Клинические рекомендации 2023 / Псориаз

Комментарии: отмечена эффективность секукинумаба** у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области,

псориатическим артритом, а также при генерализованном пустулезном псориазе.

Таблица:Рекомендуемая доза секукинумаба**у детей и подростков с бляшечным псориазом

или тофацитиниб** 10 мг 2 раза в сутки перорально [172-177]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств

- 1)

Коммс,1п а \)1ш:Противопоказапием к назначению тофацитиниба** является

детский возраст до 18 лет.

или устекинумаб** взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени

тяжести подкожно 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. В случае недостаточной клинической эффективности при применении каждые 1 2 недель, следует увеличить дозу препарата до

90 мг каждые 12 недель. Если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90

мг следует вводить каждые 8 недель [178-182].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств

- 2)

или устекинумаб** детям с 6 лет при среднетяжелом и тяжелом псориазе, у детей весом

до 60 кг рекомендованная доза составляет 0,75 мг/кг [183, 184].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств

- 1)

Комментарии: Может комбинироваться с метотрексатом** или УФВ 311

терапией.

или цертолизумаба пэгол** взрослым с вульгарным псориазом умеренной и высокой

степени активности, которым показана системная терапия, в том числе пациентам с

41

псориатическим артритом с учетом выраженного торможения деструкции суставов и высокой эффективности в отношении дактилита, энтезита и спондилита [185].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств

- 2)

Комментарии: #Цертолизулшба пэгол** может назначаться пациенткам репродуктивного возраста с учетом потенциальной беременности, на протяжении всей беременности, а таю/се во время грудного вскармливания [186].

или этанерцепт** лиофилизат для приготовления раствора подкожно взрослым с

псориазом средней или тяжелой степени тяжести 25 мг дважды в неделю с интервалом 3 - 4 дня. Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной подкожной инъекции или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно. В качестве альтернативы этанерцепт** можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения этанерцепт** следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.

Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель.

В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.

Дети 6 лет и старше с тяжелым псориазом, у которых наблюдалась

непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию, с

массой тела 62,5 кг и более могут использовать этанерцепт** в лекарственной форме лиофилизат для приготовления раствора, который позволяет ввести дозу менее 25 мг, или раствор для подкожного введения в виде шприцев или шприц-ручек для одноразового использования. Доза определяется из расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится один раз в неделю, длительность терапии составляет не более 24 недель. При необходимости повторного назначения препарата этанерцепт**,

следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата - 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. Комбинированное применение этанерцепта** и УФВ-311 терапии может быть использовано при снижении терапевтического ответа на монотерапию этанерцептом** [187, 188].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств

- 2)

Комментарии: В случае пропуска дозы в положенное время, необходимо ввести препарат сразу же, как только об этом вспомнши, по при условии, что следующая инъекция должна быть не ранее, чем через день. В противном случае необходимо

42

пропустить забытую инъекцию и сделать вовремя очередную инъекцию. Введение отанерцепта** следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается ответа на проводимую терапию.

3.2Хирургическое лечение Не применяется.

3.3Иное лечение

Не применяется.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании

природных лечебных факторов Пациентам с псориазом в регрессирующую стадию заболевания и в период

ремиссии показано проведение комплексного санаторно-курортного лечения,

эффективность которого обусловлена суммацией лечебных эффектов климатотерапии,

бальнеотерапии и пелоидотерапии [189-192]. При стационарной стадии псориаза и в период ремиссии пациентам показаны различные варианты бальнеотерапии —наружного применения общих минеральных (сероводородных, углекислых) и радоновых ванн, а

также грязелечение (пелоидотерапия). Бальнеотерапия существенно улучшает процессы метаболизма и кровообращения в коже, оказывает противовоспалительное и активное рассасывающее действие. Противопоказания к применению бальнеотерапии и грязелчения: все заболевания в острой стадии или в период обострения хронического процесса, инфекционные болезни (туберкулез, сифилис и др.,), беременность,

кровотечения и предрасположенность к ним, злокачественные новообразования,

фибромиома матки, мастопатии, недостаточность кровообращения выше НА стадии,

прогрессирующая стенокардия и стенокардия покоя, сердечная астма, прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердечных сокращений и проводимости миокарда.

Показана эффективность климатотерапии, в том числе талассотерапии в стадии регресса псориаза и в фазе ремиссии.

•Рекомендуются пациентам с псориазом ванны сероводородные лечебные

[193-199]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи,

Мацеста, Хоста.

43

•Рекомендуются пациентам с псориазом ванны газовые (кислородные,

углекислые, азотные) [195, 196]

доказательств - 5)

•Рекомендуются пациентам с псориазом ванны радоновые лечебные [195]

доказательств - 5)

Комментарии: Лечение радоновыми водами проводится на курортах Белокуриха,

Молоковка, Пятигорск.

•Рекомендуются пациентам с псориазом грязевые ванны [195, 197, 200]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лечение грязевыми ваннами проводится па курортах Крыма.

• Рекомендуютсяпациентам с псориазом ванны минеральные лечебные [198,

199]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пациентам с псориазом гелиовоздействие [195, 197, 201-

205]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств

- 3)

• Рекомендуется пациентам с псориазом воздействие климатом [195, 206,

207]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

- 5 )

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется проводить пациентам с псориазом мероприятия по профилактике обострений псориаза (предупреждение стрессов, простудных заболеваний,

санации хронических очагов инфекции в организме) [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

44

• Диспансерное наблюдение пациентов с псориазом проводится специалистами

врачами-дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров [208]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 5)

6.Организация оказания медицинской помощи

Врамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-

терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у больных высыпаний на коже, симптомов или признаков псориаза направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях.

Для определения критериев показания для госпитализации используется индекс

РА81:

значение индекса от 1 0 до 19 - показания для госпитализации в дневной стационар;

значение индекса 2 0 и выше - показания для госпитализации в круглосуточный

стационар.

Дополнительные показания для госпитализации в медицинскую организацию:

дневной стационар:

необходимость проведения поддерживающей терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами янус-киназ),

ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина;

круглосуточный стационар:

- неэффективность проводимого ранее лечения.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

- регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений.

При необходимости использования физиотерапевтических методов лечения пациенты с псориазом направляются врачом-дерматовенерологом из консультативно­ диагностического и стационарного отделений, в том числе дневного и круглосуточного стационаров, на консультацию врача-физиотерапевта.

45

7. Дополнительная информащш (в том числе факторы, влияющие на исход

заболевания или состояния)

Применение кортикостероидов системного действия для лечения псориаза

показано только в редких случаях (генерализованный пустулезный псориаз,

псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных

инъекций (инфузий) кортикостероидов системного действия (короткого действия) с целью

купирования остроты процесса. Назначение кортикостероидов системного действия

длительными курсами, а также препаратов данной группы пролонгированного действия

может привести к генерализации кожного процесса с развитием пустулезного псориаза

и/или эритродермии, а также торпидному течению заболевания. Требования к результатам

лечения: частичный или полный регресс высыпаний; исчезновение или уменьшение

выраженности субъективных ощущений (зуда, чувства стягивания кожи).

Тактика при отсутствии эффекта от лечения: назначение других видов топической,

фото- и системной терапии или их комбинаций.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов: ухудшение течения заболевания

- увеличение тяжести и распространенности псориатического процесса; развитие

эритродермии или генерализованного пустулезного псориаза; резистентность к

проводимой терапии средствами и (или) методами с доказанной клинической

эффективностью.

Критерии оценки качества медицинской помощи

эпителиальные, цилиндры лейкоцитарные, цилиндры эритроцитарные, цилиндры пигментные, слизь, соли, бактерии

46

метотрексатом** и/или фототерапия____________________

47

Список литературы

1. Мордовцев В.Н., Бутов Ю.С., Мордовцева В.В. Псориаз. В кн.: Клиническая дерматовенерология: в 2 т. / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2 0 09 .-т .2 „ С.212-233.

2.Кожные и венерические болезни: Справочник. / Под ред. О.Л. Иванова - М.:

Медицина, 1997 - 352 С.

3.\Уез1 3., 0§51оп 8 ., Роег$1ег 3. 8аГе1у апб еШсасу оГ ше1Ьо1геха(е ш рзопаз15:

аше1;а-апа1у515 оЗриЬНзЬеб 1па1з. РКо8 (Ж Е 2016; 11(5):е0153740.

4.МсС1иге 8 .Е., Уакпбпе 3., Оогбоп К.В. Сотрагайуе 1о1егаЬШ1у оЗ 5уз1еш1с

1геа1шеп1з Зог р1ацие-1уре рзопазхз. Пш§ 8 аЗ. 2002;25(13):913-927.

5.0 Ш2 И.Е., КуЬа\уап ПЛ., УктЬегд З.М. АскгеЕп. Пегша1о1 ТЬег 2013; 26 (5):

9.Мепкг А., Когтап N.3., Е1те1з С.А.е! а1. ОихЛеНпез оЗ саге Зог (Не тапа§етеп1

оЗ рзопазхз апЛ рзопабс ахгНгхЕз: зесбоп 4. ОихЛеНпез оЗ саге Зог Ше тапа§етеп1 апЛ

1геа1т еп 1: оЗ рзопазхз \ух1Н (гаЛШопа! зузктхс а§еп(з. 3 А т АсаЛ ПегтакЛ. 2009;61(3):451-

485.

10.Вегектеп А., МаЬтооЛ Р., ХУхНтапп М., НеШ\уе11 Р. ТоЗасхНтЬ Зог Ше

1геа1теп1 оЗрзопазхз апЛ рзопаНс ахЗЬпНз. ЕхрехТ Реу СНп 1ттипо1. 2018;14(9):719-730.

11.Мепкг А., Се13апЛ З.М., Соппог С.е! а1. Зохп1 Атепсап АсаЛету оЗ Пегтаккцу-НаНопа! Рзопазхз РоипЛаНоп §ихЛеНпез оЗ саге Зог Ше тапа§етеп1 оЗ рзопазхз

лухШ зузктхс попЬхо1о§1с Шегархез. 3 А т АсаЛ Вегтак!. 2020;82(6): 1445-1486.

12.01аЛтап П.П., СЬапЛгап V. 8 кпЛагЛх2 хп§ (Не топхкппд оЗ ои к оте теазигез:

хта § т § хп рзопаНс ахЗЬгкхз. 1п13 СНп РЬеитак!. 2011;6:77-86.

13.РепЬог§ Р.Р., 0зкг§аагЛ М., Тегзку Е. 1та§хп§ т рзопаНс агШгкхз. РЬеит Вхз СНп НохТЬ А т . 2015;41 (4):593-613.

14.МапЛ1 Р., Мауагго-Сотрап V., Тегзку Е. е1 а1. ЕПЕАР гесоттепЛаНопз Зог Ше

изе оЗ хта@1п§ хп Ше Лха^позхз апЛ тападетеп!. оЗ зропЛукагШгкхз хп сНпхса! ргасНсе. Апп

Ркеит Охз. 2015; 74 (7): 1327-1339.

48

15.Огу Р.А., 01ас1шап В.О., Меазе РЛ. Рзопаис аЛЬпйз апё 1та § 1п§. Апп КЬеит

015.2005; 64 (8ирр111):1155-1157.

16.8 ис1о1-8 2 0 рт$ка I., МаШзгеуАка О., Кш1а1ко\У5ка В. е! ак 01аёпо511с 1ша§1пё

оГ рзопайс аг&гШз. Рай I: ейораШо^епезхз, скззЮсабопз ап(1 гас11о§гарЫс ГеаШгез. I Окгазоп. 2016; 16 (64): 65-77.

17.ЬаШо К., Каирр! М. ТЬе сегу1са1 5р1пе 1п ра11еп1;з \у11Ь рзопабс аг1Ьг1115. Апп

КЬеиш 01з. 2002;61 (7):650-652.

18.МасЬаёо Р., Вапйеше К., Вгаип 4. е1 а1. ВоШ з1гис1ига1 с1аша§е апс! 1пЯатта11оп оГ 1Ье зр1пе соп1пЬи1е 1о 1шра1гшеп1 оР зр1па1 шоЬШ1у 1п раЯеп1з \у!1Ь апку1оз1п§ зропёуНИз. Апп КЬеиш 01з. 2010;69 (8 ): 1465-1470.

19.ЬашЬей К.О., Ваккег Р.А., уап Яег НеуЯе О. е! ак ОеДшп^ асЯуе засгоШШз оп МК1 Рог с1азз1Яса1;1оп оР ах!а1 зропс1у1оаг1Ьп11з: ирс1а1е Ьу 1ке А 8 А8 МК1 \уогк1п§ §гоир. Апп

Ккеит 01з. 2016;75 (11):1958-1963.

20.ВагаНакоз X., Негтапп К.О., капс1е\уё К. е1 ак Аззеззшеп! оР аси1е зр1па1 {пЯаштаЯоп 1п раЯеп1з \у11Ь апку1оз1п§ зропЯуНЯз Ьу тадпейс гезопапсе 1ша§1п§: а сошрапзоп Ье1\уееп сопСгаз! епЬапсеЯ Т1 апЯ зЬой 1аи 1пуегз1оп гесоуегу (8Т1К) зеуиепсез.

Апп КЬеиш 01з. 2005;64 (8):1141-1144.

21.Веппек А.К., КеНтап А., Непзог Е.М. е! ак Еуа1иаЯоп оР Ше Я1а§позЯс иШку оР зр1па1 та§пеЯс гезопапсе ш адт ^ 1п ахха! зропЯукйЬпЯз. АйЬпЯз КЬеиш. 2009;60 (5):1331-1341.

22.8сЬие11ег-\^е1с1екатш С., МазсагепЬаз У.У., 8 иЯо1-8 2 ор1П5ка к е! ак 1тац 1п2

апЯ 1п1:егрге1аЯоп оР ах1а1 зропс1у1аг1кпиз: ТЬе гаЯ1о1о§15Ез регзресЯуе-сопзепзиз оР 1Ье

айЬпЯз зиЬсоттЫ ее оРЯге Е8 8 К. 8 е т т Ми5си1озке1е1 КасНок 2014; 18 (3):265-279.

23.Баткаева Н.В., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А. Распространенность псориатнческого артрита и коморбидных заболеваний у больных тяжелым псориазом: данные ретроспективного анализа госпитальной когорты. Современная ревматология. 2017; 11 (1): 19-22.

24.ОойРгеу М.8 ., Рпейтап Е.М. ТиЬегси1оз1з апб Ыо1о§1с Йгегаргез: апЯ-йшгог песгозгз Рас1ог-а апб ЬеуопЯ. СИп СЬез! МеЯ. 2019; 40 (4): 721-739.

дерматозов. РМЖ. 2008. Т. 16. № 8 . с.547-551.

49

27.МитЬег§ег Р.О. А сотрапзоп оГ ЯиРсазопе ршр10па1е 01п1;теп1, 0.005%, апс!

Ьус1госогй$опе-17-Ьи1уга1е 01п1теп 1;, 0.1%, т Ле 1геа1теп 1 оГ р50паз15. СиПз. 1996; 57 (2

8ирр1): 39-14.

28.Затез М. А гапЯотххес!, ЯоиЫе-ЬПгкЗ, тиШсеп1ег 1па1 сотрагт§ ПиОсазопе ргор1опа1е сгеат, 0.05%, апс! Ьус1госог1180пе-1 7 -Ьи1;уга1е сгеат, 0.1%, аррНес! иу1се с!а11у Рог 4

у/еекз т 1Не 1геа1теп 1 оГрзопаз1з. СиНз. 2001; 67 (4 8ирр1): 2-9.

29.Рб1з1ег-Но151 К.., АЬеск В., Тогге1о А. Тор1са1 ЬубгосоЯхзопе 17-Ьи1уга1е 21-

ргор1опа1е 1п 1ке 1геа1;шеп1 оР 1пЯашша1огу зк1п сИзеазез: рЬагшасо1о§1са1 6а1а, с11п1са1

еРЯсасу, заРе1у апс! са1си1аЯоп оР 1Ье 1Ьсгарсийс 1пёех. РЬагшагге. 2016; 71 (3): 115-121.

30.Ка1г Н.1., Рга\уег 8 .Е., \Уа{зоп МЛ. е! а1. М оте1азопе Ригоа1е о1п1шеп1; 0.1% у з .

ЬуЯгосогЯзопе о т 1теп 1 1.0% 1п рзопаз1з. АЯорЬоёетс ро1епЯа1.1п1 3 Вегта1о1. 1989; 28 (5):

342-344.

31.Дубенский В.В., Гармонов А.А. Наружная терапия дерматозов: руководство для врачей. Тверь. - 2007. - 220 с.

32.Вго§с1еп К.Н., Ртбег К..М., 8 а\ууег Р.К. е! а1. Нубгосогйзопе 17-Ьи1уга1е: а пе\у

1ор1са1 соПхсоз^епнс! ргеНтхпагу герогР. Вш §5 1976; 12 (4): 249-257.

33.бе За§ег М.Е., бе Зоп§ Е.М., уап бе КегкЬоР Р.С., 8 еу§ег М.М. ЕРГхсасу апб заРе1у оР 1гса1шеп1з Рог сЬИбкооб рзопазхз: а зуз^етабс П1егаШге геухеш. 3 А т Асаб Еегта1о1. 2010; 62 (6 ): 1013-1030.

34.Аддепуа! А, Маббхп 8 . А1с1оте1:азопе б1ргор1опа1е 1п рзопазхз: а сНтса! зШбу. 3 Ы Меб Кез. 1982; 10 (6 ): 414-418.

35.Ргоз! Р., Ног\у11:2 8 .Н. СНтса! сотрапзоп оР а1с1отеРазопе б1ргор10па1е апб безоп1бе о1п1теп1з (0.05%) 1п 1Ье тападетеп! оР рзопазхз. 3 1п1 Меб Кез. 1982; 10 (5): 375-

378.

36.Мебапзку К.8 ., Вгеззтск К., Сок О .^ . е! а1. М оте1азопе Ригоак о1п1теп1 апб

сгеат 0.1 регсепр т РгеаРтепР оР рзопазхз: сотрапзоп \у11Ь охпРтепР апб сгеат Роппи1аНопз оР Р1иосто1опе асеРошбе 0.025 регсепр апб Рпатс1по1опе асеРошбе 0.1 регсепР. СиР1з. 1988; 42

(5): 480-185.

37. Ке11у 3.\УР, С атз О.О., К.аШп§з М. еР а1. 8 аРеРу апб еРЯсасу оРтотеРазопе

РигоаРе сгеат 1п рЬе РгеаРтепР оР зРегохб гезропзхуебеппаРозез. АизРга1аз 3 ОегтаРо! 1991; 32

(2): 85-91.

38. КаРг Н.1., Тагтег О.З., СиРЯе С.А. еР а1. А сотрапзоп оР РЬе еРЯсасу апб заРеРу

оР РЬе сотЫпаРюп тотеРазопе РигоаРе 0.1%/заНсуНс ас!б 5% охпРтепР \у1рЬ еасЬ оР 1Рз сотропепРз 1п рзопазхз. 3 О егт ТгеаР 1998; 9: 151-156.

50