Лучевая диагностика _ методичка (стоматология)
.pdfУральский Государственный Медицинский Университет
Кафедра онкологии и лучевой диагностики.
Методы лучевой диагностики в стоматологии.
Стоматология является одной из быстро развивающихся областей здравоохранения.
Основным методом рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является дентальная рентгенография. В зависимости от взаимоотношения между приёмником изображения и объектом исследования методы различают: внутриротовые (приёмник в полость рта) и внеротовые рентгенограммы (приёмник изображения располагается снаружи).
Основными критериями, отличающими один метод лучевой диагностики от другого, являются:
1.методология получения диагностических изображений;
2.закономерности формирования изображения (скиалогия);
3.лучевые симптомы патологических изменений (лучевая семиотика);
4.принципы и особенности интерпретации данных;
5.принципы дифференциальной диагностики.
Внастоящее время для проведения дентальных исследований используются следующие типы рентгеновских аппаратов:
1.дентальные аппараты, работающий с обычной пленкой без усиливающего экрана;
2.дентальные аппараты, работающие с высокочувствительными пленочными приёмниками;
3.радиовизиографы, дентальные рентгеновские диагностические системы, включающие рентгеновский аппарат и высокочувствительный внутриротовой приемник изображения, не требующий фотолабораторной обработки;
4.панорамные аппараты - дентальные томографы.
I. Рентгенография.
1.Внутриротовая рентгенография:
1.1.Периапикальная рентгенография.
1.2.Рентгенография параллельной техникой.
1.3.Интерпроксимальная рентгенография.
2. Внеротовая рентгенография:
•Обзорная:
2.1.Рентгенография черепа в 2-х проекциях.
2.2.Телерентгенография.
•Прицельная:
2.3.Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции.
2.4.Рентгенография костей носа в боковых проекциях.
2.5.Рентгенография ВНЧС.
II. Томографические методы.
1.Линейная томография.
2.Орторадиальная панорамная томография (ОПТГ).
3.Мультисрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ).
4.Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
III. «Нелучевые» методы.
1.Магнитно-резонансная томография (МРТ).
2.Ультразвуковые исследования.
IV. Специальные методы.
1.Сиалография.
2.Фистулография.
1.Интраоральная радиография (внутриротовая рентгенография зубов).
Это наиболее простой и доступный метод интраскопического обследования зубов. В настоящее время интраоральная радиография наиболее распространенный и востребованный метод лучевого исследования зубов в амбулаторной стоматологической практике. Обоснованием для выполнения интраоральной рентгенографии является необходимость визуализации внутрикостных структур в процессе стоматологического обследования и лечения, а также оценка состояния корней и периапикальных тканей зубов на амбулаторном приеме и эндодонтическое лечении зубов.
Рис 1. Радиовизиограф.
Внутриротовая рентгенография производится с помощью дентальных рентгеновских аппаратов. Внутриротовая рентгенография может быть аналоговой (пленочной) и цифровой (радиовизиография). Для пленочной рентгенографии необходим источники рентгеновских лучей – рентгеновская трубка и приемник изображения – рентгеновская пленка. Для радиовизиографии необходимы рентгеновская трубка, датчик, аналоговоцифровой преобразователь (АЦП) и программное обеспечение (программапросмотрощик) для персонального компьютера.
1.1.Периапикальная рентгенография.
Изометрический метод по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского.
Самый известный, распространенный и востребованный метод интраоральной рентгенографии зубов. Метод описан А. Цешинским в 1926 г., до сих пор не утратил актуальности и может считаться классическим и универсальным. Цель исследования — получить четкое изображение корней зубов и периапикальных тканей. На рентгенограмме должны отображаться корень зуба, периапикальная область не менее 1\3 от длины снимка. В случае наличия патологических изменений на рентгенограмме должна быть отображена зона изменений и окружающие неизмененные ткани.
Метод проводится как с использованием позиционера или пленкодержателя, так и с удержанием пальцем приемника изображения. Суть метода связана с правилом изометрии, когда центральный луч направляется на апекс исследуемого зуба перпендикулярно биссектрисе угла,
образованного плоскостью приемника изображения и вертикальной осью зуба. Правило изометрии, или правило биссектрисы, предложено А.
Цешинским в 1906 г. Согласно этому правилу центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой.
Учитывая форму альвеолярных отростков и особенности расположения зубов в них, для получения оптимального изображения необходимо соблюдать определенные правила.
Пленка или сенсор при внутриротовой укладке находятся по отношению к вертикальной оси зуба под определенным углом (исключение – вторые нижние моляры). Величина угла в каждом конкретном случае различна и варьирует в пределах от 5-10 до 90 градусов. Если направить луч
перпендикулярно к оси зуба, то полученное изображение будет иметь неравномерное проекционное искажение по величине и форме, а именно неравномерное вертикальное увеличение объекта. Менее всего оно будет заметно в коронковой части снимка из-за минимального в этом месте расстояния «объект-пленка», в большей мере – в апикальной части, так как здесь расстояние между объектом и приемником изображения максимально.
Рис 2. Правило изометрии.
Увеличение угла наклона трубки приводит к проекционному укорочению длины зуба, при уменьшении — к удлинению. Для облегчения повседневной работы С.Л. Копельманом и Л.Г. Берманом в 1950 г. разработаны шкалы углов наклона рентгеновской трубки для каждой группы зубов.
Рис 3. Углы наклона трубки.
|
Углы наклона трубки |
|
Зубы |
|
|
|
Верхняя челюсть |
Нижняя челюсть |
Резцы |
+55…+65о |
-20о |
Клыки |
+45о |
-15о |
Премоляры |
+35о |
-10о |
Моляры |
+25…+30о |
-5…00 |
Для получения изображения зубов без их проекционного наложения, центральный пучок рентгеновских лучей должен проходить перпендикулярно
касательной, проведенной к дуге, в месте расположения исследуемого зуба –
правило касательной.
Центральный пучок направляют на верхушки корней исследуемых зубов
– на верхней челюсти они проецируются на условную линию, идущую от козелка уха к основанию носа. Рентгенография центральных резцов осуществляется путем направления центрального пучка на кончик носа, боковых резцов – на нижний отдел соответствующего крыла носа, клыков – на том же уровне, но несколько кнаружи, соответственно углу рта. Верхушки корней премоляров проецируются на уровне центра глаза, первого и второго моляров на уровне угла глаза, третьего – на 1 см дистальнее.
Рис 5. Точки проекций верхушек корней зубов на лицо.
Верхушки центральных резцов нижней челюсти проецируются на середину подбородочного бугра, боковых резцов — немного в сторону от центра подбородочного бугра. Для верхушек корней всех остальных зубов ориентиром может служить линия, проходящая на 0,5–1,0 см выше края нижней челюсти.
Цели исследования при периапикальной рентгенографии: для оценки периапикальных тканей, коронки, полости зуба, каналов, периодонтальной щели, замыкательной пластинки лунки зуба, для диагностики карие6са и его осложнений (пульпит, периодонтит), для оценки проходимости каналов при эндодонтическом и хирургическом лечении.
Рис 7. Периапикальная радиовизиограмма нижних моляров, 3.5, 3.6.
Рис 6. Укладка исследуемого и направление центрального луча при интраоральной периапикальной рентгенографии нижних моляров.
1.2. Рентгенография параллельной техникой. Ортогональная съемка «параллельный метод».
Поскольку при периапикальной рентгенографии источник рентгеновских лучей расположен близко к объекту и центральный луч фокусируется на периапикальную область зуба и имеет коническую формы, то происходит вопервых, проекционное увеличение объекта, во-вторых неравномерное искажение изображения, чем дальше от центрального луча, тем больше искажение.
Для нивелирования этих погрешностей в конце 50-х годов прошлого века был разработан метод рентгенографии параллельной техникой. За счет увеличения расстояния излучатель-объект при минимальном расстоянии объект-пленка расхождение лучей сводится к минимуму, и сквозь объект проходил пучок лучей, направление которых было близко к параллельному, отчего данный метод называется «параллельным». Преимущества метода заключается в уменьшении геометрической нерезкости, уменьшении искажения изображения корня и коронковой части, унификации исследования.
При ортогональной съемке исследуют зубы только одной челюсти, но во всех отделах. Такие исследования осуществимы только с использованием позиционирующих устройств. При данном виде рентгенографии используют специальные приспособления – позиционеры, к которым прикрепляется пленка или радиовизиографический датчик. Пленка при этом располагается в полости рта строго параллельно вертикальной оси зуба и перпендикулярно направлению луча.
Ортогональная съемка предназначена главным образом для исследования контактных поверхностей коронковой части зуба и оценки состояния альвеолярного периодонта (пародонта). Серия снимков, на которых представлены все имеющиеся в полости рта зубы в ортогональной проекции, называется окклюзионным статусом (Full-MouthSetofRadiographs). Этот способ до настоящего времени считают оптимальным в пародонтологии, так как он обеспечивает отображение структур в прямой (орторадиальной) проекции в каждой точке альвеолярной альвеолярной части челюсти.
Рентгенография паралелльной техникой предназначена для исследования контактных поверхностей коронковой части зуба и оценки состояния пародонта.
Рис 8. Схема выполнения методики.
Рис 9. Позиционер для радиовизиографа.
Рис 10. Радиовизиограмма нижнего моляра, 4.6 паралелльной техникой на этапе эндодонтического лечения.
1.3.Интерпроксимальная рентгенография.
Интерпроксимальная радиография (метод bitewing, радиография по
Raper).
Впервые способ обнаружения проксимального кариеса с помощью рентгеновских лучей был предложен Raper в 1920 году. Техника была названа автором bite-wing («прикуси крыло») из-за особенности выполнения съемки.
Интерпроксимальным называют исследование, предназначенное для оценки состояния проксимальных (относительно контактного пункта) поверхностей зуба и костной ткани межзубных промежутков.
К данному виду исследования относится внутриротовая радиография по методу bitewing и, как вариант, внутриротовая радиография зуба в ортогональной проекции.
Особенности интерпроксимальной съёмки:
•Располагают приемник изображения в полости рта так, чтобы захватить коронковую и пришеечную части зубов одновременно верхней и нижней челюстей.
•Центрацию луча (направление центрального пучка луча) проводят на линию смыкания зубов.
Для интерпроксимальной рентгенографии используют специальные плёнкодержатели с прикусной плоскостью, позволяющие разместить пленку в полости рта при сжатых челюстях. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронке и приемнику изображения. Расстояние объектприёмник от 1,5 до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу.
Рис 11. Схема выполнения методики.
На снимках, выполненных в технике bitewing, отображаются коронки исследуемых зубов, одновременно верхней и нижней челюстей, пришеечные области, коронковая треть корня и верхний отдел костной ткани межзубной и межкорневой перегородок.
Интерпроксимальная рентгенография дает чёткое и правильное изображение краевых отделов альвеолярных отростков и проксимальных
поверхностей коронок, а также является наиболее эффективной методикой для изучения состояния твёрдых тканей зубов, верхушек межальвеолярных гребней, диагностики обструкции и облитерации пульпарной камеры, кариозных поражений. Кроме того, методика позволяет объективно оценить степень резорбции костной ткани в динамике.
Методика предназначена для исследования зубов жевательной группы и не применяется во фронтальном отделе.
Рис 12. Снимок bitewing
Рис 13. Ортогональная съемка этого же зуба.
2.Внеротовая рентгенография.
•Обзорная рентгенография:
2.1.Рентгенография черепа в 2-х проекциях.