Клинические рекомендации 2023 / Проксимальная спинальная мышечная атрофия
.pdf
4 |
Несравнительные |
исследования, |
|
описание клинического случая |
|
|
|
|
5 |
Имеется лишь обоснование механизма |
|
действия или мнение экспертов |
||
|
|
|
Таблица 4
Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств*
Иерархия дизайнов клинических УДД исследований по убыванию уровня
достоверности доказательств от 1 до 5
|
Систематический |
обзор |
|||
1 |
рандомизированных |
клинических |
|||
исследований с применением мета- |
|||||
|
|||||
|
анализа |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Отдельные |
рандомизированные |
|||
|
клинические |
исследования |
и |
||
|
систематические обзоры исследований |
||||
2 любого дизайна, за исключением |
|||||
|
рандомизированных |
клинических |
|||
|
исследований, с применением мета- |
||||
|
анализа |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Нерандомизированные |
сравнительные |
|||
3 |
исследования, |
в том числе когортные |
|||
|
исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Несравнительные |
исследования, |
|||
4 |
описание клинического случая |
или |
|||
серии случаев, исследование «случай- |
|||||
|
|||||
|
контроль» |
|
|
|
|
|
|
||||
|
Имеется лишь обоснование механизма |
||||
5 |
действия |
|
вмешательства |
||
(доклинические исследования) или |
|||||
|
мнение экспертов |
|
|
||
|
|
|
|||
Далее определялся уровень убедительности рекомендаций – таблица 5 |
|
||||
|
|
|
Таблица 5 |
||
Шкала определения УУР для диагностических, лечебных и профилактических |
|||||
мероприятий*. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
УУР |
|
Расшифровка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
91 |
|
|
|
|
Сильная |
рекомендация (все рассматриваемые критерии |
эффективности |
||||||
А |
(исходы) |
являются |
важными, |
все |
исследования |
имеют |
высокое |
или |
|
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим |
|||||||||
|
|||||||||
|
исходам являются согласованными) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||||
|
Условная |
рекомендация (не все рассматриваемые критерии |
эффективности |
||||||
В |
(исходы) |
являются |
важными, |
не все |
исследования |
имеют |
высокое |
или |
|
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по |
|||||||||
|
|||||||||
|
интересующим исходам не являются согласованными) |
|
|
|
|||||
|
|
||||||||
|
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все |
||||||||
С |
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все |
||||||||
исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по |
|||||||||
|
|||||||||
|
интересующим исходам не являются согласованными) |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Материалы для разработки клинических рекомендаций https://rosmedex.ru/kr/reco
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
1.Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 13 октября 2017 г. №804Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОМЕНКЛАТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
2.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 октября 2015 г. № 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование”
3.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 декабря 2012 г. № 1047н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "неврология"
4.Инструкция по применению лекарственного препарата нусинерсен** от 19.08.2019 ЛП-005730, доступно на веб-портале Государственного реестра лекарственных средств по ссылке:http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=53afdec7-1b35-4583- bb11-d5f7c5d2546a&t=
92
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
1.Алгоритм диагностики СМА 5q
Подозрение на СМА?
Определение количества копий экзонов 7 и 8 SMN1
0 копий |
|
1 копия |
|
|
|
Диагноз подтвержден |
|
Секвенирование SMN1 |
|
|
|
|
|
|
Диагностика носительства |
|
Число копий SMN2 |
|
|
|
Мутация? |
|
у родителей |
|
|
а |
|
|
|
|
Диагностика осложнений со стороны дыхательной,
опорно-двигательной,
пищеварительной и др.
систем
≥2 копий
Кровное родство?
Другое
заболевание?
ЭМГ, ЭНМГ, КФК,
панельное исследование,
секвенирование
93
2.Алгоритм тактики ортопедической тактики диагностики и лечения сколиоза у
пациента со СМА 5q
Да
|
|
|
Рентгенография позвоночного |
|||
|
|
|
|
столба |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Каков угол |
|
|
|
|
|
|
искривления по |
||
|
|
|
|
Коббу? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>15-20° |
|
|
|
<15-20° |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корсетирование |
и |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
контроль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Да |
|
Наблюдение |
и |
|
|
|||
контроль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спондилодез
Подозрение на искривление? Нет (клинический осмотр)
Наблюдение
>50°
Рассмотреть хирургическую коррекцию
Нет
Сформировался ли скелет?
Метод «растущих стержней», VEPTR, магнитные стержни
94
3. Алгоритм респираторной поддержки у пациента со СМА 5q
Да
Нет
Каково функциональное
состояние?
Не сидит самостоятельно
Активный поиск ДН
(кашлевая функция, PtCO2, PetCO2,
исследования во время сна)
Сидит самостоятельно |
|
Ходит самостоятельно |
|
|
|
Поиск ДН
Факторы риска?
(кашлевая функция, спирометрия,
(инфекции ВДП, апноэ
исследования во время сна)
и гиповентиляция)
Постуральный массаж, механический Да
откашливатель и НИВЛ
Мониторинг газообмена, желудочно-
пищеводного рефлюкса,
глотательной функции
Нет
Найдена |
Наблюдение |
|
|
дыхательная |
|
недостаточность? |
|
ДН = дыхательная недостаточность, PtcO2 = транскутанная пульсоксиметрия
PetCO2 = парциальное давление CO2 в конце спокойного выдоха
95
4. Алгоритм предсимптоматической терапии СМА 5q
Скрининг
новорождённых
Подтверждающий тест
Число копий
SMN2?
1 копия SMN2 |
|
2 копии SMN2 |
|
3 копии SMN2 |
|
4 копии SMN2 |
Вероятен 0 тип СМА |
|
Вероятен 1 тип СМА |
|
Вероятен 2/3 тип СМА |
|
Вероятен 3/4 тип СМА |
|
|
|
|
|
|
|
Наблюдение,
Лечение в случае истинной
Патогенетическая терапия лечение при
доклинической стадии
возникновении симптомов
96
При СМА возникает дисфункция или гибель α-мотонейронов1. α-
мотонейроны спинного мозга иннервируют скелетные мышцы и отвечают за сокращение мышц.
Из-за недостатка особого белка – белка SMN – при СМА возникает гибель α-
мотонейронов
98
Белок SMN необходим для функционирования мотонейронов в спинном
мозге1
Белок
SMN
|
В синтезе белка |
SMN |
|
|
участвуют 2 гена6 |
|
|
|
|
|
SMN2 |
SMN1 |
|
||
Основной источник |
Источник малого |
|
|
белка SMN |
количества |
|
|
|
функционального белка |
При СМА количество синтезируемого белка SMN недостаточно для |
|
выживания нейронов |
|
•Заболевание СМА вызвано делецией или мутацией гена SMN1, что приводит к снижению уровня белка SMN4
•Если ген SMN1 не работает, единственным источником белка SMN становится ген SMN2, однако он производит недостаточно функционального белка SMN6
Снижение экспрессии SMN |
Снижение |
количества |
||
|
|
|
|
|
SMN1 |
|
SMN2 |
|
|
|
|
|
|
|
99
Как проявляется спинальная мышечная атрофия у ребенка?
У каждого пациента со спинальной мышечной атрофией имеются индивидуальные нарушения, а симптомы могут различаться в зависимости от возраста начала и тяжести заболевания. Дети могут испытывать прогрессирующую слабость в мышцах, расположенных ближе к центру тела, таких как плечи, бедра и таз. Могут также поражаться мышцы, участвующие в дыхании и глотании.8
Спинальная мышечная атрофия не влияет на нейроны, ответственные интеллект.9,10,11
Что нужно знать о гене SMN2?
У всех больных спинальной мышечной атрофией имеется хотя бы один
«резервный ген», который называют SMN2. Структура гена SMN2 подобна структуре гена SMN1, но только небольшая часть продуцируемого им белка SMN (10%) является полностью функциональной. Этого количества белка SMN недостаточно для поддержания выживаемости мотонейронов.12-14
Количество генов SMN2 может быть разным; большее число копий SMN2
связывают с более низкой тяжестью симптомов спинальной мышечной атрофии.14-16
Поскольку заболевание проявляется самыми разными симптомами, по числу копий SMN2 степень тяжести прогнозировать сложно. При этом специалисты рекомендуют при принятии решения об оказании помощи учитывать не только число копий SMN2, но и функциональные способности ребенка.17
Как происходит наследование спинальной мышечной атрофии?
Спинальная мышечная атрофия — аутосомно-рецессивное заболевание, то есть риск заболеть появляется у ребенка в том случае, если он унаследует по одному гену
SMN1 с мутациями от каждого родителя. Если ребенок унаследует всего один дефектный ген SMN1, он считается «носителем». Носители не имеют симптомов заболевания.18
Если в семейном анамнезе есть спинальная мышечная атрофия, то Ваши шансы оказаться носителем будут выше среднего. При принятии решений, связанных с планированием семьи, Вам полезно будет проконсультироваться со своим врачом.
Как диагностировать СМА?
Врач-генетик или врач-невролог могут назначить генетический анализ, который позволит подтвердить либо исключить заболевание.
100