4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Вопросы к зачету / 13-18

13. Самопроизвольный выкидыш. Причины, варианты клинического

течения.Лечебная тактика.

Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.

Причины:

. Генетические причины невынашивания беременности:

При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов — преходящее, не нарушающее репродуктивную функцию женщины в последующем. Например, нарушение формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или сперматозоида. Генетически неполноценный нежизнеспособный эмбрион, как правило, — причина самопроизвольного аборта. Повторных прерываний беременности в таких случаях не бывает.

При хромосомных аберрациях эмбриогенез часто вообще невозможен или резко нарушается на самых ранних стадиях. Хромосомная анеуплоидия (ХА) у эмбриона/плода являются наиболее частой причиной выкидыша в 1-м триместре беременности . Чем раньше во время беременности произошел выкидыш, тем выше вероятность того, что у эмбриона/ плода были ХА

Трисомия по хромосоме 16 (1/3 всех случаев трисомий, повлекших самопроизвольный выкидыш) не встречается у живорожденных детей и, таким образом, является безусловно летальной. Следующие по частоте (в порядке убывания) — трисомии по хромосоме 22 и 21. На втором месте после трисомий стоит моносомия 45Х, за ней следуют триплоидия, тетраплоидия, транслокации и мозаицизм.

Анатомические причины невынашивания беременности:

•Аномалии развития матки (uterine malformation, mullerian duct anomalies) —

полное удвоение матки; двурогая, седловидная, однорогая матка; частичная или полная внутриматочная перегородка — увеличивают частоту невынашивания беременности во II триместре и частоту преждевременных родов.

•ИЦН (isthmico-cervical insufficiency) — несостоятельность внутреннего зева и шейки матки. Частота ИЦН у пациенток с привычным невынашиванием составляет 13–20%. особенно во втором триместре. У пациенток с подозрением на ИЦН или с привычным невынашиванием во II триместре состояние шейки матки необходимо исследовать с 12 нед беременности еженедельно или 1 раз в 2 нед. Смысл – уорочение шейки матки ии открытие маточного зева--– пролабирует плодный пузырь и риск преждевременных родов и инфицирования. Основной метод –

хирургический – шов на шейку, либо пессарий.

. Эндокринные причины невынашивания беременности Эндокринные причины невынашивания беременности составляют 8–20%,

наиболее значимые из них — недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) до

беременности, гиперсекреция лютеинизирующего гормона, дисфункция щитовидной железы, СД, гиперандрогения (яичникового, надпочечникового или смешанного генеза)

Иммунологические причины невынашивания беременности составляют 80% всех необъяснимых случаев повторных потерь беременности.

•аутоиммунные (антифосфолипидный синдром). тромбозы и невынашивание беременности. Лечение проводят антиагрегантами — ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) и прямыми антикоагулянтами — Гепарин

•и аллоиммунные нарушения (аномальная активность естественных киллеров, изменение соотношения Т-хелперов-1 — Th1 и Т-хелперов-2 — Th2 и др.). У 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности возрастает до 20%

•антитела к ХГЧ

. Инфекционные причины невынашивания беременности

Источником инфекции могут служить острые и хронические воспалительные процессы различных органов и систем — зубной кариес, острая респираторная вирусная инфекция, хронический тонзиллит, пиелонефрит и другие экстрагенитальные заболевания. Первичным очагом инфекции могут быть воспалительные процессы половых органов — эндометрит, цервицит, вагинит.

Классификация: В клинической практике используют классификацию невынашивания беременности в зависимости от стадии самопроизвольного прерывания беременности:

•угрожающий самопроизвольный аборт

•начавшийся самопроизвольный аборт

•аборт в ходу

•неполный аборт

•полный аборт

В случае гибели эмбриона (плода) беременность называют неразвивающейся (замершей).

Варианты клин течения:

Характерны следующие клинические проявления на разных этапах выкидыша:

•УВ - боли внизу живота и поясничной области, кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, тело матки соответствует сроку беременности, шейка матки (ШМ) не укорочена. При УЗИ регистрируют СБ эмбриона (с 5-6 недель беременности или при КТР≥7 мм) /плода. Необходимо исключить следующие акушерские осложнения: предлежание или низкое

расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

•Выкидыш в ходу - тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, цервикальный канал расширен на всем протяжении, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище.

•Неполный выкидыш - беременность прервалась, но в полости матки определяются элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению.

•ИВ( инфицированный выкидыш) - прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном влагалищном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, цервикальный канал расширен. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции.

•НБ - гибель эмбриона или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки. Диагноз устанавливается по данным УЗИ.

Тактика:

Пациентке с УВ рекомендовано назначить дидрогестерон** или препараты прогестерона** с целью сохранения беременности.

Пациентке с УВ при наличии показаний согласно инструкции к препарату рекомендовано назначить дротаверин** по требованию при наличии жалоб с целью уменьшения спазмов гладкой мускулатуры .

Пациентке с УВ при наличии обильных кровяных выделений из влагалища рекомендовано назначить транексамовую кислоту** по схеме согласно инструкции к препарату с целью остановки кровотечения При ИВ пациентке в условиях стационара рекомендовано назначить

антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия с целью лечения инфекционно-воспалительного процесса .Пациентке с ИВ рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки или выскабливание полости матки с целью удаления тканей, пораженных воспалительным процессом

При НБ или неполном выкидыше в 1-м триместре (до 12 недель беременности) без признаков анемии, инфицирования, кровотечения, нестабильности гемодинамики с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мизопростол** [24], [34], [75],[76] или

#мифепристон, а затем #мизопростол*. Начальная доза #мизопростола** составляет 800 мкг вагинально. Если нет ответа на первую дозу, может вводиться еще одна повторная доза, но не ранее чем через 3 часа после первой дозы и не позднее 7 дней (оптимально - через 48 часов)

#Мизопростол** может вызывать лихорадку в течение 24 часов после введения, что не должно быть истолковано, как признак инфекции. В течение двух-шести часов после введения #мизопростола**, как правило, возникают сильные схватки и кровотечение

При неполном выкидыше и НБ рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью эвакуации остатков хориальной/плацентарной ткани и остановки кровотечения.

Пациенткам с неполным выкидышем или НБ, которым выполняется хирургическое лечение, рекомендована антибиотикопрофилактика с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений ( метронидазол 1г перорально в день прерывания беременности.

Пациенткам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус (D) положительной или неизвестной резуспринадлежностью крови при отсутствии резус(D)-изоиммунизации рекомендовано назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** в течение 72 часов после первого приема #мизопростола** или после хирургического лечения выкидыша, а также пациенткам с признаками отслойки хориона/плаценты или наличием кровяных выделений из матки

*По поводу аборта в ходу не нашла в клинреках тактики. Но, если аборт в ходу, то беременность мы не сохраним, поэтому тактика такая же, как и при не полном, скорее всего.

14. Плацентарная недостаточность. Классификация. Клин картина, диагностика,акушерская тактика. Профилактика.

Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпов роста плода и/или гипоксии.

Классификация

По срокам и механизму возникновения:

Первичная – возникает до 16 недель беременности вследствиеØ нарушения процессов имплантации и плацентации.

Вторичная – развивается на фоне сформировавшейся плацентыØ после 16 недель беременности под влиянием экзогенных факторов.

По клиническому течению:

Острая – связана с преждевременной отслойкой, инфарктами плаценты.

Хроническая – длительно протекающая, может развиться в различные сроки беременности. Хроническая плацентарная недостаточность может быть компенсированной,субкомпенсированной, декомпенсированной.

Нестрессовый тест – это реакция сердечного ритма плода на собствен-ную двигательную активность.

Под акцелерациями подразумевают преходящее повышение сердечного ритма на 15

ударов/мин и более, продолжительностью не менее 10 сек.

Фенотипы ЗРП – ранний ( до 32нед) поздний – после 32 нед.

Декомпенсированная ПН:

Акушерская тактика:

РодоразрешениеРешение о сроке и способе родоразрешения принимается с учетом эффективности терапии фетоплацентарной недостаточности. При компенсированной форме в прогнозе возможны естественные роды; при субкомпенсированной выбор делается в пользу кесарева сечения; при развитии декомпенсации показано экстренное хирургическое родоразрешение.

Профилактика

В основе профилактических мер – тщательная подготовка женщины к беременности. Необходимо выявление и коррекция имеющихся факторов риска, раннее определение у беременных вероятности развития фетоплацентарной недостаточности, ведение беременности у данной группы пациенток с повышенным контролем.Недопущению развития фетоплацентарной недостаточности может способствовать проведение профилактических медикаментозных курсов в 14-16 недель и 28-34 недель гестации. У беременных с компенсированной формой фетоплацентарной недостаточности требуется постоянный мониторинг состояния и развития плода с помощью лабораторного и ультразвукового скрининга

Факторы риска

Риски фетоплацентарной недостаточности увеличиваются пропорционально возрасту беременной; при анамнезе, отягощенном абортами, вредными привычками, экологическим неблагополучием, социальной и бытовой неустроенностью. Перечисленные состояния в той или иной степени вызывают нарушения сначала маточно-плацентарного, а затем и фетоплацентарного кровотока, что приводит необратимым морфологическим изменениям и нарушению основных функций плаценты (газообменной, трофической, выделительной, защитной и внутрисекреторной и др.). Обычно в патогенезе фетоплацентарной недостаточности задействованы несколько этиофакторов, среди которых выделяется ведущий.

15. Особенности ведения беременности с резус-отр . Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Сбор анамнеза включает: информацию о группе крови по системе АВ0, резус-факторе беременной, группе крови и резус-факторе биологического отца; у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови - анамнез проведения трансфузий компонентов крови, анализ данных о числе беременностей, их течении и исходах, профилактики резус-изоиммунизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]**, анамнестические данные о рождении предыдущих детей с признаками ГБН, методах лечения, сроках родоразрешения, степени тяжести заболевания у новорожденных. К факторам риска ГБП относятся: переливание компонентов крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью; у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови при беременности от резус-положительного партнера - роды, медицинские аборты, выкидыши, внематочные беременности, инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, поворот плода на головку при тазовом предлежании плода), кровотечения во время беременности, ретрохориальная/плацентарная гематома, внутриутробная гибель при данной беременности, абдоминальные травмы.

Для своевременной диагностики рекомендовано направлять резусотрицательную беременную пациентку на определение антиэритроцитарных (антирезусных) антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности

При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной женщине желательно провести неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК, которое имеет чувствительность и специфичность 98-100%. Это исследование можно рекомендовать в сроке 12 недель беременности во время проведения первого пренатального скрининга. При определении резус-отрицательной принадлежности крови у плода определение антирезусных антител в крови матери не проводится. При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность наблюдается как беременность резус-положительным плодом