Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

111

3%р

-ра NaCl.СольможнотакжевозмещатьРО.Приналичиианем и

можетпотребоватьсярансфузияформэл меннных

товкрови.Пр

бысткоррекциигипонатреойнаблюдалсяцентрамиеи ьныйин

см..16

о-

лизисствола;необходимоизбегатьгиперкоррекции(

).

Флудрокортизнепосредственноацетатдействуетна чечные

канальцы,повнихышаяреабсонат.Сориябциюопбщалось

реиму-

ществахназначенияпо0,2мг/вилиРОр/1дпри«

мозговой»потере

соли46,ноприэтвозможнысущеосложнениятвидеенныеотка

ле,гипокалемиикихгипертонии.

Другойспособлечениямоможетщьючевиныиспольз

о-

ватьсяпригипонатремии,выз

ваннойкаксиндромизбытвыромчной

а-

боткиАДГ,такмозговой« »потерисоли,поэтомуможетприм

е-

нятьещедоусятановлееепричи. нияы

L:мочевина(

Ureaphil®) 0,5

г/кгразведите( 40г 100

-500млФР)в/в

×30-60минкаждыеч8

47.До

техпор,покагипонат

ремиянебудетскорректирована,используйте

вливаниеФР+мэкв20

KCl/лсоскоростьюмл2/кг/чвкачествеосно

в-

ногов/вр

-рамочев( ,отличиемана, повышаетнитоласекр

е-

циюАДГ).

Определение:натрийплазмы>150мэкв/.У/хпациент

Гипернатремия

овчаще

см.ниже

всеговстречаетсяпринесаха

рномдиабете(

).

Т.к.общийобъемводы(

ООВ)ворганизмесоставляет≈60%

нормавесателапацьного,тоистинныйентаООВможнорассчитать

по ур-нию1 -4.

ООВистинный = [Na+]норма ×ООВ норма : [Na+]истинная =

Ур-ние1 -4

= 140мэкв/л×0,6×обычныйвескг() : [

Na+]истинная

Дефицсвобожид,кот нторебуеторыйстивозмещения,

рассчитываетсяпо

ур-нию1

-5.Коррекциядолжнабытьмедленной,

чтобыизбежатьусугублмозговогоот. енияка

Половдефицитану

объ-

емаво змещают

×24ч,аоставшуюсяполовинупоследующие1

-2д.

НеобходитакжеразумноевозмещениедефицАДГслучтае

см.ниже ).

с-

тинесахногодиа( бетарного

Дефицитсвободнойводы=×0,6

нормальный вескг()

- ООВистинный =

[Na+]истинная −140мэкв / л

× 0,6 × нормальныйвестела(кг)

Ур-ние1

-5

140мэкв / л

32.Диффередиагнциальныйоз

112

Несахарныйдиабет

Ключевыепризнаки:

низкийуровеАДГили(реженечувствительностьпочекАДГ)

выдебоколениеьшого

-варазведенноймочиснормальнойили

повышеннойосмоляльностьюнатрия

частосопровождаетсяповышеннойжаждой,особен

нооченьхоло

д-

нойводы

угрозатяжелойдегидратации,еслинепроводтщательноелечтся

е-

ние

Несахардиабетвозизникаетый

-занедостаточностиАДГпр

и-

водиткизбыточнвыведениюпочкамиэлектролитовдыму.Он

можетбытьвызвдвумяразличнымипричинами

:

«центральныйилинейрогенный»

несахди:субноабетрный

р-

мальндозыАДГв дисфункциюзываютегипоталамо

-

гипофизарнойсистемы(

ГГС)С.этимвариантомнейрохирурги

сталкиваютсяна

иболеечасто

«нефрогенный»

несахдиабетрный

:связанотноустоительной

й-

чивостьюпочекнормальномуили

↑ уровнюАДГ.Наблюд

ается

прииспользованиинекотолекарств( ых

см.ниже )

Этиологиянесахдиарногобета

27:

(нейрогенный)несахдиабетрный

семейнаяформааутосомно(

-доминантная)

идиопатический

посттравматическийвключая( после

операционный)

опухоли:кран,метоф,лимфомасрингиомат.д.азы

гра:нейросаркоидозулома,гистиоцитоз

инф:ме,кциинингитэнцефалит

аутоиммунный

сосудистый:аневризма,синдШех(едкоомвызываетна

(-

ют) несахди)абетрный

нефрогенныйнесахдиаберный

т

семейнаяформарецес( ,связаннаяХивнаяхромосомой)

гипокалемия

гиперкальцемия

синдром Сьогрена

лекарства:литий,демеклоциклин,колхицинт..

хроническиезаболеванияпочек:пиелонефрит,амилоидоз,

серповидноклполикистанемия, поч,сарекочнаяз

идоз

32.Диффередиагнциальныйоз

113

Центральныйнесахди бетрный

Клиническиепризннесахдиабетапоявляютсярногопри

утрате85%секреактивностиАДГор.Характерныбольшоей

кол-во мочиполиурия( )снизкойосмолярностьюжаждапол(

и-

ди)упацие(сиявсознтов

ании),особенно

потребностьвхолодной

воде.

послетранссфеноидальныхоперацийилиудалекранияофари

н-

гиомы:чащеноситвременн

ыйхарак,поэтомуизбегайтеер

назначдлительнойствующихнияпрепаратовдотехпор,пока

неустановлепотребних.Повреждениезаднегоостьгипоф

и-

заистеобвызываетычноляодинизтрехвариантовнесаха

рного

диабета48:

временныйнесахди:абетрный

↑ выделениемочипол

и-

дипсия,котнорыемалич ≈12резуются

-36чпослеп

е-

рации

«продолженный»несахди:абетрный

↑ выделениемочис

о-

храняетсядлительноевремятеч( мес)илдажеист

а-

новитсяпос:то⅓лькоизяннымэтихпациентовневе

р-

нетсякпочти

нормальуровнютечениегодапослеому

операции

«трехфазнаяреакци

»:встрежечается

1-ая фаза:повреждениегипофиза

↓ уровеньАДГна4

-5д→

несахдиполиурия(абетрный/

олидипсия)

32.Диффередиагнциальныйоз

114

2-ая фаза:смертьклетоквызысвобождениеваетАДГ

течениеследую

щих4 -5д→временнаянормализ

ация

илидажезадержкажидкостипотипусиндромаизб

ы-

точногоАДГ(

NB:вэтомперисуществуетодепа

с-

ностьнеумышленногопродолжениятервазопрепии

с-

синомпосленачальнойфазы,чтомвызватьжетзн

а-

читгемодилюциюльную)

3-я фаза: ↓ илиотсутствиесекрецАДГ→илвр и

еменный

(каквпунктеА«»

выше)илипродолженный« »какв(

пунктеВ«»

выше)несахдиабетрный

послесмертимозга:прекродукцииащениеАДГгипоталам

усом

принекоторыхопухоляхнапр(.краниофарингиома, ,частопосле

операции):редко,т..повреждениегипофизанижнегостебля

непредотвыработкуи ращагипоталамичыделАДГение

е-

скимиядрами

придругихобъемныхобразованиях,оказыда глениеющих

и-

поталамус,напр.,аневризмыпереднейсоединительнойартерии

(ПСА)

ЧМТ),особприеннореломах

послечерепно

-мозготра(вмыой

основаниячерепа(

ПОЧ)

приэнцефалитеилименингите

вызванныйлекарствами:

этанолифенитоинмогутподавлятьвыделениеАДГ

экзогстермогутннв«иды»несахявитьди, абетрный

потомучтоони

огутскорректироватьнадпочечниковую

недосм(.таточность

Диагностика ниже),ониподавляют

выделениеАДГ

см..84

грануломатозВегенера:васкулит(

)

воспаление:лимфоцитарныйгипофизит

49 (см..887

)илимфоц

и-

таринфундибулонейрогипофизитый

50 (этодва

тдельныхзаб

о-

левания)

Диагностика

Диагнознесахдиможетабрнетаытьпоставленгонасновании

следующихпоказат,особвсоответствующейлейнноклинич

ескойситуации:

осмолярностьмочи50

-150мосм/лилиудельныйвес1,001

-1,005в

(

большинствеслучаевон

<1,003). NB:испол ьзованиебольшихдоз

32.Диффередиагнциальныйоз

115

маннитола,какэтобываетприЧМТ,можетвлиянаобаэтихь

показателяиз

-заобразболеек ваниянцентрированнойм

очи

выделениемочи>250см

3/чдети(: см>3

3/ч)

нормальноеиливышенормы

[Na] вплазме

нормальнаяфунк

циянадпочечников:несахдинеможетбетрный

возникнутьпринадпочечникнедостат,потомучтовойчности

дляобразосвободнойтребуетсяпочкаводыми

min минера-

локортикоиднойактивности,поэстеромумогут«иды

ыявить»

скрытыйнесахдизсчабрныйет

ткоррекциинадпоче

чниковой

недостаточности

Внеясныхслучаях

опоставьте осмолямочиплаьность

з-

мысграфиком(

рис. 1 -1):

еслиосмоляльнмочинизкая,упациентаполидипсиясть

еслиточкапопадаетвнормальные« »пределы,тодляопределения

способности пациентаконцентрироватьмочупридегидратации

требуетпроведениетесограничениемстаяжидкости

см.ниже

подко н-

тролем (предупреждение:

)

еслиосмоплвысокаяяльноазмы,и енесахарныйтоьди

а-

бетиникакихдругихтестовнетребуетсякроме( дифферен

ци-

ровкицентральногонефрогенногонесаха

рногодиабета,еслив

этоместьнеобходимость)

длядиффцентральногореинефрогенногоцинесахавки

ед)водногор

р-

ногодиабвведи5та(тениц

-ра Pitressin®

подкожно(

п/к ):прицентральномнесахди бетерном

осмоляльностьмочидолжна

↑ вдвар за

×1-2ч

можбытьцелесосравнитьосмоляльностибразнымграфиком

несколькораз,т..некоторыеданныемогутколвокругбаться

пограничнойзоны

32.Диффередиагнциальныйоз

116

32.Диффередиагнциальныйоз

117

Тесогрантжидкостичением

Еслидиагнозвсе

-такиостаетсянеясным,тодлподтверждения

несахдипарбетатестоводятнограничениемжидкости

(ВНИМАНИЕ:егоследуетпроводитьченьстрк нтролемгим,

т.к.можетразвбыстраяипотенциальнотьсяфа

тальнаядегидратация).

ПацнинедаютчегонтуРОипрекращв/ввлив;осмоляанияют

р-

ностьмочипроверяютка

ждыйчас.

тестпроводятдотехпор,поканебудутотмечены:

см.ниже )

нормреа(льнаякция

продолжительностьтестасоставит6

-8ч

достижениеплато

молярностимочи.е.(изменения<30

мосм ×3последовательныхчасов)

потеряпаци3%втеласантом

проведениетесредкотребуетсяа,еслиосмопляльностьа

з-

мы>мосм298/л

нормре:авыделениельнаякциямочи

↓,иосмоляльностьмочид

о-

стигает600

-850мосм/л

еслинормренеавозникаетльнаякция:

вводятэкзогенныйАДГ(5едводногор

-ра Pitressin®п/к),к

о-

торыйдолжен

↑ осмопляльность>азмымосм300/

просмоляверяютмочиче30езностьмин60после/к

введения Pitressin®

по табл. 1

-12

сравннаибольвают

шуюосмолярностьмочи

после Pitressin®сосмолярностьюдовведения

Pitressin®

Табл. 1 -12Значимость. измененосмолярностиприпробеогранй

и-

ченжиемдкости

Повышениеосмолярностипосл

Интерпретация

Pitressin®

<5%

Норма

6-67%

Частичнаянедостаточнос

тьАДГ

>67%

ТяжелаянедостаточностьАДГ

Леченнесахдиабетаерного

табл.

1-13 и

1-14.

Дозыидлительнприменениявазопрессинасмсть.

Табл. 1 -13Имеющиеся. препаратывазопрессина

Общееназв

ание

Торговое

Способввед

е-

Концент-

Мл/

Произво-

название

ния

рация

флакон

дитель

32.Диффередиагнциальныйоз

118

Десмопрессин

DDAVP®

П/к,в/м,в/в

4гµ /мл

1

Rorer

Десмопрессин

Stimate®*

П/к,в/м,в/в

4г/млµ

10

Armour

Десмопрессин

DDAVP®

Интраназально

100г/млµ

2,5и †

Rorer

Аргининваз

о-

Pitressin®

П/к,в/м

20ед/мл

0,5 и 1

Parke-

прессин

(50г/мл) µ

Davis

Порошокиз

Pitressin

В/мплохая(

5 ед/мл

1

Parke-

заднегогипоф

и-

всасываемость

Davis

завмасле

* Stimate®похимическсоставуточносоответствуетму

DDAVP,но

исподлеченияьзуетсяболезнифонВиллебранда

†формадляназальнойинсуффляции

содержитмл2,5

измеренная

формасодержитмл5

Табл. 1 -14Среднеевремя.

выделения гипертоническоймочи

(относ и-

тельнопла

змы)†

Общееназв

а-

Способввед

е-

Доза

Средняяпродо

л-

ние

ния

жительностьде

й-

ствия‡

Десмопрессин

П/к,в/м,в/в

0,5г

µ

8ч

Десмопрессин§

П/к,в/м,в/в

1,0г

µ

12ч

Десмопрессин

П/к,в/м,в/в

2,0г

µ

16ч

Десмопрессин

П/к,в/м,в/в

4,0г

µ

20ч

Десмопрессин

Интраназально

10г(0,1млµ)

12ч

Десмопрессин

Интраназально

15г(0,15млµ)

16ч

Десмопрессин

Интраназально

20г(0,2млµ)

20ч

Аргининваз

о-

П/к,в/м

5ед(12,5г) µ

4чпределы( : 4

-8)

прессин

Порошокиз

В/м

5ед

48-72ч

заднегогип

о-

физавмасле

†антидиуретействэтихпрепаратначиначескчерез30овтся

-45

минпослевведенкроме( порошкаиззаднегоягипофизавмасле,де

й-

ствиек

оторогоначинаетсячерез2

-4ч)

‡времяожеттличатьсяуразныхпациентов,ноукаждогопациента

оностабильное

§примечание: г1десмопрессµ 2/даеттакойжеэффект,каки4на

µгр1/д,ностоимостьбудочевидноменьше

Дляпациента,находящегося

в сознании

32.Диффередиагнциальныйоз

119

Еслинесахдиумеренныйабрныйиестествемеханизмыные

жаждыненарушены,рекомендуйтепац,иентуть

только конигда

с-

пытываетжажду.Больномуобычноудаетсясправитьсяпот

ерями

избежатьгипергидр.Притяжелойформепациентытации

могутс

а-

миосущадепотреблениествитькватноежидкостипостоянные(

о-

сещениятуалета)В.этомслучаеназначают:

десмопрессин(

DDAVP®)интран:назазальнольная

инсуффляция

2,5г(0,025млµ)р/дпринеобходимосможнотитрова20 тиь

µгр2/д

ИЛИ

препараты,усиливвыработкуАДГдействуютющие( основном

прихрониччастичнойедостаскойАДГ;приточностису

т-

ствииАДГнебудутдействовать)

клофибрат(

Atromid®)мгРО500р4/д

хлорпропамид:

↑ чувствительностьпочекАДГ

↓ кол-во Na+,

гидрохлортизид:тиаз уредовые

тикимогут

чтоведетк

↑ реабсорбциювдистальныхканальцах

↓

кол-ваводы,попадающейвдистальныеканальцы,где

й-

ствуетАДГ.

L: напр.,

Dyazide®табРО1р1/дпри(необх

о-

диможности

↑ дотаб2/д)

Дляпациента,находящегосяв

сознании снарушенныммехани

з-

момжа жды

Еслиупациента,находящегосявсознании,нарушмех етсяни

зм

жажды,томогутразвитьсядег перегрузкадратациялижидк

остью.В

этихслучаях:

необхоежеследитьзаневноимокол

-вомвыделяемоймочи

е-

сом,соблюдатьбаланс

междупрвыделениемемомжидк

ости,

используяантидиуретическиепрепараты,носох аняяиемл

е-

моекол -вовыделяемоймочи

систематическиконтроаналпр( р1/зынедмерноовать),вкл

ю-

чая Na имочевинуплазмы

Для тяжелых больных,находящихсявкоме/сопор

е, идлябол

ьныхсо

смертьюмозга

См.также Лечениепослесмертимозгадляобеспечениязабора

органов,с.133.

контролирводныйбаланскаждыйчас,уйтедельныйвмочиска

ж-

дыеч4ивыделениемочи>250мл/

32.Диффередиагнциальныйоз

120

ана:электролитыизыплазосмкаждыеолярность

6ч

в/ввведениежидкости:

БАЗОВЫЙР

-РВ/В

: р5% -рглюкозына½ФР+мэкв20

KCl/лсо

скоростью75

-100мл/ч

ПЛЮС:возмещайтекаждыймлкол

-вамочи,выделеннойсверх

базоскоростивойведения,такжеолм

-воммлразведенного

пополамФР

NB:есливовремяопе

рациипациентполучилзначительноек

ол-

вожидкости,товп/периодеунегоможетбытьадекватный

и-

урез;вэтомслучаеиспользуйтенаполовинура

зведенныйФРдля

возмещениятолько≈2/3объевыделеннойа,очикоторыйпр

е-

вышаетбазоскорость/введенияую

еслипациентнесправляетсяпотержидкости,н йсмотряна/в

(илин/г)возмещеобыч( прискоростивыделенияиемочи>

300мл/ч),тоназначают:

5едаргининавазопрессинаводный(

Pitressin®)в/вединораз

о-

воилив/милип/к(збегайтемасуспензиленой

и таната в

связинепостабсвариабельнойрбциейяннойдлител

ь-

ИЛИ

ностью действия)

вазопрес/капельно:начнититруйтесинед0,2/мин

ИЛИ

(максимально: ед0,9/мин)

инъдесмопрессинакц/к вли/яв,титркк ваннаял

-ву

выделяемой, чибычная

дозадлявзрослых: 0,5

-1мл(2

-4

µг)вдень,разбивнаотдельные2 дозы

1.4Кальций.2.2.

Гипокальцемия51

Определение:общая[

Ca]<мг%8,8такойколичественный( пок

а-

зательпринятвбольшинслабора);наблюдаетсяуве10орий

БИТ)Связана. с

-15%п

а-

циентовблокеинтенсивн

ойтерапии(

едостаточным

попаданиемсолнечнсвета,нед содержстаточнымго

аниемСавпище,

↑ метаболическойпотре,за олеванияминостьюпеченипочек,хел

я-

циейСа

++ [напр.цит, пбыстратомипереливом

аниикрови;хеляторы

присутствуютк

онтрастномвеществе(

КВ),используемомприко

м-

пьютернойтомографии(

КТ) мл(300меглюминдиатризоата

↓ содер-

жаниеионизированногоСа

++ на0,5

-0,8мг%

) иприцеребральной

н-

гиографии(

ЦАГ)],

↑ выведенсмочойнапр(.прииспользовании, ем

фуросемида)Гипока.

льцемияможетбытьусиленавеществами,кот

о-