Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

такой степени, что всё, с чем больной сталкивается, он трактует как события своего да-

лёкого прошлого (например, находясь в больнице, считает, что он в эвакуации во время войны, окружающих принимает за каких-либо людей из того времени, собирается

«идти на завод» или «на линейку», несмотря на свою физическую немощность, себя считает молодым и здоровым и т.д.), такие случаи в психиатрии называют жизнью в прошлом (а в народе про таких людей говорят – «впал в детство»).

4. Психогенная амнезия – выпадение памяти только на эмоционально неприятную ин-

формацию.

Качественные расстройства памяти

Псевдореминисценции – воспоминания о реально имевших место в жизни пациента событиях, которым неверно приписываются временные периоды, в которые они про-

исходили. В основе лежит характерная особенность эпизодической памяти, заключаю-

щаяся в том, что само содержание воспоминаний сохраняется прочнее, чем их времен-

90ная атрибуция и временные соотношения между событиями. Наиболее часто псевдо-

реминисценции замещают пробелы памяти, в этих случаях пациенты, например, рас-

сказывая о событиях недавнего прошлого, воспоминания о которых уже утрачено, го-

ворят о тех делах, которыми они прежде наиболее часто занимались или о чем-то дру-

гом, о чём воспоминания из прошлого у них сохранились. Например, пациент с фикса-

ционной амнезией, длительное время находящийся в психиатрическом стационаре,

рассказывает, что вчера ходил на работу на завод, где проработал всю жизнь, делал детали и пр.

Криптомнезии – в качестве воспоминаний о событиях собственной жизни пациент при-

нимает истории, услышанные от других людей, прочитанные прежде в книгах, увиден-

ные в кино или во сне. Т.е. содержание воспоминаний сохраняется верно, но непра-

вильно воспроизводится источник этих воспоминаний. Могут наблюдаться как при ко-

личественных нарушениях памяти, так и без них.

Конфабуляции – вымысел, принявший форму воспоминаний; рассказы пациентов о будто бы бывших с ними в прошлом событиях, которые в реальности не могли с ними происходить. Конфабуляции могут замещать пробелы памяти в тех случаях, когда вме-

сте с количественными нарушениями памяти присутствует та или иная степень наруше-

ния критичности, т.е. пациент не в состоянии оценить, что события, о которых он рас-

сказывает, не могли с ним произойти. Множественные конфабуляции с фантастическим содержанием – основа конфабуляторного бреда.

21. Особенности нарушений памяти при различных психических заболеваниях.

Подробнее про упомянутые заболевания см. соответствующие вопросы.

Гипермнезия встречается при маниакальных состояниях, в состояниях опьянения раз-

личного происхождения. Разительные явления гипермнезии могут наблюдаться при

острых психозах в состояниях нарушенного сознания, когда, например, в памяти боль-

91

ного всплывают и вербализуются отрывки когда-то слышанных, но непонятных для него текстов на родном или иностранных языках, которые по выздоровлении он совершенно не может вспомнить.

Гипомнезия может наблюдаться как обратимое явление при астенических состояниях различного происхождения и как стойкое и даже прогрессирующее нарушение при ор-

ганических заболеваниях головного мозга.

Прогрессирующая амнезия характерна для болезни Альцгеймера, атеросклеротиче-

ской деменции. Потеря памяти согласно закону Рибо (см. вопрос 20).

Ограниченные амнезии наблюдаются при различного рода шоковых воздействиях на мозг, связанных с расстройствами сознания (после травмы головы, эпилептического припадка, на высоте тяжёлых острых инфекционных заболеваний, интоксикаций). Ха-

рактерны для делирия, аменции, онейроида, сумеречного помрачения сознания. При онейроиде после выхода из состояния обычно наблюдается частичная амнезия реаль-

ных событий, воспоминания о болезненных переживаниях сохранены лучше.

Разновидностью амнезии является палимпсест – забывание отдельных событий и де-

талей своего поведения, бывших в период опьянения, точнее, на высоте его развития.

Способность воспроизведения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Па-

лимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амне-

зией – забывается всё то, что происходило в период опьянения.

Фиксационная амнезия является главным признаком корсаковского синдрома.

Псевдореминисценции, как правило, наблюдаются у больных с амнестическими нару-

шениями, в частности с фиксационной амнезией.

Конфабуляции встречаются при интоксикационных, инфекционных, некоторых органи-

ческих психозах, шизофрении, эпилепсии, галлюцинозах, онейроиде и т. п.

22. Интеллект. Патология интеллекта.

Интеллект – обобщённая характеристика познавательных (когнитивных, умственных)

92 способностей; способность к приобретению и эффективному использованию знаний.

Умственная отсталость подробно см. вопрос 101. 100

Снижение интеллекта, утрата ранее приобретенных когнитивных способностей вслед-

ствие заболеваний головного мозга представляет собой некий континуум – от наиболее

93лёгких, малозаметных и незначительно влияющих на функционирование индивида нарушений, до наиболее глубоких расстройств, сопровождаемых полным распадом психической деятельности.

Критерием диагностики деменции на этом континууме является степень снижения ин-

теллектуальных способностей, которая достигает такого уровня, который приводит к

утрате способности независимо функционировать в повседневной жизни.

Динамика деменций может различаться в зависимости от факторов, которые привели к её развитию – во многих случаях интеллектуальный дефицит неуклонно прогресси-

рует (наиболее ярко это выражено при атрофических заболеваниях головного мозга), в

то время как в других случаях (например, после травм головного мозга) он долгое время может оставаться стабильным. Тем не менее деменция, отражая структурные изменение в мозговом веществе (в том числе его утрату), не может быть обратима.

Для подтверждения того, что нарушение когнитивных функций не носит временный

(обратимый) и функциональный характер, при диагностике деменции используют кри-

терий длительности наличия когнитивного дефекта – не менее 6 месяцев.

Разные этиологические факторы могут обусловливать поражение различных мозговых структур и, соответственно, преимущественные нарушения различных познавательных функций, поэтому клиническая картина деменций может в значительной степени раз-

личаться. Например, при деменции, развивающейся в рамках болезни Альцгеймера,

ведущим компонентом клинической картины будут нарушения памяти (прогрессирую-

щая амнезия в результате атрофии в височных долях), тогда как при лобно-височной деменции – нарушения праксиса (апраксия в результате атрофии в лобных долях).

23. Особенности деменции при различных психических заболеваниях.

Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических

заболеваниях – органических процессах, эпилепсии и шизофрении.

94

Органическое слабоумие возникает при самых различных заболеваниях, приводящих к нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов. Общие признаки всех этих заболеваний – грубые расстройства памяти и выраженное снижение способности к по-

ниманию (абстрактному мышлению). Конкретные проявления деменции во многом за-

висят от особенностей патологического процесса и его локализации. По клиническим проявлениям различают синдромы лакунарного, тотального и концентрического сла-

боумия.

Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в первую очередь расстрой-

ством памяти (способность к образованию понятий и суждений нарушается значи-

тельно меньше). Это существенно затрудняет возможность приобретать новые сведе-

ния, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохра-

няться у таких больных. В сложной профессиональной деятельности они проявляют беспомощность, но легко справляются с ежедневными домашними заботами.

По сравнению с периодом, предшествовавшим болезни, логические способности за-

метно снижены, однако сохраняется способность понимать общий смысл ситуации, по-

этому такие больные не допускают нелепых поступков. Они также понимают, что больны (присутствует критика), стесняются своей беспомощности, извиняются за не-

расторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, за-

писывая наиболее важные мысли в блокнот. С врачом такие больные откровенны, ак-

тивно предъявляют жалобы, глубоко переживают своё состояние. Обычно присут-

ствуют пониженное настроение, слезливость, чрезмерная сентиментальность (слабо-

душие).

Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие и не затрагивают ядро личности. В целом родственники находят, что основные формы поведения, при-

вязанности, убеждения больных остаются прежними. При этом заметно некоторое за-

острение личностных черт. Так, бережливость может обратиться в жадность, недовер-

чивость – в подозрительность, замкнутость – в мизантропию.

95Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые за-

болевания мозга: безынсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни,

диабетическая микроангиопатия, поражение сосудов при коллагенозах, сифилитиче-

ский артериит.

Тотальное слабоумие проявляется первичным повреждением способности к логике и пониманию действительности. Подчас затруднено осмысление не только сложных, аб-

страктных понятий, но и довольно простых конкретных обстоятельств. Патологический процесс затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, дели-

катность, корректность, вежливость, стыдливость. Больные плохо понимают ситуацию,

поэтому совершают неуместные и нелепые поступки: пользуются ненормативной лек-

сикой, обнажаются, мочатся и испражняются прямо в палате, бывают сексуально рас-

торможены. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушение ядра личности). Отмечают резкое снижение или полную утрату критики (отсутствует чувство болезни), пациенты не испытывают

никаких страданий, спокойно относятся к своей беспомощности, часто бывают безза-

ботными и эйфоричными. Нарушения памяти могут быть довольно грубыми, но не-

редко они развиваются медленно и становятся заметными только на поздних этапах болезни.

Причиной тотального слабоумия бывает непосредственное поражение вещества голов-

ного мозга. Это могут быть относительно небольшое локальное повреждение лобных долей мозга (опухоль, травма) или диффузные процессы, например, дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика), менингоэнцефалиты (сифилис,

ВИЧ-инфекция, прионные заболевания), энцефалопатия вследствие интоксикации, са-

моповешения и др.

Концентрическое (эпилептическое) слабоумие по сути является одной из разновидно-

стей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилеп-

сии на поздних этапах течения болезни нарушаются память и способность к понима-

нию. Характерной особенностью мыслительных процессов становится чрезвычайная

96тугоподвижность, проявляющаяся нарастающей обстоятельностью мышления, склон-

ностью к детализации, утратой способности отличать главное от второстепенного. Про-

исходит резкое снижение словарного запаса (олигофазия), в случае затруднений при подборе слов больные пользуются многократными повторениями, словами-парази-

тами и штампованными (стоячими) оборотами. Отмечаются выраженные изменения личности с нарастанием эгоцентризма. Такие пациенты проявляют требовательность и

деспотичность по отношению к близким и подчинённым. В словах, обращённых к вы-

шестоящим (к врачу, начальнику), напротив, звучат грубая лесть, подобострастие, сла-

щавость. Показную ласку они выражают в неумеренном использовании уменьши-

тельно-ласкательных суффиксов. У больных преобладают приземлённые бытовые интересы, концентрация на собственных проблемах. Чужие трудности никак не затра-

гивают их сердце. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хо-

рошо помнят наиболее важные лично для них факты (имена врачей, названия прини-

маемых ими лекарственных средств, размер пенсии и день её выдачи), однако совер-

шенно не запоминают событий, не имеющих для них большого значения. В работе они

мелочны и медлительны, проявляют педантичность, от других также требуют строгого следования правилам. С теми, кто отказывается выполнять их нелепые требования, бы-

вают грубы. Утрата способности к абстрактному мышлению выражается у таких боль-

ных в исключительно конкретном толковании смысла пословиц и поговорок.

Шизофреническое слабоумие существенно отличается от слабоумия вследствие орга-

нического заболевания. При шизофрении практически не нарушены запоминание и понимание. Причинами низкой продуктивности и беспомощности становятся нараста-

ющая пассивность и равнодушие. У таких больных отсутствует стремление к достиже-

нию результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача,

тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запа-

сом знаний совершенно не могут учиться и работать, поскольку не испытывают ни ма-

лейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за со-

бой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. Мышление их от-

личается вычурностью, становится нецеленаправленным (резонёрство). В их речи не-

97редко присутствуют неожиданные, высокоабстрактные ассоциации (символизм, неоло-

гизмы, паралогическое мышление). Иногда высказывания совершенно непонятны

(разорванность, шизофазия). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. На завершающих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к постепенной утрате накопленного запаса знаний и навыков,

которыми больные не пользуются. Таким образом, деменция при шизофрении носит вторичный характер. Первичными расстройствами следует считать обеднение эмо-

ций, отсутствие воли и нарушение стройности и целенаправленности мышления. Дан-

ное состояние можно также обозначить как апатико-абулический синдром (см. во-

просы про шизофрению).

24. Влечение, патология влечения.

Нарушения этих влечений могут быть представлены в виде:

•усиления (растормаживания);

•ослабления или утраты;

•извращения, т.е. качественного изменения.

Всвязи с тем, что такие влечения возникают как отражение в психике биологических процессов, их нарушения могут быть связаны с:

•биологическими причинами (например, усиление или ослабление полового вле-

чения связано с уровнем половых гормонов);

•различными психическими расстройствами (например, депрессия как эмоцио-

нальное состояние, изменяющее весь нервно-психический статус человека, в той или иной степени угнетает все биологические влечения); в этих случаях расстрой-

ства влечения являются вторичными по отношению к основным психическим рас-

стройствам;

•собственно расстройствами, основным проявлением которых являются наруше-

ния влечения (первичные расстройства влечений).

Кроме того, нарушениями, связанными с контролем над влечениями, являются:

•импульсивные влечения;

•навязчивые (обсессивные) влечения;

•компульсивные влечения (навязчивые действия).

Навязчивые влечения и действия были рассмотрены в вопросе 16.

Расстройства пищевого влечения

Также называют расстройствами приёма пищи или расстройствами пищевого поведе-

ния:

•Усиление: булимия – патологически усиленный, чрезмерный, «волчий» аппетит,

неутолимое чувство голода, «прожорливость». Может наблюдаться при органи-

ческих поражениях головного мозга, в том числе иногда при тотальной демен-

99ции, в некоторых случаях при депрессивных состояниях, состояниях тревоги

(«стресса»), нервной булимии (повторяющиеся приступы переедания с чрезмер-

ной озабоченностью контролированием массы тела), эндокринных нарушениях.

•Извращение: поедание несъедобного (пика, пикацизм, парарексия). Поедание несъедобного – извести, мела, земли, волос, бумаги, мелких предметов и про-

чего – может наблюдаться у лиц, которые оказываются не в состоянии различить съедобные и несъедобные предметы (маленькие дети, люди с тяжёлой умствен-

ной отсталостью, глубоким слабоумием), в качестве одного из вариантов импуль-

сивных действий (у больных шизофренией, расстройствами личности), так и соб-

ственно при изменении влечений (у женщин во время беременности и детей при дефиците микроэлементов, эндокринных нарушениях, в стрессовых состояниях и др.). Сюда же можно отнести избегание или ограничение приёма отдельных ви-

дов пищи (избирательность в еде). Например, дети с расстройствами аутистиче-

ского спектра иногда бывают крайне избирательные в еде, отказываются от лю-

бого нового блюда, особенно, если оно вызывает необычные вкусовые и