лечение+госпитальных+пневмоний
.pdfФакторы риска для патогенов с множественной лекарственной устойчивостью
Факторы риска развития МЛУ ГП
•В/в применение антибиотиков в течение 90 дней Факторы риска для MRSA ВП/ГП
•Предварительное внутривенное применение антибиотиков в течение 90 дней
Факторы риска развития МЛУ Pseudomonas ВП/ГП
•Предварительное внутривенное применение антибиотиков в течение 90 дней
66
Выбор препарата
•предлагается назначить препарат, активный против метициллин-чувствительного
S. aureus (MSSA, а не MRSA) для эмпирического лечения подозрительного на ГП у пациентов без факторов риска резистентности к противомикробным препаратам, которые проходят лечение в ОИТ, где <10% -20% изолятов S. aureus являются метициллинрезистентными
DSA/ATS, 2016
67
Как выбирать препараты для эмпирического лечения ГП
•все больницы, если это возможно, должны регулярно оценивать и распространять местную антибиотикограмму, в идеале такую, которая была бы специфична для пациентов их ОРИТ
•эмпирические схемы лечения должны быть основаны на информации о местном распределении патогенов, связанных с ВАП, и их антимикробной восприимчивости.
68
Выявление патогена и начало лечения
•Неинвазивные методы предпочтительнее
•Целенаправленное лечение лучше эмпирического
•Клинические параметры, а не ПКТ и СРП должны определять показания для начала АБТ
•
69
эмпирические варианты лечения клинически заподозренной госпитальной терапии в ОРИТ
Грам+ с MRSA |
Грам-негативные с |
Грам-негативные с |
активностью |
антисинегнойной |
антисинегнойной активностью |
|
активностью |
(не бета-лактамы) |
|
(бета-лактамы) |
|
|
|
|
Гликопептиды: |
Пиперациллин-тазобактам |
Ципрофлоксацин 400 mg IV |
Ванкомицин 15 мг / кг |
4,5 г В/В каждые 6 ч |
каждые 8 ч |
В/В каждые 8 – 12 ч |
ИЛИ |
Левофлоксацин 750 mg IV |
(в тяжелых случаях – |
Цефепим 2 g IV q8h |
каждые 24 ч |
нагрузочная доза 25–30 |
Цефтазидим 2 g IV q8h |
ИЛИ каждые 24 ч: |
мг/кг однократно) |
ИЛИ |
Aмикацин 15–20 mg/kg IV |
Или |
Импенем 500 mg IV q6h |
гентамицин 5–7 mg/kg IV |
Окзазолиденоны: |
Меропенем 1 g IV q8h |
Тобрамицин 5–7 mg/kg IV |
Линезолид 600 мг В/В |
ИЛИ |
ИЛИ |
каждые 12 ч |
Монобактамы: |
Колистин 5 mg/kg IV × 1 |
|
Aзтреонам 2 g IV q8h |
(нагрузка), затекм 2.5 mg × (1.5 × |
|
|
CrCl + 30) IV q12h (поддреж.) |
|
|
Полимиксин B 2.5–3.0 mg/kg/d |
|
|
разделенный на 2 ежедн. В/В |
|
|
70 |
|
|
Пути введения антимикробных препаратов
•В лечении амбулаторных форм внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать препаратам для приема внутрь
•при тяжелом течении инфекций препараты необходимо вводить в/в
•Высокоэффективна ступенчатая терапия: переход с парентерального на пероральный путь при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня от начала лечения)
71
продолжительность антибактериальной терапии
•При неосложненной внебольничной пневмонии терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела.
Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней
•При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей изза риска рецидива инфекции - 2-3 нед
72
продолжительность антибактериальной терапии
•Длительность применения АМП при осложненной внебольничной
пневмонии и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально
•В любом случае сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации
•В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самостоятельно с течением времени
73
«Если вы хотите достичь цели, не старайтесь быть деликатным. Бейте по цели сразу. Вернитесь и ударьте снова. Затем ударьте ещё…»
У. Черчиль