Работа участковым терапевтом. Стартер пак новичка в работе / Денситометрия

Направление на рентгеновскую остеоденситометрию

Диагноз:_остеопороз постменопаузный

Область исследования: поясничный отдел, шейка бедра

ФИО пациента

№ страхового полиса

Контактный телефон пациента

Рост пациента см, вес пациента кг

Медицинское учреждение: ГБУЗ “ГП 210 филиал 3 ДЗМ” (213)

ФИО врача, направившего на исследование: Собенина С.В.

Дата: ____________Подпись:______________________________________

Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинского рентгенологического обследования (остеоденситометрия)

Я, _________________________________________________________________________________

соглашаюсь на проведение мне рентгеновского обследования, необходимого для постановки диагноза и назначения лечения. Мне сообщена, разъяснена врачомметодика исследования. В обязательном порядке мне будет сообщена информация о полученной дозе облучения и мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы не допустить отрицательные последствия во время и после рентгеновского обследования. Меня уведомили, что правом на принятие решения о проведении рентгенологического обследования имеет пациент иил его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования. Я принимаю решение осуществить рентгенологическое обследование на предложенных мне условиях.

Подпись пациента: Дата: ______ _______________

Лечащий врач: Собенина С.В. /_______________________/