Работа участковым терапевтом. Стартер пак новичка в работе / направления на КТ с КУ
.pdfНАПРАВЛЕНИЕ НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ с контрастным усилением
Область исследования_____________________________________________________________
________________________________________________________________________Дата___________
ФИО пациента____________________________________________________________________
Дата рождения____________ № страхового полиса_________________________________________
Данные предыдущих исследований и анамнез (УЗИ, КТ, МРТ, Rg ,перенесенные операции, инсульты и т.д.)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Противопоказаний к введению контраста (имеет/не имеет)
______________________________________________________________________________________
Задачи исследования______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинского рентгенологического обследования
Я________________________________________________________________________
соглашаюсь на проведение мне рентгенологического обследования с внутривенным введением контрастного вещества, необходимого для постановки диагноза и назначения лечения. Мне сообщена, разъяснена врачом цель и методика исследования. Были объяснены возможные исходы и альтернативы предложенного рентгенологического обследования. В обязательном порядке мне будет сообщена информация о полученной дозе облучения и мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы исключить отрицательные последствия во время и после рентгенологического обследования. Меня уведомили, что правом на принятие решения о проведении данного обследования имеет пациент или его законный представитель. Пациент может отказаться от обследования. Я принимаю решение осуществить рентгенологическое обследование на предложенных мне условиях.
Подпись пациента ______________ / ______________________/ Дата «____» ______________
Зав.отделением
Лечащий врач