Эл.пособие+по+ЭКГ+для+записи+2019
.pdf
ЭКГ - Синусовый ритм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, AV блокада I степ.
Не исключена субэпикардиальная ишемия в области верхушки и боковой стенки.
Диагноз – ИБС. Впервые возникший ОКС без подъёма сегмента ST.
Тактика:
В9 часов 10 мин. больной транспортирован в ЦГКБ № 1.
В13 часов 23 мин. поступил вызов для перевозки больного в УрИК.
Диагноз – ИБС, острый инфаркт миокарда.
На ЭКГ, снятой в ЦГКБ№ 1 признаки ОКСсПST задней стенки, что было уже на первой ЭКГ, записанной врачом Ч.
(ЭКГ см. на следующей странице).
21
ЭКГ больного Н., 62г (2-ой пример)
22
Комментарий к примеру 2:
Если в описании ЭКГ сказано об элевации сегмента ST, а в заключении - ишемия миокарда, или, тем более, некроз ( при наличии патологического зубца Q ), то в диагнозе может быть только ОКС с подъёмом сегмента ST, но никак не ОКС без подъема сегмента
ST.
А.Л. Вёрткин
Нестабильная Стенокардия, (Н.С.) - это Учащение, Удлинение или Усиление имевших место ранее приступов стенокардии
Б.П. Кушелевский
Если хотя бы один из трёх «У» присутствует, есть основания диагностировать Н.С. Если такое состояние сохраняется месяц или более месяца, тогда можно говорить о стабильной стенокардии.
Впервые возникший приступ стенокардии расценивается как нестабильная стенокардия, т.к. неизвестно, чем закончится данное состояние. При Н.С. ЭКГ может дать нулевую информацию.
23
Пример третий
Больной Т. 66 лет,
Жалобы: Колющая боль за грудиной, чувство нехватки воздуха, «как плитой придавило». Ухудшение состояния наступило резко, в течение 30 мин. (Стиль заполнения карты сохранён). Резко появилась боль, побледнел, появилась слабость (со слов жены, которая дала валокордин, без эффекта). Врач скорой помощи назначил фентанил – 0, 005 - 2 мл. в/в. Болевой приступ купирован. На ЭКГ ритм синусовый, 63 в 1 мин. ишемия, повреждение по боковой, задней стенкам левого желудочка. Синдром ранней реполяризации, ЭКГ для сравнения нет.
Диагноз – ИБС, нестабильная стенокардия. И хотя все данные, прежде всего жалобы и ЭКГ указывали на наличие ОКСсПST, с локализацией по задней стенке, больной в
соответствии |
с |
выставленным |
диагнозом, |
был |
госпитализирован в районную больницу, вместо того, чтобы быть доставленным в профильное отделение. (См. ЭКГ на следующей странице).
24
ЭКГ больного Т., 66л (3-ий пример)
25
Пример четвертый
Б-я Б, 62 лет.
Длительность заболевания 4 часа.
Жалобы: умеренные, постоянные, ноющие боли в пояснице, усиливающиеся при движении тела, умеренную ноющую головную боль в теменной области.
Из объективных данных: АД 220/110 мм.рт.ст., ЧСС – 86 уд. в 1
мин.,пульсоксиметрия - 98 %, (Стиль написания сохранён).
ЭКГ- Ритм синусовый, 86 в 1 мин. признаки гипертрофии л.ж.По сравнению с ЭКГ от марта 2016 года без отрицат. динамики.
Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст. Гипертонический криз. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
26
ЭКГ больной Б,62 г (4-ый пример)
27
Замечание фельдшеру Е. на ЛЭК
1.У женщины в 62 года необходимо исключить наличие ИБС?
2.Обоснование диагноза Гипертонический криз?
3.Что говорит о гипертрофии Левого желудочка?
4.Обращено внимание на несущественный признак – гипертрофия Л.Ж, с которым можно жить много лет, а существенные признаки - элевация и депрессия сегмента ST - остались без внимания.
5.Как может быть ЭКГ без динамики, когда на ЭКГ признаки
ОКСспST?
6.Почему не консультировалась с ДКЦ?
7.Если состояние расценено как «средней тяжести», почему не предложена госпитализация? (Результат – 21).
28
Диагностика ОКС
«Типичная боль в грудной клетке характеризуется ощущением давления или тяжести за грудиной (ангинозный приступ) с иррадиацией в левую руку (реже в обе руки или в правую руку), шею или нижнюю челюсть, которая может носить преходящий (обычно продолжительностью несколько минут) или постоянный характер.
Физикальное исследование пациентов с ОКСБПST, как правило, не выявляет отклонений. Наличие признаков сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требует быстрой диагностики и начала лечебных мероприятий.
Регистрация ЭКГ должна быть выполнена в течение 10 минут с момента первого медицинского контакта.
Типичные изменения ЭКГ включают депрессию сегмента ST, преходящую элевацию сегмента ST и изменение волны Т, однако ЭКГ может также оставаться нормальной. Выявление стойкой элевации сегмента ST у пациентов с характерными клиническими симптомами указывают на ОКС с подъёмом сегмента ST и требуют немедленной реперфузии.
Определение |
уровня |
биомаркеров |
повреждения |
кардиомиоцитов |
(предпочтительно – высокочувствительного |
||
тропонина) обязательно у всех пациентов с подозрением на ОКС бПST».
«Карманные рекомендации по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъёма сегмента ST (Москва, 2015 год).
29
Пример пятый
02.04.15. (Врач Е)
Б-я Н., 65л
Жалобы: Боли за грудиной сжимающего характера без иррадиации. ДБП – 1 час
Заключение ЭКГ: Синусовый ритм, Гипертрофия Л.Ж., Диффузные изменения в миокарде. ЭКГ «Без динамики от
31.о7.14».
Дигноз - ХИБС, Коронарный атеросклероз, Приступ стенокардии напряжения, Г.Б. Результат -22.
Для чего при таком диагнозе предлагать госпитализацию, если больная находилась дома ?
ЭКГ см. ниже
30