Работа участковым терапевтом. Стартер пак новичка в работе / направления на КТ
.pdfНАПРАВЛЕНИЕ НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Область исследования_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________Дата___________
ФИО пациента____________________________________________________________________
Возраст______№мед.карты_____________Отделение___________________________________
Данные предыдущих исследований и анамнез (УЗИ, КТ, МРТ, Rg ,перенесенные операции, инсульты и т.д.)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Противопоказаний к введению контраста не имеет.
Задачи исследования______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинского рентгенологического обследования
Я________________________________________________________________________
соглашаюсь на проведение мне рентгенологических обследований, необходимых для постановки диагноза и назначения лечения. Мне сообщена, разъяснена врачом цель и методика исследования. Были объяснены возможные исходы и альтернативы предложенного рентгенологического обследования. В обязательном порядке мне будет сообщена информация о полученной дозе облучения и мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы исключить отрицательные последствия во время и после рентгенологического обследования. Меня уведомили, что правом на принятие решения о проведении рентгенологического обследования имеет пациент или его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования. Я принимаю решение осуществить рентгенологическое обследование на предложенных мне условиях.
Подпись пациента ______________ / ______________________/ Дата «____» ______________
Лечащий врач