Работа участковым терапевтом. Стартер пак новичка в работе / КТ С КУ электронный бланк

НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ 
с контрастным усилением
Область исследования___________________________________________________________
________________________________________________________________Дата___________
ФИО пациента__________________________________________________________________
Дата рождения____________ № страхового полиса___________________________________
Данные предыдущих исследований и анамнез (УЗИ, КТ, МРТ, Rg ,перенесенные операции, инсульты и т.д.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Противопоказаний к введению контраста (имеет/не имеет)
Задачи исследования_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Информированное добровольное согласие пациента на проведение рентгенологического обследования:
Я________________________________________________________________________
соглашаюсь на проведение мне рентгенологического обследования с внутривенным введением контрастного вещества, необходимого для постановки диагноза и назначения лечения. Мне сообщена, разъяснена врачом цель и методика исследования. Были объяснены возможные исходы и альтернативы предложенного рентгенологического обследования. В обязательном порядке мне будет сообщена информация о полученной дозе облучения и мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы исключить отрицательные последствия во время и после рентгенологического обследования. Меня уведомили, что правом на принятие решения о проведении данного обследования имеет пациент или его законный представитель. Пациент может отказаться от обследования. Я принимаю решение осуществить рентгенологическое обследование на предложенных мне условиях.
Подпись пациента _________ / ______________________/Дата «____» __________________
Зав.отделением
Лечащий врач