Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)
.pdfДиуретики
петлевые: Фуросемид, Этакриповая кислота, Буметанид, Пиретанид, Торсемид;
-действующие на проксимальный каналец:
-осмотические диуретики - Манитол, Карбамид, Изосорбит, Калия ацетат
-ингибиторы карбоангидразы - Ацетазоламид, Этоксзоламид.
-действующие на начальную часть дистального канальца:
-тиазидные сульфонамиды - Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид,
-нетиазидные сульфонамиды - Клопамид, Хлорталидон, Иидапамид, Ксипамид.
-действующие на конечную часть дистального канальца:
-конкурентные антагонисты альдостерона - Спиронолактон, Kaпpeoнam калия;
-блокаторы транспорта Na - Триамтерен, Амилорид.
|
растительные диуретики: Толокнянки лист, |
Березы почки, Брусники |
лист, |
Хвоща |
|
||
полевого трава, Можжевельника плоды. Василька синего трава. |
|
|
|
|
|||
|
комбинированные диуретики; Триампур, Модуретик. |
|
|
|
|
||
|
Диуретики занимают важное место в лечении СН. Увеличивая диурез, они снижают |
||||||
объем |
циркулирующей |
крови, соответственнои, |
венозный |
возврат |
крови |
к |
сердцу |
(преднагрузку), что уменьшает застойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект
тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие |
лишь в кортикальном сегменте петли |
Генле. Антагонисты альдостерона обладают слабо |
диуретической активностью, однако в |
отличие от других диуретиков они задерживают |
калий в организме, их эффективность |
повышается при вторичном гиперальдостеронизме. |
|
Днуретики, реально используемые при лечении СН, обладают рядом особенностей. |
|
Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, |
|
диуретическим и натрийуретическим эффектом, неэффективны при почечной недостаточности, |
|
усиление диуретического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ограниченном диапазоне (для гидрохлортиазида - 25-100 мг).
Петлевые имеют мощное диуретическое действие, которое дополняется венозной вазодилатацией, высокую эффективность при почечной недостаточности, выраженную зависимость эффекта от дозы (фуросемид при хронической почечной недостаточности вводят до
2000 мг/сут);
Калийсберегающие диуретики (относительно слабые) эффективны при первичном и
вторичном |
альдостеронизме. Они |
способны |
вызвать |
гиперкалиемию, поэтому |
чаще |
используются в комбинации с другими препаратами. |
|
|
|
||
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиизид, нефрикс, эзидрекс) |
|
||||
Применяют внутрь по25-200 мг/сут, поддерживающая |
доза 12,5-50 мг 1 раз в |
день |
|||
утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия - через 2 ч, его пик - через 4 ч, длительность диуретического действия -около 10-12 ч.
Клопимид (бринальдикс)
В отличие от тиазидных и других тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими реакциями). Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 мг раз в день или через день. Начало действия через - 1-3 ч, его длительность - 8-20 ч.
Фуросемид (лазикс)
Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретический эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены.
Усиливает диурез фосфатов. кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов повышаетpН мочи. Показан при почечной недостаточности. Препарат назначают внутрь по 20-240 мг/сут. Действие его начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч. При в/в введении эффект наступает через 10-15 мни и продолжается 2-3 ч.
Этакриновая кислота (урегит)
Несколько менее активна, чем фуросемид, в остальном препараты сходны. Назначается |
|
|||||||||||
по 50-200 мг/сут. Начало действия - через 30 мин, максимальное действие при приеме внутрь |
|
|||||||||||
наступает через 2 ч и продолжается около4-6 ч. При в/в введении диуретический эффект на- |
|
|||||||||||
ступает через 15 мин и продолжается 2-3 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Фуросемид и этакриновая кислота, введенные внутривенно, снижают давление в |
|
|||||||||||
легочной |
артерии |
и |
давление |
наполнения |
левого |
, желудочкавызывают |
вено- и |
|
||||
артериолодилатацию, с |
чем |
и |
связано |
улучшение |
сократительной способности миокарда. |
|
||||||
Препараты |
влияют |
на разные звенья реабсорбции (натфуросемидия оказывает -до |
|
|||||||||
полнительный эффект на проксимальный отдел канальцев), поэтому их можно назначать |
|
|||||||||||
одновременно |
или |
заменять |
один |
другим |
при |
снижении |
диуретического. |
эффекта |
||||
Биотрасформация обоих препаратов нарушается при циррозе печени. |
|
|
|
|
||||||||
Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипохлоремический алкалоз, гипокалиемия, |
|
|||||||||||
гиперурикемия, |
гипергликемия, потенцирование |
токсических |
эффектов |
при |
совместном |
|
||||||
применении с антибиотиками (цефалоспоринами, аминогликозидами).
Триамтерен (птерофен)
В качестве калийсберегающего средства применяется по25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При СН часто используются комбинированные с гидрохлортиазидом препараты (триампур по 1 -2 табл. на прием 1-2 раза в сутки). Начало действия - через 2-4 ч, его пик - 6-8 ч, длительность - 7-9 ч. Прием триамтерена у пожилых людей связан с возрастанием риска гиперкалиемии и гипонатрнемии.
Спирополактон (верошпирон)
Обладает диуретическим эффектом, зависимым от уровня альдостерона в плазме крови. При СН его назначают вместе с гидрохлортиазидом или фуросемидом. Начало действия - через 24-48 ч, его пик -2-3 день приема, длительность - 4-6 дней. Назначают препарат по50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут.
Спиронолактон назначается после того, как диуретический эффект более активных тиазидовых или петлевых диуретиков через1-2 нед терапии ослабевает. Добавление 50-200 мг препарата в сутки сопровождается усилением диуреза. Эффект проявляется со 2-5 дня лечения.
Противопоказаны калийсберегающие диуретики при гиперкалиемии(хроническая почечная недостаточность или сочетание препаратов калия и ингибиторов АПФ).
Побочные эффекты: гиперкалиемия, нарушение менструального цикла, огрубение голоса, гирсутизм, гинекомастия.
Тактика терапии диуретиками
Диуретики назначают при появлении первых признаков отечного синдрома, причем активность терапии должна прямо зависеть от степени его выраженности.
Начинают лечение с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных препаратов(25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других), чтобы избежать больших и быстрых потерь воды и электролитов. Это необходимо в связи с быстрым возникновением толерантности к
мочегонным |
средствам |
и |
активацией |
ренин-ангиотензин-альдостероновой |
и - |
симпато |
адреналовой |
систем, антидиуретического гормона, играющих при СН ведущую |
роль |
в |
|||
поддержании нарушений центральной и периферической гемодинамики.
По мере необходимости увеличивают дозу препарата, вместо тиазидовых назначают петлевые диуретики или комбинируют2-3 мочегонных средства с разными механизмами действия. Это позволяет при увеличении ,диурезаскорригировать неблагоприятные электролитно-метаболические сдвиги, уменьшить опасность развития резистентности к терапии. Чтобы избежать чрезмерной потери калия при лечении тиазидовыми или петлевыми диуретиками, надо ограничить прием поваренной соли(до 5 г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Лучше комбинировать тиазидовые или петлевые диуретики с одним из калийсберегающих препаратовверошпироном, триамтереном. У больных СН прием диуретиков должен вызывать потерю жидкости в объеме не более1,0 л/сут (снижение массы тела на1 кг), чтобы не вызвать резкого уменьшения объема циркулирующей крови.
При СН II стадии гидрохлортназид назначают по50 MI 1-2 раза в неделю, при необходиMOCTИ увеличивая дозу до 100-150 мг. Эффективность лечения оценивают но диурезу, который должен увеличиться в1,5-2 раза (1,5-2 л мочи). При выраженном отечном синдроме применяют мощные "петлевые" диуретики. Фуросемид вводят по40 мг парентерально или
внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 160 мг/сут и более. Накопление жидкости в брюшной или других полостях свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать
со спиронолактоном (150-200 мг/сут). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Следует |
учитывать, что |
активная |
мочегонная |
терапия |
может |
осложниться |
|||
обезвоживанием, гипокалиемией (мышечная |
слабость, анорексня, |
депрессия |
сегмента ST, |
||||||
снижение амплитуды зубца Т, появление высокой волны U), гипонатриемией. Поэтому по мере |
|||||||||
улучшения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе. |
|
||||||||
Причинами |
резистентности |
к |
действию |
диуретиков |
:являютсягипонатриемия |
||||
разведения, гиперальдостеронизм, активный |
|
воспалительный |
процесс, гипопротеинемия, |
||||||
плетора (полицитемия), артериальная гипотония, гипоксия. Избежать резистентности возможно |
|||||||||
(в зависимости |
от ее причины) введением |
|
растворов |
хлористого |
натрия, применением |
||||
верошпирона, противовоспалительных и антибактериальных средств, введением альбумина и плазмы, кровопусканием, применением сердечных гликозидов и глюкокортикоидных средств.
Сердечные гликозиды
Полярные (гидрофильные) - Строфантин, Коргликон; Неполярные (липофильные) -Дигитоксин; Относительно полярные – Дигоксин, Ланатозид.
Препараты дигиталиса на протяжении более200 лет (после их первого применения английским врачом W.Whithering в 1785 г.) занимали ведущее место в лечении СН.
Терапевтическое действие сердечных гликозидов(СГ) обусловлено прежде всего положительным инотропным эффектом (повышение силы и скорости сокращения миокарда, что определяет основное показание к их использованиюмиокардиальная недостаточность. СГ взаимодействуют с рецепторами, расположенными в саркоплазматическом ретикулуме и на
поверхности мембраны кардиомиоцитов. В |
результате этого |
|
взаимодействия увеличивается |
|||||||
выход кальция из саркоплазматического ретикулума и |
|
вход кальция в кардиомиоцит, |
||||||||
облегчается сопряжение актина и миозина и увеличивается |
сила сердечных сокращений. |
|||||||||
Сердечное сокращение делается более коротким и экономичным в энергетическом отношении. |
||||||||||
Последнее, однако, ограничивает использование СГ при митральном стенозе. |
|
|
||||||||
В результате положительного инотропного действия |
|
СГ кровь во время систолы с |
||||||||
большей силой выбрасывается в аорту, что приводит к возбуждению барорецепторов дуги аорты |
||||||||||
и каротидного синуса, рефлекторной активации центров блуждающего нерва, вызывающих |
||||||||||
снижение проводимости и частоты сердечных сокращений(отрицательный дромотропный и |
||||||||||
хронотропный эффект). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Отрицательный хронотропный эффект (снижение автоматизма синусового узла, больше |
||||||||||
выраженное у неполярных СТ) ведет к полноценной диастоле, улучшению энергетического и |
||||||||||
электролитного обмена в миокарде, но |
сдерживает применение СГ при выраженной |
|||||||||
брадикардии и при недостаточности клапана аорты (увеличение перегрузки сердца объемом). |
||||||||||
Отрицательный |
дромотропный |
эффект(увеличение эффективного рефракторного |
||||||||
периода АВ соединения) позволяет купировать или урежать наджелудочковые тахикардии и |
||||||||||
тахиаритмии (исчезновение дефицита пульса). Напротив, при синдроме WPW СГ противопока- |
||||||||||
заны, так |
как, |
замедляя |
А |
В-проводимость, они провоцируют |
развитие |
пароксизмальной |
||||
тахикардии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Положительный |
батмотропный |
эффект(повышение |
|
возбудимости |
миокарда) |
|||||
проявляется только в субтоксических дозах или при гипокалнемии и гиперкальциемии. Он |
||||||||||
обусловлен связыванием лактонового кольца СГ сSH группами Na-K-АТФ-азы. Блокада фер- |
||||||||||
мента вызывает увеличение содержания в кардиомиоцитеNa и Са, снижающих критический |
||||||||||
уровень деполяризации клетки, что предрасполагает к нарушениям ритма. |
|
|
||||||||
Применяемые в настоящее время СГ классифицируются по своим физико-химическим |
||||||||||
свойствам, |
в |
значительной |
мере |
определяющим |
особенности |
их |
фармакокинетики. |
|||
Биодоступность |
неполярного |
препарата- |
дигитоксина - 90-100%, дигоксина - 50-80%, |
|||||||
ланатозида -15-45%, а полярных - не более 5%. Биодоступность |
пероральных |
СТ |
зависит от |
|||||||
кислотности желудочного сока (при гиперанидных состояниях большая часть их разрушается) и моторики кишечника.
Полярные СГ практически не проникают в соединительную ткань. что снижает объем их распределения и обусловливает более высокую их концентрацию в крови у людей пожилого возраста и с ожирением. Они практически полностью выводятся с мочой, поэтому при
нарушенной функции почек предпочтительно назначение дигитоксина. Неполярные СГ хорошо абсорбируются в кишечнике и метаболизируются преимущественно в печени, поэтому при
гепатитах, |
циррозах, почечно-печеночном блоке препаратами выбора являются полярные |
||||
гликозиды. |
|
|
|
|
|
У больных СН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, преобладают |
|||||
опосредованные вазодилатируюшие влияния СТ на артериолы и вены, поэтому внутривенное их |
|||||
введение вызывает уменьшение периферического сопротивления сосудов(посленагрузки) и |
|||||
давление |
в |
легочных |
капиллярах(преднагрузки), что |
сопровождается |
существенным |
увеличением сердечного выброса, несмотря на уменьшение ЧСС. Увеличение сердечного выброса связано с повышением содержания кальция внутри клетки путем блокадыNa+-K+-АТФ-азы поверхностной мембраны.
Благоприятный клинический эффект СГ при длительном применении у больных СН связан также со способностью подавлять повышенную активность симпатоадреналовой и ренин- ангиотензин-альдостероновой систем. В терапевтических дозах СГ повышают активность парасимпатической вегетативной нервной системы и снижают активность симпатической. В токсических дозах повышают активность симпатической нервной системы, что проявляется усиленным высвобождением норадреналина.
Дигоксин (ланикор, ланоксин, диголан, цедоксин)
Получают из листьев наперстянки шерстистой. Установлена линейная зависимость между клиренсами препарата и креатинина, поэтому при почечной недостаточности(скорость клубочковой фильтрации ниже50 мл/мин) дозу дигоксина необходимо уменьшить. С целью получения терапевтического эффекта достаточно назначить препарат 0,25по-0,5 мг/сут в течение 7-10 дней. Обычные поддерживающие дозы дигоксина для приема внутрь составляют от
0,125 до 0,5 мг/сут.
Ланатозид (изоланид, целанид, цедиланид)
Получают из листьев наперстянки шерстистой. В связи с худшей всасываемостью лантозида его насыщающая и поддерживающая дозы при приеме внутрь примерно2 разав выше, чем дигоксина.
Строфантин
Представляет собой гликозиды из семян строфанта Комбе. Он в меньшей степени, чем другие СГ, влияет на ЧСС и АВ-проводимость, не кумулируется в организме.
Дигитоксин (кардитоксин, кардигин) |
|
|
|
|
|||
Получают из листьев наперстянки пурпурной. После в/в введения других СГ в течение2 |
|
||||||
дней назначают удвоенную дозу дигитоксина(0,1-0,3 мг/сут), затем переходят на обычные |
|
||||||
поддерживающие |
дозы (0,12 |
мг). Напротив, после |
длительной |
пероральной терапии |
|||
дигитоксином |
необходимо |
делать |
двухдневный |
,перереждеыв |
чем |
перейти |
на |
поддерживающие дозы дигоксина.
Коргликон
Содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.
Факторы, повышающие чувствительность к .СГпожилой возраст; уменьшение размеров функционирующего миокарда(ишемия и острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомегалия); электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гиперкальциемия); легочная; почечная (для дигоксина и ланатозида) и тяжелая печеночная недостаточность (для дигитоксина); гипотиреоз; совместное применение с диурстиками, симпатомиметическими аминами, БАБ, теофиллином, хинидином, амиодароном, верапамилом, клонидином, анаболическими стероидами, витаминами В1, В2,В6, метилурацилом, АТФ).
Факторы, снижающие чувствительность к СГ: гипертиреоз; совместное применение
сантацидами, холестирамином, фенобарбиталом, дифенином, гидралазином.
Всвязи с многообразием и изменчивостью факторов, определяющих чувствительность к СГ, для длительного приема внутрь целесообразно использование малых доз препаратовне более 0,25 мг/сут дигоксина или эквивалентных доз других средств. При этом полностью
проявляется |
экстракардиальное |
нейромодуляторное |
действие (снижениеСГ |
активности |
симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и увеличение плотности бета- 2-рецепторов миоцитов), отмечается умеренный инотропный эффект, но минимизируется аритмогенное влияние, что позволяет значительно снизить частоту токсических побочных эффектов у больных СН. Кроме того, при назначении половинной дозы СГ достигается2/3 кардиотонического эффекта полной дозы лекарства, поскольку зависимость положительного
инотропного эффекта СГ от дозы не является линейной. |
|
|
|
|
|
|
||||||
Абсолютные противопоказания к назначениюСГ - гликозидная интоксикация (или |
|
|||||||||||
подозрение на нее) и АВ-блокада II-III ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Относительные противопоказания - желудочковые аритмии; синдром слабости |
||||||||||||
синусового узла; выраженная синусовая брадикар-дия(ЧСС< |
50); мерцательная |
аритмия |
с |
|||||||||
редким ритмом желудочков; АВ-блокада I ст. (особенно при интервалеPQ>0,26 с); синдром |
|
|||||||||||
WPW (риск ускорения антеградного проведения по дополнительному пучку с развитием |
||||||||||||
желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков); гипертоническое сердце при фракции |
|
|||||||||||
выброса > 40%; ранний период инфаркта миокарда и постинфарктный период при отсутствии |
||||||||||||
фибрилляции предсердий (фракция выброса >35%); гипокалиемия; гиперкальциемия; почечная |
|
|||||||||||
недостаточность; легочно-сердечная недостаточность III ст. |
|
|
|
|
|
|
||||||
При терапевтических концентрациях дигоксина в крови электроимпульсная терапия не |
||||||||||||
увеличивает |
риска |
возникновения |
аритмий, но |
при |
гликозидной |
|
интоксикации |
она |
||||
предрасполагает к развитию стойкой желудочковой тахикардии, независимо |
от |
мощности |
||||||||||
разряда. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гликозидная интоксикация |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Наблюдается |
у 5-15% |
стационарных больных, получающих СГ. Характерные для |
||||||||||
терапии сердечными гликозидами изменения ЭКГ(удлинение PQ и корытообразная форма |
||||||||||||
конечной части QRS) нельзя безоговорочно отнести ни к терапевтическим, ни к токсическим эф- |
|
|||||||||||
фектам. |
По |
современным |
представлениям, эти |
изменения |
следует |
считать |
признаками |
|||||
чрезмерной и иногда опасной дигитализации, например, у больных, недавно перенесших острый |
|
|||||||||||
инфаркт миокарда. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Почти у половины больных единственными проявлениями гликозидной интоксикации |
||||||||||||
служат экстракардиальные признаки. Это желудочно-кишечные (анорексия, тошнота, |
рвота, |
|
||||||||||
понос, боли в животе, нарушения всасывания) и неврологические расстройства (головная боль, |
|
|||||||||||
слабость, |
нарушения |
зрения, бессонница, судороги, |
спутанность сознания, |
заторможенность, |
|
|||||||
потеря ориентации, делирий). Типичными для гликозидной интоксикации считаются желудочко- |
|
|||||||||||
вые экстрасистолы |
по типу -били тригеминии, политоппая |
(полиморфная) |
желудочковая |
|
||||||||
экстрасистолия, непароксизмальная тахикардия из АВ-узла, АВ-блокада |
II |
степени |
(типа |
|
||||||||
Мобитц I). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение дигиталисной интоксикации требует прежде всего отмены СГ. Далее следует |
|
|||||||||||
назначить 50-100 г активированного угля или4-8 г холестирамина, определить содержание |
||||||||||||
электролитов крови (калия, натрия, кальция) и начать непрерывный мониторинг ЭКГ. Пре- |
|
|||||||||||
паратами выбора для лечения гликозидной интоксикации являются |
фенито, лидокаин и |
|||||||||||
унитиол. При назначении препаратов калия необходимо соблюдать осторожность. Внутривенное |
|
|||||||||||
введение калия показано больным с подозрением на гликозидную |
интоксикацию при падении |
|
|||||
уровня калия в крови ниже 4 мэкв/л, а при наличии АВ-блокады II степени - лишь больным с |
|
||||||
уровнем калия ниже3 |
мэкв/л. При |
брадиаритмиях назначают |
атропин, |
в |
случае его |
|
|
неэффективности прибегают к временной электрической стимуляции сердца. |
|
|
|
||||
Специфическим |
антидотом |
являютсяFab-фрагменты |
специфических |
антител |
к |
||
дигоксину, получаемых путем иммунизации баранов(препараты "Дигибид" или ''ДигиталисАнтидот ВМ"). Они способны связываться с дигоксином и дигитоксином с образованием -им мунного комплекса, выводимого почками.
Оценка эффективности дигиталисной терапии.
Показателями оптимального насыщения гликозидами является субъективное улучшение состояния, уменьшение размеров застойной печени и отеков, увеличение диуреза. Снижение ЧСС до 60-70 уд/мин не является надежным критерием эффективности дигиталисной терапии ни при мерцательной аритмии, ни особенно у больных с синусовым ритмом, так как влияние СГ на АВ- и синусовый узлы зависит, в основном, от соотношения между симпатической и парасимпатической активностью и не коррелирует с их инотропным действием.
Одной из задач лечения СП является повышение толерантности к физической нагрузке,
поэтому оценивать эффективность СГ следует по величине ЧСС в условиях покоя, а также по |
|
|||||||||||||||||
выраженности клинических проявлений СН на высоте умеренной дозированной физической |
|
|||||||||||||||||
нагрузки (при ЧСС не более 120 в мин). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Несмотря на двухвековой опыт клинического использования сердечных гликозидов для |
|
|||||||||||||||||
лечения |
СН, не |
существует |
|
|
общепринятых |
|
критериев |
оценки |
их |
клинической |
и |
|||||||
гемодинамической эффективности. Изменения ЭКГ в виде небольшого удлиненияPQ (до 0,26 |
|
|||||||||||||||||
с), уменьшения |
амплитуды |
зубца , |
Тснижения |
SТ |
укорочения QT и |
особенно появления |
|
|||||||||||
типичной "корытообразной" формы |
конечной |
|
части |
желудочкового |
комплекса |
считаются |
|
|||||||||||
признаками достаточного насыщения сердечными гликозидами. Хотя удовлетворительный те- |
|
|||||||||||||||||
рапевтический эффект может быть получен и при отсутствии этих признаков в результате |
|
|||||||||||||||||
длительного применения небольших доз СГ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Принципы применения СГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Лечение СГ состоит из2 этапов: введение препарата в количестве, достаточном для |
|
|||||||||||||||||
получения |
гемодинамического |
и |
клинического |
|
эффекта(дигитализации) и |
проведение |
|
|||||||||||
поддерживающей терапии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Выделяют быструю, умеренно быструю и медленную дигитализации. |
|
|
|
|
||||||||||||||
Быстрия |
дигитализация |
часто приводит |
к |
гликозидной интоксикации(у 40-50% |
|
|||||||||||||
случаев), а необходимость в ней возникает крайне редко. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Умеренно |
быстрая |
дигитализация осуществляется в течение |
трех сутокдва дня |
|
||||||||||||||
вводят по 50% насыщающей дозы, а на третий день оставшуюся часть( учетом экскреции |
|
|||||||||||||||||
гликозида). Эта методика используется для лечения больных с тяжелой СН. Примером ее явля- |
|
|||||||||||||||||
ется назначение внутрь дигоксина, средняя насыщающая доза которого составляет1,8 мг (см. |
|
|||||||||||||||||
фармакокинетические параметры СГ). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
В 1-й день назначают 1 мг (дважды по 0,5 мг) дигоксина, что составляет чуть больше |
|
|||||||||||||||||
50% средней насыщающей дозы. С учетом суточной экскреции 33%) препарата (0,33 мг) ко 2-м |
|
|||||||||||||||||
суткам в организме остается 0.67 мг дигоксина (введенная доза минус суточная экскреция). |
|
|
|
|||||||||||||||
На 2-й день вновь назначают 1 мг препарата. Экскреция за 2-е сутки составляет 0,56 мг |
|
|||||||||||||||||
(33% от 1.67 мг). К началу 3-го дня в организме остается 1,11 мг (1.67-0,56) дигоксина. |
|
|
|
|||||||||||||||
На 3-й день больному дают0.75 мг препарата. Суммарная доза при этом составляет |
|
|||||||||||||||||
1,86 мг (1,11+0,75), что практически соответствует средней насыщающей дозе. В дальнейшем |
|
|||||||||||||||||
для поддержания насыщающей дозы необходимо назначать поддерживающую дозу равную |
|
|||||||||||||||||
суточной экскреции - 0,6 мг (33%> от 1.86 мг) дигоксина. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Основные фармикокинетические параметры сердечных гликозидов |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Параметры |
|
|
Строфантин |
|
|
Коргликон |
|
|
Дигоксин |
|
Ланатозид |
|
Дигитоксин |
|
||||
Всасывание % |
|
- |
|
|
|
- |
|
|
70-80 |
|
40 |
|
95-97 |
|
|
|
||
Экскреция,% |
|
37-42 |
|
|
35-40 |
|
|
33 |
|
30-35 |
|
7-9 |
|
|
|
|||
Период |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подувыведения, ч |
|
25 |
|
|
|
25 |
|
|
36 |
|
37 |
|
120 |
|
|
|
||
Начало действия |
|
5-10 |
|
|
5-10 |
|
|
10-20 |
|
15-20 |
|
- |
|
|
|
|||
в/в/внутрь, мин/час |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
1 |
|
1 |
|
2-3 |
|
|
|
Максимум действия |
0.5-1.5 |
|
|
0.5-2 |
|
|
3/4-2 |
|
1-2 |
|
|
|
|
|
||||
в/в/внутрь час |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
1.5-2 |
|
1.5-4 |
|
8-12 |
|
|
|
|
Продолжительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
||
действия в/в/внутрь, |
2-3 |
|
|
|
2-3,5 |
|
|
5-6 |
|
5-7 |
|
|
|
|
|
|||
сут |
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
5-6 |
|
5-7 |
|
14-21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Насыщающая доза |
0,6 |
|
|
|
1,8 |
|
|
1,4 |
|
1,5 |
|
- |
|
|
|
|||
в/в/внутрь, MГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
1,8 |
|
2,5 |
|
1,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддерживающая |
|
0,25 |
|
|
|
0,65 |
|
|
|
0.4 |
|
|
0.45 |
|
|
|
- |
|
|
|
|
||
доза в/в/внутрь, мг |
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
0.55 |
|
|
0.8м |
|
|
|
0.12 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Дигипшлизпция медленным темпом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
При |
выборе |
ежедневной |
фиксированной |
дозы |
для |
медленной |
дигитализации |
||||||||||||||||
целесообразно ориентироваться на среднюю поддерживающую дозу. Вместе с тем ежедневная |
|
||||||||||||||||||||||
фиксированная доза в каждом случае может варьировать в зависимости от причины развития |
|||||||||||||||||||||||
СН и чувствительности конкретного больного к СГ. В дальнейшем используется непрерывное |
|
||||||||||||||||||||||
или прерывистое лечение подобранной поддерживающей дозой(допускается перерыв в приеме |
|
||||||||||||||||||||||
препарата 1 раз в 7-10 дней). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Сложность |
поддерживающего |
лечения |
СГ |
состоит |
, в чтотом фиксированная |
|
|||||||||||||||||
поддерживающая доза не может быть постоянной |
из-за меняющегося функционального |
||||||||||||||||||||||
состояния |
|
пациента |
и |
изменений |
его |
чувствительности |
к . |
Кпромеепарату того, |
|
||||||||||||||
чувствительность больных к СГ зависит от сочетания их с другими лекарствами. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Смена способа введения сердечных гликозидов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Наибольшие трудности возникают при назначении внутривенно вводимых строфантина |
|
||||||||||||||||||||||
и коргликона |
в случае |
обострения |
СН |
на |
фоне |
предшествующего перорального |
лечения |
СТ |
|||||||||||||||
(опасность дигнталисной передознровки). Перед сменой |
способа |
введения |
следует |
сделать |
|||||||||||||||||||
перерыв в терапии СТ, длительность которой зависит от свойств препарата, принимаемого |
|
||||||||||||||||||||||
внутрь, и его дозы. Первые дозы строфантина или коргликона должны быть минимальными и |
|
||||||||||||||||||||||
вводиться под контролем ЭКГ. Удобнее проводить дигитализацию дигоксином внутривенно с |
|
||||||||||||||||||||||
последующим переходом к применению его внутрь(экскреция при |
этих |
путях |
введения |
||||||||||||||||||||
одинакова). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В целом, при переходе к внутривенному введению СГ полезен следующий алгоритм: |
|
|
|
||||||||||||||||||||
• |
определить, |
какой |
процент |
от |
средней |
|
поддерживающей |
дозы |
составляет |
||||||||||||||
индивидуальная поддерживающая доза внутривенно вводимого препарата; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
• |
определить индивидуальную |
поддерживающую |
дозу выбранного СГ для приема |
||||||||||||||||||||
внутрь (она должна составлять ту же часть средней поддерживающей дозы. что и доза, вводимая |
|
||||||||||||||||||||||
внутривенно); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• назначить пероральный препарат гликозида на следующий день после отмены |
|||||||||||||||||||||||
внутривенного введения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Например, |
оптимальный |
терапевтический |
эффект |
у |
больного |
|
достигнут |
при |
|||||||||||||||
использовании строфантина в |
дозе0,125 |
мг (0,25 |
мл |
0,05%-раствора), |
что составляет 50% |
|
|||||||||||||||||
средней поддерживающей дозы. Для поддерживающего лечения выбран целанид в дозе0,4 мг, (его средняя поддерживающая доза 0,8 мг). Целанид следует принять на следующий день после отмены строфантина.
Изложенный способ прост и позволяет практически полностью устранить риск развития гликозидной интоксикации. Однако при подобной тактике со2 по 6 день лечения дигоксином и целанидом и со2 по 14 день приема дигитоксина будет отмечаться некоторое уменьшение суммарного содержания СГ в крови и некоторое ухудшение клинического состояния больного, но эти явления преходящи и редко вызывают стойкое нарастание СН.
Место сердечных гликозидов в лечении СН
С появлением петлевых диуретиков, периферических вазодилататоров и негликозидных инотронных средств, пригодных для внутривенного введения, показания к внутривенному введению СГ значительно сузились. Единственным патогенетически обоснованным показанием для этого остаются наджелудочковые тахиаритмии. Препаратом выбора является дигоксин, в меньшей степени - ланатозид.
Из-за высокого риска развития опасных для жизни аритмий внутривенное введение СТ противопоказано в остром периоде инфаркта миокарда и при хроническом легочном сердце.
При решении вопроса о целесообразности назначения СГ внутрь важно учитывать не столько выраженность клинических проявлений СН, сколько основной механизм ее развития у данного больного. СГ не следует назначать в качестве кардиотонического средства больным с СН, обусловленной диастолической дисфункцией левого желудочка, и при состояниях с высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, анемия, ожирение, цирроз печени). Спорным остается
вопрос о целесообразности длительной терапии гликозидами больных с СН при системной и легочной АГ, аортальном стенозе (клапанном, надклапанном и подклапанном), аортальной или митральной регургитации, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, хроническом легочном сердце при отсутствии мерцательной аритмии.
По современным представлениям, назначение СГ внутрь патогенетически обосновано у
больных с |
умеренной |
или |
тяжелой, |
вызваннойСН систолической дисфункцией левого |
желудочка (постинфарктный кардиосклероз, дилятационная кардиомиопатия, миокардит). |
||||
Общепризнано, что СГ особенно эффективны у больных с СНII-IV ФК в сочетании с |
||||
мерцательной |
аритмией. В |
этом |
случае |
они увеличивают сократимость миокарда левого |
желудочка и улучшают его наполнение за счет замедления сердечного ритма и увеличения продолжительности диастолы.
При стабильном течении СН многие больные с синусовым ритмом могут обходиться без приема СГ, если они получают адекватную терапию диуретиками и периферическими
вазодилататорами |
(как |
правило, |
это |
комбинация |
тиазидового или петлевого диуретика с |
||||||
калийсберегающим диуретиком и изосорбида диннтратом или гидралазипом). |
|
|
|||||||||
Целесообразно назначать гликозиды больным с синусовым ритмом при СНI1I-IV ФК, |
|||||||||||
фракцией выброса левого желудочка меньше 35% и при наличии ритма галопа, когда не удается |
|||||||||||
достигнуть стабилизации состояния с помощью комбинации диуретика и НАПФ. |
|
|
|||||||||
Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему |
|
|
|||||||||
Ингибиторы |
ангиотеизин-превращающего |
фермента- |
Каптоприл, |
Эналаприл, |
|||||||
Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов – Лозартан, Вальзартан. |
|
|
|||||||||
Обладая |
уникальным |
спектром |
клинических |
и |
гемодинамических , эффектов |
||||||
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) прочно заняли важное место среди |
|||||||||||
всех средств лечения CН ("средства первой линии"). |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Механизм действия НАПФ связан с уменьшением образования ангиотензинаII |
|||||||||||
снижением инактивации брадикинина, в результате чего расширяются артериолы, снижается |
|||||||||||
общее периферическое сопротивление и постнагрузка. Расширение вен приводит к снижению |
|||||||||||
преднагрузки, венозного возврата и объема желудочков. Увеличение содержания в тканях, в |
|||||||||||
частности в ночках, сосудорасширяющих кининов |
приводит к увеличению фильтрации, |
||||||||||
выведению избыточного количества натрия и воды, снижению объема циркулирующей крови и |
|||||||||||
венозного возврата крови к сердцу. Снижение содержания альдостерона также приводит к |
|||||||||||
увеличению выведения натрия и воды. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Таким образом, при лечении НАПФ у |
больных |
с |
сердечной недостаточностью |
||||||||
снижается давление в венах, нравом предсердии и легочной артерии, |
также |
общее |
|||||||||
периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный и минутный |
|||||||||||
обьемы - улучшается функция почек и увеличивается диурез. |
|
|
|
|
|
||||||
Кроме того, НАПФ повышают кровоток в работающих мышцах и толерантность к |
|||||||||||
физической нагрузке, снижают ЧСС и несколько ослабляют электрическую нестабильность |
|||||||||||
миокарда. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИАПФ уменьшают дилатацию и дисфункцию миокарда, которые достаточно быстро |
|||||||||||
возникают при ИБС и АГ. Их раннее (профилактическое) назначение препятствует развитию СН |
|||||||||||
(преимущественно |
левожелудочковой). |
Установлено |
их |
антипролиферативное |
действие, |
||||||
заключающееся в обратном развитии гипертрофии миокарда. Кроме того, вызывая системную |
|||||||||||
вазодилатацию. НАПФ способствуют уменьшению преднагрузки и посленагрузки на миокард. |
|||||||||||
Длительный прием НАПФ не ведет к развитию толерантности в отношении вазодилатирующего |
|||||||||||
эффекта. Положительным свойством НАПФ является возможность снижения дозы диуретиков, |
|||||||||||
потенцирование эффекта нитратов и пролонгирование действия СГ. |
|
|
|
|
|||||||
ИАПФ являются мощными нейрогуморальными модуляторами. |
|
|
|
||||||||
Во-первых, они тормозят вредную для больных СН активацию ренин-ангиотензиновой |
|||||||||||
системы. При этом по механизму обратной связи происходит торможение симпатоадреналовой |
|||||||||||
системы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Во-вторых, НАПФ стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным |
|||||||||||
образом стимулируется поступление в кровь |
простагландинов1-2 и Н-2, |
обладающих |
|||||||||
вазодилатирующим, натрийуретичес-ким, кардио- и |
цитопротекторным свойствами, а также |
||||||||||
выход эндотелиального расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки. |
|
|
|||||||||
В-третьих, |
НАПФ оказывают |
кардиопротективное |
действие, частично обусловленное |
||||||||
наличием в их молекуле сульфгидрильной группы, они способны уменьшать объем левого
желудочка |
и улучшать отдаленную |
выживаемость больных, перенесших |
острый |
инфаркт |
|
||||||
миокарда. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИАПФ обладают благоприятным клиническим эффектом не только при выраженной, но |
|
||||||||||
и при |
начальной , СНулучшают качество жизни и прогноз больных |
с |
выраженной |
||||||||
декомпенсацией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к низначению ингибиторов АПФ. лечение СН I-IV ФК и профилактика СН |
|
||||||||||
после острого инфаркта миокарда(начинать с трех суток), профилактика прогрессирования СП |
|
||||||||||
у больных с бессимптомным нарушением функции левого желудочка и |
рестеноза |
после |
|||||||||
коронарной ангиопластики. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Противопоказания: ангионевротические отеки в анамнезе, беременность и лактация. |
|
||||||||||
Побочные эффекты НАПФ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
• |
системная |
гипотония, которая чаще |
возникает |
в первые |
сутки |
их , |
приема |
||||
провоцируется исходной гипонатриемией(менее 130 ммоль/л) и предшествующим приемом |
|
||||||||||
диуретиков, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• нарушение функции почек, чаще при приеме пролонгированных средств; |
|
|
|
|
|||||||
• |
задержка |
калия |
при |
нарушении |
функции |
почек |
и |
одновременном |
приеме |
||
калийсберегающих диуретиков;
•сухой кашель вследствие интерстициального отека тканей верхних дыхательных путей (повышение уровня брадикинина);
•синдром отмены (отдачи) при резком прекращении приема.
Для |
лечения СМ, помимо каптоприла, применяются |
лизиноприл, периндоприл, |
||
рамиприл и эналаприл. Всасывание лизниопрпла и эналаприлa в желудочно-кишечном тракте не |
||||
зависит от приема пищи, в то время как всасывание каптоприла уменьшается на30-40% при |
||||
одновременном приеме пищи, поэтому он |
принимается только натощак. Каптоприл и |
|||
лизиноприл являются активными формами ингибиторов ,АПФрамиприл и эналаприл- |
||||
неактивными (пролекарствами), |
которые в |
печени превращаются в активные диацидные |
||
соединения. Поэтому при заболеваниях печени эффективность этих средств снижается. |
||||
Весьма |
перспективным |
является |
использование |
при СН блокаторов рецепторов |
ангиотензина-П, которые переносятся лучше, чем НАПФ, и не вызывают кашля при длительном приеме.
Kаптоприл (капотен, ангиоприл и др.)
Проявляет свое действие через30 мин после приема, максимум его через1-1.5 ч, длительность - 6-8 ч. Максимальный эффект достигается в суточной дозе25-50 мг (не более!), но начинать лечение желательно 6-12,5с мг (1/4 1/2 таблетки). Препарат оказывает кардиопротекторное действие после перенесенного инфаркта миокарда и при фракции выброса левого желудочка менее 40%.
Эналаприл
Эналаприл (ренитек, комбинированные препараты: ко-ренитек, энап и - 10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида) при приеме внутрь дает эффект через2-4 ч, его пик - через 8-12 ч, продолжительность около 24 ч. При СН препарат назначают в начальной дозе2,5 мг/сут 1 раз в день, поддерживающая доза - 10-20 мг/сут, максимальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема. Эффект препарата нарастает постепенно.
Периндоприл (престариум)
Дает максимальный эффект через12 ч, длительность его 24 ч. При СН препарат назначают сначала по 2 мг/сут, а через несколько недель - по 4 мг/сут.
Лозартан (козаар) |
|
|
|
|
|
||
Антагонист |
ангиотензиновых |
рецепторов |
пепептидной |
,природыобладающий |
|||
специфичностью к подтипу рецепторовAT1, обладая прямым действием на рецепторы |
|||||||
ангиотензина II, в отличие от НАПФ не подавляетKИНИназу-2, разрушающую брадикинин. |
|||||||
Мягко снижает АД, в основном, за счет периферического сопротивления сосудов, уменьшает |
|||||||
гипертрофию |
левого |
желудочка, снижает |
давление |
в |
малом |
круге |
кровообращения, |
предупреждает |
развитие застойной сердечной недостаточности. Он не влияет на |
липидный и |
|||||
углеводный обмены, обладает хорошей переносимостью и безопасностью, в отличие от НАПФ не вызывает сухого кашля. Еще одним достоинством препарата является отсутствие эффекта отмены после прекращения его приема.
Средняя суточная доза 50 мг, максимальная - 100 мг. Кратность приема - 1 раз в сутки. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 3-6 нед.
Побочные эффекты по суммарной частоте сравнимы с плацебо, каки правило, не являются поводом для отмены препарата.
Тактика лечения НАПФ
Препараты назначают при симптомных и бессимптомных вариантах СН. Они особенно показаны больным, перенесшим обширный инфаркт миокарда, а также при АГ, выраженной митральной или аортальной регургитации. Целесообразно назначать их с целью профилактики СН, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда. Раз начатая терапия при отсутствии побочных эффектов должна продолжаться длительно.
При низком исходном АД, для снижения риска гипотонии за несколько дней до начала терапии НАПФ следует отменить диуретики и периферические вазодилататоры. Первая доза препарата должна быть небольшой(6.25-12,5 мг каптоприла или эквивалентные дозы других НАПФ). Каптоприл и эпалаприл при приеме первой дозы вызывают более значительную гипотонию, чем периндоприл.
Лечение больных острым инфарктом миокарда(с явной и скрытой дисфункцией левого желудочка) нужно начинать с3 по 10-й день инфаркта. Начальные дозы: квинаприл - 2.5 мг: лизиноприл - 5 мг; рамиприл -2.5мг; эналаприл - 2.5мг. Длительность терапии - от 4 нед до 6 мес.
Критериями положительного действия препаратов при СН являются: улучшение клинического состояния больных (уменьшение одышки, увеличение переносимости физической нагрузки и т.д.), стойкое снижение давления наполнения желудочков в покое и при физической нагрузке, уменьшение частоты внезапной смерти и развития острого инфаркта миокарда.
Периферические вазодилататоры
Прямые вазодилататоры - Изосорбида Динитрат, Молсидомин, Гидралазин.
• Антагонисты кальция Нифедипин, Huтpeндипин, Фелодипин, Дилтиазем, Bepапамил. Открыватели калиевых каналов – Миноксидил, Никорандил, Панацидил. Альфа-адреноблокаторы - Празозин, Теразозин, Доксазозин.
Несмотря на то, что диуретики дают выраженный клинический эффект, уменьшают объем циркулирующей крови и, соответственно, преднагрузку на поврежденный миокард левого желудочка, для лечения СН все шире используются периферические вазодилататоры. Положительное влияние на пред- и постнагрузку, перевод сердца на более эффективный режим работы как при острой, так и при хронической СН сделали препараты этой группы весьма
перспективными, несмотря на то что нейрогуморальный ответ на их действие сходен с последствиями инотропной стимуляции сердца(прогрессирование гипертрофии миокарда, опасность проаритмического влияния). Применение вазодилататоров становится гораздо более успешным при их комбинации с НАПФ. Чаще всего сегодня применяют нитропрепараты (нитроглицерин и изосорбида динитрат), молсидомин, гидралазин и празозин. Использование АК первого поколения(верапамил, нифедипин, дилтиазем) для лечения СН ограничено их отрицательным инотропным эффектом и нежелательной нейрогуморальной активацией, они
могут назначаться, в основном, для лечения больных ИБС с СН как |
коронаролитические |
средства, улучшающие функции миокарда. |
|
Нитраты не могут служить самостоятельным средством терапииих |
бесконтрольное |
применение в амбулаторных условиях усиливает миокардиальную дисфункцию и осложняет у части пациентов течение СН"миокардиальпой" этиологии (ИБС или дилатационная кардиомиопатия). Применение их при этой патологии может проводиться только в комплексе с НАПФ и гидралазином.
Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, изомак, изодинит)
У больных СН снижает повышенное давление наполнения левого желудочка, не вызывая рефлекторной тахикардии, уменьшает одышку , ив отличие от гидралазина и миноксидила повышает устойчивость больных к физической нагрузке. Чтобы предупредить развитие толерантности к нитратам, их следует назначать с 10-12-часовым перерывом в сутки.