Клинические рекомендации 2023 / Ротавирусный гастроэнтерит у детей

Комментарии: Исследование информативно для диагностики негладкого течения РВИ, однако выявление в клиническом анализе крови лейкоцитоза и нейтрофилеза не свидетельствует о наличии бактериальной инфекции.

• Рекомендуется провести общий (клинический) анализ мочи всем госпитализированным пациентам или при наличии показаний [1, 12, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Информативно для выявления воспалительных изменений мочевыводящих путей у больных РВИ.

• Рекомендуется при средней и тяжелой степени тяжести течения заболевания у госпитализированных пациентов выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы) [1,7, 9, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование информативно у пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым течением РВГЭ для выявления осложнений и определения степени тяжести заболевания.

2.4 Инструментальные диагностические

исследования

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) при необходимости проведения дифференциальной диагностики РВГЭ с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями

[9.12] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование информативно для диагностики осложнений заболевания.

• Рекомендуется проведение электрокардиографического исследования у пациентов со средней степени тяжести и тяжелым течением РВГЭ для выявления осложнений [1, 8, 12, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование информативно для диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно при наличии электролитных нарушений.

2.5 Иные диагностические исследования

Не предусмотрены.

3. Лечение, включая медикаментозную и

немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Выбор метода лечения ротавирусного гастроэнтерита зависит от клинической картины, степени тяжести заболевания, наличия осложнений [2].

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение оральной регидратации с целью восстановления водноэлектролитного баланса (с учетом возраста детей и массы тела) [20-22].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Показано назначение растворов со сниженной осмолярностью (225-245 мосмолъ/л) до момента полного купирования синдрома дегидратации

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии (при неэффективности оральной регидратации) с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения (B05BB растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс): растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы, пациентам с ротавирусным гастроэнтеритом (с учетом возраста детей и показаний) [9-11, 20-22].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.

• Рекомендуется назначение адсорбирующих кишечных препаратов с цитомукопротективным действием с целью проведения патогенетической терапии пациентам с РВГЭ (с учетом возраста детей и показаний) [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначаются детям до момента купирования диареи [23-25,26-28].

• Рекомендуется назначение противодиарейных препаратов на основе смектита диоктаэдрического** в возрастных дозировках [23-25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: назначаются детям до момента купирования диареи. Не показано использование противодиарейных препаратов, снижающих тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, замедляющих пассаж содержимого кишечника, уменьшающих выделение жидкости и электролитов с фекалиями.

• Рекомендуется назначение противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии пациентам с РВГЭ (с учетом возраста детей и показаний) [29-31].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики) назначаются в соответствии с инструкцией, возрастом, штаммовым составом препарата. Клиническая эффективность доказана для Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S. boulardii, Lactobacillus GG. Противодиарейные микроорганизмы рекомендуется назначать как в острую фазу болезни, так и фазу реконвалесценции [29-31].

• Рекомендуется при тяжелой степени тяжести РВГЭ или при наличии сопутствующих заболеваний назначение противовирусных средств (J05AX прочие противовирусные препараты) или иммуностимуляторов (L03A иммуностимуляторы) с целью проведения патогенетической терапии пациентам с РВГЭ [1,2, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Могут использоваться препараты человеческого рекомбинантного

#интерферона альфа-2b** в свечах (по одному суппозиторию дважды в сутки, (в возрасте до семи лет по 150 000 МЕ, старше семи лет – по 500 000 МЕ), назначение не менее 5 дней) иммуностимуляторы, содержащие антитела к гамма-интерферону человека аффинно очищенные(Анаферон д етский); умифеновир **[32-35].

3.2 Иное ле чение

• Рекомендуется диетотерапия с учетом характера поражений желудочно-кишечного тракта, у больных РВИ назначается вариант диеты с механическим и химическим щажением [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Диетотерапия способствует ускорению репаративных процессов в пораженных органах пищеварительной системы у больных РВИ. У детей раннего возраста рекомендовано сохранение естественного вскармливания, у детей на искусственном вскармливании при средней степени тяжести болезни рекомендовано использование безлактозных/низколактозных заменителей грудного молока, при тяжелой степени тяжести и выраженном синдроме мальабсорбции - смесей на основе гидролиза белка, не содержащих лактозу. У детей старше 2-х лет рекомендовано назначение диеты с механическим и химическим щажением.

4. Медицинская реабилитация, медицинские

показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время для больных с РВИ методы реабилитации не разработаны.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение,

медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, изоляцию пациентов из организованных коллективов. Требования к комплексу организационных, лечебнопрофилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проводимых с целью предупреждения возникновения и распространения заболевания РВИ установлены Санитарными правилами СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

Выявление пациентов с РВИ осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Пациенты с РВИ подлежат обязательному учету и регистрации в установленном порядке. Информация о каждом выявленном случае заболевания передается из ЛПУ в течение 2 часов по телефону и в течение 12 часов направляется экстренное извещение в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарноэпидемиологического надзора, по месту выявления пациента (независимо от места его проживания).

За контактными лицами, относящимися к декретированному контингенту, детьми, посещающими детские дошкольные организации и летние оздоровительные организации, медицинское наблюдение осуществляется не только по месту жительства, но и по месту работы (учебы, отдыха).

Результаты медицинского наблюдения отражаются в амбулаторных картах, в историях развития ребенка, в стационарах - в историях болезни (при регистрации очага в стационаре).

Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

Лица, перенесшие РВИ и не относящиеся к декретированным контингентам, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления.

Длительность диспансерного наблюдения определяется лечащим врачом.

Специфическая профилактика РВИ.

• Рекомендована вакцинопрофилактика РВИ, учитывая высокую контагиозность РВИ и недостаточную эффективность неспецифических мер профилактики (санитарно-гигиенических мероприятий), а также отсутствие этиотропной терапии [36-40].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: ВОЗ настоятельно рекомендует включить вакцины для профилактики ротавирусной инфекции в национальные программы иммунизации всех стран мира, сопровождая программу иммунизации обстоятельным эпидемиологическим и постмаркетинговым надзором в национальных масштабах. В то же время ВОЗ отмечает, что отсутствие эпидемиологического надзора не должно являться препятствием для внедрения вакцинации [41, 44, 45].

При проведении вакцинопрофилактики РВИ необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации, и прежде всего Национальным календарем профилактических прививок РФ и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ М3 РФ № 125н от 21.03.2014, ред 03.02.2021), а также Инструкцией по применению иммунобиологического препарата.

Вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая** в виде раствора в объеме 2 мл (1 доза) предназначена только для перорального приема. Курс вакцинации состоит из 3-х доз препарата вакцины для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентной , живой (ПВРВВ) с интервалом между введениями от 4 до 10 недель. Схема введения. Первая доза препарата ПВРВВ вводится в возрасте от 6 до 12 нед, что обеспечивает максимальную безопасность пациенту. Все три дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 нед жизни. Эффективность и безопасность ПВРВВ не были установлены у детей в возрасте младше 6 и старше 32 нед жизни.

Вакцинация против ротавирусной инфекции проводится в рамках Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ М3 РФ № 125н от 21.03.2014, Приложение № 2) с учетом сроков введения вакцин Национального календаря профилактических прививок: 1) максимально соответствующая инструкции схема вакцинации: 1-я доза — в возрасте 2 мес одновременно с вакциной для профилактики пневмококковых инфекций**; 2-я и 3- я дозы — в 3 и 4,5 мес (или в 4,5 и 6 мес), соответственно, и одномоментно с вакцинами национального календаря. 2) при схеме 3—4,5-6 мес ПВРВВ может вводиться одновременно с другими плановыми вакцинами.

Организация процедуры. Вакцинация должна проводиться в кабинете иммунопрофилактики при наличии средств противошоковой терапии после предварительного осмотра ребенка педиатром и термометрии. После вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением не менее 30 мин. В случае если ребенок выплюнул или срыгнул часть вакцины, вводить дополнительную дозу не рекомендуется, так как измененный режим дозирования не изучался в клинических исследованиях. Оставшиеся дозы следует вводить согласно схеме вакцинации. Непосредственно после проведения вакцинации возможны кормление ребенка, прием чая, соков и других жидкостей.

6. Организация оказания медицинской помощи

Лечение пациентов с диагнозом РВИ легкой и средней степени тяжести при отсутствии факторов риска осуществляется в амбулаторных условиях, тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии сопутствующих заболеваний или факторов риска, а также по эпидемиологическим показаниям - в условиях стационара, при развитии угрожающих жизни осложнений - в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Госпитализация выявленных больных (больных с подозрением на ОКИ) и носителей возбудителей ОКИ осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ у детей в возрасте до 2 лет и у детей с отягощенным преморбидным фоном, больные всех возрастов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, больные затяжными формами болезни, больные ОКИ различными формами при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного), больные ОКИ из числа декретированного контингента, больные ОКИ различных возрастов, находящиеся в учреждениях закрытого типа.

Показания к выписке пациента из медицинской организации: купирование синдрома дегидратации, нормализация температуры и характера стула.

7. Дополнительная информация (в том числе

факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)