4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 1 Преэклампсия АГ / Радзинский Преэклампсия

Антигипертензивные ЛС для плановой терапии

•1-я линия. Центральный α2-адреномиметик (производное метилтирозина) — метилдопа (Допегит♠): начальная доза — 250 мг/сут, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза — 2,5 г.

•2-я линия. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, предпочтительно пролонгированного действия: нифедипин (Кордипин♠ ретард, Коринфар♠ ретард, Кордафлекс♠), 30–40 мг/сут.

•3-я линия. β-Адреноблокаторы: метопролол (Беталок♠, Метокард♠, Эгилок♠, Корвитол♠ ), 25–100 мг/сут.

Следует избегать применения атенолола, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, препаратов, блокирующих рецепторы ангиотензина, и диуретиков. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны при беременности в связи с риском почечной недостаточности у плода и его гибели. Применение атенолола способствует формированию ЗРП, поэтому противопоказано при беременности.

Антигипертензивные ЛС для быстрого снижения АД

•Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда — нифедипин (Кордипин♠ , Коринфар♠): начальная доза — 10 мг (не класть под язык и не разжевывать!), повторно — через 15 мин троекратно до снижения ДАД

впределах 90–100 мм рт.ст. (максимальная доза — 60 мг). При отсутствии эффекта следует сменить или добавить антигипертензивный препарат. Максимальная суточная доза — 120 мг.

•β-Адреноблокаторы: метопролол (Метопролол-Акри♠ , Беталок♠, Метокард♠, Эгилок♠), 50–100 мг/сут (избегать назначения при бронхиальной астме).

•Центральный α2-адреномиметик (производное имидазолина) — клонидин (Клофелин♠, Гемитон♠ ): 0,15 мг 3 раза в сутки или внутривенно медленно 100 мкг в разведении на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида

втечение 1 мин до 3 раз в сутки.

Инфузионную терапию проводят в минимальном объеме (суточный объем инфузии — 10–15 мл/кг в сутки), в основном в качестве средыносителя для гипотензивных ЛС, предоперационной подготовки при оперативном родоразрешении или при наличии явных признаков нарушения гомеостаза, имеющих лабораторное подтверждение. Введение жидкости также не следует рутинно использовать для лечения олигурии (при диурезе <15 мл/ч). На протяжении последних 20 лет отек легких — значимая причина смерти при тяжелой ПЭ/эклампсии. Летальность часто ассоциируется с неадекватным введением жидкости.

Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объем инфузии составляет около 1–1,2 л/сут, инфузию осуществляют только сбалансированными кристаллоидами.

Не рекомендовано пациенткам с ПЭ:

•увеличение объема плазмы;

•применение допамина и фуросемида при упорной олигурии;

• применение низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) и Гепарина♠;

• применение гидроксиэтилкрахмала, Альбумина♠, декстранов, Актовегина♠, спазмолитиков.

Имеется недостаточно доказательных данных о пользе лечения активированным протеином С, антитромбином III (Антитромбином♠), Гепарином♠, дипиридамолом, аргинином (L-аргинином♠), продолжительной ЭДА, ацетилцистеином (N-ацетилцистеином♠).

В настоящее время недостаточно доказательств для рекомендаций по использованию витаминов С и Е для профилактики и лечения ПЭ.

Применение мочегонных ЛС не улучшает материнские исходы. Применение тиазидовых диуретиков не рекомендовано при ПЭ.

Во время родов и в послеродовом периоде рекомендовано ограничение назначения жидкости с целью снижения риска перегрузки правых отделов сердца.

NB! Необходимо учитывать, что ПЭ и ее осложненные формы представляют самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Возможно применение:

•препаратов транексамовой кислоты (превентивно) при риске развития коагулопатии — рутинно перед оперативным родоразрешением (по показаниям в дозе 500–1000 мг);

•препарата Карбетоцин♠;

•при коагулопатии (дефицит прокоагулянтных факторов свертывания) препаратов плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови в соответствующих дозировках.

Для контроля за системой гемостаза у пациенток с ПЭ (сопутствующий ДВС-синдром) может быть назначена профилактика тромбоэмболии (под контролем тромбоэластограммы или гемостазиограммы) при постельном режиме.

Профилактику тромбоэмболических осложнений проводят при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст >35 лет, постельный режим и др.):

•показания для назначения низкомолекулярных гепаринов — гиперкоагуляционные изменения гемостазиограммы с активацией внутрисосудистого тромбообразования;

•критерии отмены низкомолекулярных гепаринов — удовлетворительное состояние пациентки со стабильными показателями АД, отсутствием протеинурии и нормальными показателями гемостазиограммы в течение 5–7 дней;

•длительность терапии низкомолекулярными гепаринами подбирают индивидуально.

20.10.АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПАЦИЕНТОК

СПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

ALGORITHM OF LABOR MANAGEMENT IN PREGNANT

WOMEN WITH PREECLAMPSIA

Решение о родоразрешении принимают при стабильном состоянии пациентки в присутствии старшего акушерского персонала.

NB! При сроке беременности менее 34 нед и возможности отсрочить роды следует назначить глюкокортикоиды для профилактики РДС плода и через 24 ч оценить пользу консервативного лечения.

Консервативное лечение при недоношенном сроке может улучшить перинатальный исход, однако оно должно быть сопоставлено с угрозой состоянию матери.

Способ родоразрешения зависит от предлежания плода, его состояния, готовности родовых путей.

При поступлении в родовой блок необходимо выполнить следующие мероприятия.

•Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.

•Оформить карту интенсивного наблюдения.

•Обеспечить внутривенный доступ — катетеризация периферической вены (18G).

•Проводить контроль АД: при умеренной АГ — не реже 1 раза в час, при тяжелой АГ — постоянный мониторинг.

•Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если ее проводили ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем — корректировка по показаниям.

•Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям — медикаментозное). «Золотой стандарт» обезболивания родов — ЭДА.

•Выполнить раннюю амниотомию.

•Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

Антигипертензивную терапию продолжают в течение родов, САД должно быть менее 160 мм рт.ст., ДАД — менее 110 мм рт.ст.

Для профилактики гипотонического кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо внутривенное введение окситоцина.

NB! Введение эргометрина противопоказано из-за гипертензивного эффекта препарата.

20.11. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА POSTPARTUM PERIOD MANAGEMENT

Следует проявлять бдительность в связи с тем, что часть экламптических судорог (с самым плохим исходом) возникает после родов. Родильниц со среднетяжелой и тяжелой ПЭ должен пристально наблюдать опытный персонал в палате интенсивной терапии (минимум 24 ч) или до стабилизации общего состояния и АД. Инфузию окситоцина продолжают в течение раннего послеродового периода из-за высокого риска кровотечения.

Антигипертензивную терапию в зависимости от уровня АД и лечение сульфатом магния продолжают после родов до достижения стабильных цифр АД и водного баланса.

20.12. ПРОФИЛАКТИКА PREVENTION OF PREECLAMPSIA

При первом контакте с женщиной важно оценить риск ПЭ для определения индивидуального плана ведения беременной.

Женщинам с высоким риском ПЭ проводят специальное акушерское консультирование и специальные клиническое и лабораторное исследования.

Учитывая, что в патогенезе ПЭ принимают участие сосудистые нарушения плацентарного ложа, профилактику ПЭ необходимо начинать до возникновения беременности и включать в часть предгравидарной подготовки. Основное — лечение экстрагенитальных заболеваний.

Для беременных группы высокого риска ПЭ профилактически эффективным мероприятием является прием малых доз ацетилсалициловой кислоты Аспирина♠ после 12 нед беременности (100 мг ежедневно).

Согласно рекомендациям ESH/ESH (2013), прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) по 75 мг/сут, начиная с 12 нед беременности и до родов, можно рекомендовать женщинам с высоким риском ПЭ (АГ при предыдущей беременности, хронические болезни почек, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, СД, хроническая АГ) при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений.

Рекомендован прием препаратов кальция в виде пищевых добавок (до 1 г ежедневно), но только при недостаточном потреблении кальция с пищей.

Поиски более эффективных методов профилактики пока не увенчались успехом.

Имеется недостаточно доказательств эффективности профилактики ПЭ ограничением калорий у тучных во время беременности, ограничением соли, физических упражнений, антигипертензивной терапии, витаминов С и Е, Гепарина♠ (даже при наличии тромбофилии и наличии ПЭ при предыдущей беременности), селена, цинка, железа, поливитаминов, доноров оксида азота (нитроглицерин), прогестерона, диуретиков, фолиевой кислоты, рыбьего жира, чеснока (в таблетках), магния, изменения диеты (потребления углеводов и белков), постельного режима.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Преэклампсия (ПЭ) — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 нед), характеризуемое АГ в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной недостаточности.

Ведущие повреждающие факторы во время ПЭ — генерализованный сосудистый спазм на фоне дисфункции эндотелия, сопровождающийся гиповолемией, изменением реологических и коагуляционных свойств крови, что приводит к снижению (иногда критическому) перфузии жизненно важных органов и плаценты.

Единственный кардинальный метод лечения — родоразрешение, поэтому все остальные методы терапии направлены на сдерживание прогрессирования ПЭ и профилактику эклампсии. ПЭ и ее осложненные формы представляют самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве.

При сроке беременности менее 34 нед и возможности отсрочить роды следует назначить глюкокортикодиды для профилактики РДС плода и через 24 ч оценить пользу консервативного лечения. Консервативное лечение при недоношенном сроке может улучшить перинатальный исход, однако оно должно быть сопоставлено с угрозой состоянию матери.

Контрольные вопросы Control questions

1.Что такое преэклампсия (ПЭ)?

2.Каковы критерии умеренной ПЭ?

3.Каковы критерии тяжелой ПЭ?

4.Каковы принципы ведения родов у пациенток с ПЭ?

5.Что такое HELLP-синдром?

6.Что такое ОЖГБ?

7.В чем заключаются современные принципы терапии преэклампсии?

8.Что является базовой терапией ПЭ?

9.Что такое эклампсия?

10.Каков алгоритм оказания экстренной помощи при судорогах?

11.Каковы средства профилактики ПЭ?