически это соответствует фибринозно – гнойной пневмонии с поражением альвеол и бронхиол. В некоторых случаях обнаруживаются абсцессы и очаги некроза. Прогноз всегда серьезный, т.к. такая пневмония не разрешается полностью. В частности, отложение фибрина вызывает нарушение диффузионной способности легких. Следует отметить, что все описанные изменения не являются патогномоничными для легионеллѐза, встречаясь и при пневмониях другой этиологии.

Клиника

На сегодняшний день выделяют, в основном, две клинические формы легионеллѐза: пневмоническую (болезнь легионеров) и катаральную (Понтиакскую лихорадку).

Клиническая модель пневмонической формы легионеллеза

4

Клиническая модель катаральной формы легионеллеза

Пневмоническая форма или болезнь легионеров

Болезнь легионеров — это клиническая форма легионеллѐза, протекающая с развитием пневмонии или плевропневмонии.

Инкубационный период составляет порядка 2 - 10 дней. Заболевание начинается с повышения температуры тела что сопровождается выраженным ознобом. Беспокоит головная боль, общая слабость, боли в мышцах, и суставах. В первый же день болезни может появится сначала сухой кашель, а затем с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. Не исключено и кровохарканье. Больные могут также предъявлять жалобы на колющие интенсивные боли в груди, усиливающиеся, как правило, при кашле и при глубоком дыхании, что свидетельствует о вовлечении в процесс плевры.

Помимо поражения лѐгких, при болезни легионеров нередко наблюдается внелѐгочная симптоматика, которая в ряде случаев даже доминирует над клиникой пневмонии. При этом могут появиться клинические признаки энцефалопатии, свидетельствующие, чаще всего о развитии менингоэнцефалита. Это проявляется нарушением сознания, дезориентацией в месте и времени, дизартрией. Развиваются судороги, мозжечковые нарушения. У больных иногда в начале заболевания отмечаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. При болезни легионеров могут увеличиваться в размерах печень и селезенка. Поражение почек при внелегочном легионеллезе проявляется в форме пиелонефрита, который наряду с другими воспалительными процессами (синуситы, флегмоны и панкреатит) встречается, главным образом, у больных с ослабленным иммунитетом.

При нормальном функционировании иммунной системы своевременно начатой антимикробной терапией летальность остается на уровне 5%, но может доходить до 15 – 30% у больных с несвоевременной и неадекватной терапией или сопутствующими нарушениями клеточного звена иммунитета. Согласно современной статистике, более высокая летальность наблюдается при больничных вспышках, достигая 40 – 50%.

Катаральная форма, или Понтиакская лихорадка

5

Инкубационный период при этой форме легионеллеза обычно составляет 24 – 48 часов. Клиническая картина не имеет специфических черт, напоминая грипп и другие ОРВИ. Протекает с симптомами острого трахеобронхита. Отмечается лихорадка, озноб, миалгии, головная боль, а также - катаральные явления в виде сухого кашля и насморка. Возможны диспепсические явления: боль в животе, рвота и жидкий стул. Продолжительность заболевания обычно 2 – 5 суток. Течение благоприятное. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.

Помимо этих форм легионеллѐзов, часть исследователей выделяют так называемую лихорадку «Форт-Брагг». Основными клиническими симптомами при этом являются лихорадка до 38-38,5°С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь на коже. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение не наблюдается. Длительность болезни 3-7 дней. Течение благоприятное.

Постановка предварительного (клинического) диагноза

Вклинической картине легионеллеза отсутствуют патогномоничные признаки.

Всвязи с этим, использование маркерного метода диагностики для распознавания данного заболевания не представляется возможным. Дифференциальная диагностика осуществляется в соответствии с выделенным у пациента клиническим синдромом и перечнем соответствующих заболеваний. Таким очевидным клиническим признаком, при болезни легионеров, чаще всего является пневмония (плевропневмония). Поэтому при постановке предварительного диагноза необходимо учитывать возможность различных пневмоний – первичных и вторичных, бактериальных, вирусных, микопламенных, хламидиозных, коксиелезных, кандидозных и др. Критериями исключения заболеваний, как известно, являются клинические противоречия

первого типа. Последние, к сожалению, при пневмониях различной этиологии, включая и болезнь легионеров, отсутствуют

Поэтому гарантировано исключить или подтвердить легионеллез на основании только клинических признаков не представляется возможным.

Клиническая картина Понтиакской лихорадки также не имеет патогномоничных симптомов. При данной форме легионеллеза очевидным признаком скорее всего будет являться катаральный синдром (насморк, кашель, чихание, боль в горле, гиперемия слизистой ротоглотки и др.). Наличие последнего наблюдается при целом ряде заболеваний (грипп, другие ОРВИ, менингококковая инфекция, корь, иерсиниозы, энтеровирусная инфекция, дифтерия, легионеллез и др.). При проведении предварительной дифференциальной диагностики не представляется возможным исключение или подтверждение (за исключением кори). Поэтому в предварительный диагноз, скорее всего, войдут все перечисленные заболевания.

Лабораторная верификация диагноза

Специфическим методом является бактериологическое исследование мокроты, материала, полученного при бронхоскопии, легочного экссудата и крови. Однако, чувствительность этого метода составляет менее 10%, что не дает возможности широко использовать его в клинической практике

6

Более чувствительным методом верификации легионеллеза является определение свободного антигена легионелл в моче с помощью ИФА или радиоиммунного анализа. К сожалению, этот метод позволяет выявить штаммы только одной серогруппы Legionella pneumophila, правда на ее долю приходится до 80% всех случаев легионеллеза.

Антиген в моче появляется на 4 сутки заболевания и сохраняется в течение нескольких недель, независимо от проводимой антимикробной терапии.

Для идентификации легионелл в различных биологических жидкостях, в том числе и в моче, можно использовать и ПЦР.

Что касается серологических методов исследования, то их применение в клинической практике весьма ограничено.

Лечение

Препаратами выбора для этиотропной терапии легионеллезной пневмонии являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, джозамицин, телитромицин). При этом, достаточно эффективны и антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин).

Продолжительность этиотропного лечения составляет порядка 10 – 14 дней.

При лихорадке Понтиак антибиотикотерапия не показана. Патогенетические методы лечения легионеллезных пневмоний мало

отличаются от таковых при лечении пневмоний, вызванных пневмококком.

В начальном периоде для коррекции гипоксии показана оксигенотерапия с содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе не менее 40%. Ингаляция увлажненного кислорода проводится через носовые катетеры. При развитии инфекционно-токсического шока вводят реополиглюкин или полиглюкин в дозе 400-800 мл внутривенно капельно. Введение кортикостероидных препаратов при легионеллезе не дает эффекта, вероятно, вследствие иммунодепрессивного действия. В дальнейшем вводят растворы РингераЛокка, 10% глюкозы, 25% альбумина; при ацидозе дополнительно вводят 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При острой дыхательной недостаточности проводят вибромассаж грудной клетки, мероприятия, направленные на разжижение мокроты. При резком учащении дыхания и отсутствии эффекта от лекарственной терапии больного переводят на искусственную вентиляцию легких. При отеке легких больному придают полусидячее положение, проводят ингаляцию кислорода, пропускаемого через 96% этиловый спирт, ингаляции аэрозоля 20% этилового спирта или антифомсилана. Вводят строфантин (0,5 мл 0,05% раствора) или коргликон (1 мл 0,06% раствора).

При острой почечной недостаточности назначают, кроме того, диуретики, например, лазикс по 6-10 мл 1% раствора внутривенно. При необходимости больному проводят экстракорпоральный гемодиализ.

7