Клинические рекомендации 2023 / Другие виды нарушения обмена аминокислот с разветвленной цепью (Пропионовая ацидемия ацидурия)

Рекомендовано осуществлять контроль нутригивного статуса с коррекцией питания в зависимости от состояния пациента и его толерантности к белку [2,4,10,14,16,18,

Комментарии: контроль фактического питания (химического состава рациона) для предупреждения развития дефицитно состояний проводят у детей в реанимационном периоде - ежедневно, у детей первого года жизни - не реже 1 раза в 7-10 дней, у пациентов старше 1 года —1раз в 1-3 месяца.

. Рекомендовано своевременно корректировать дисфункцию желудочно-

кишечного тракта у пациента с ПА, сопровождающуюся рвотой, запором с целью предотвращения развития метаболического криза [1,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: дети с ПА часто попадают в отделение патологии детей раннего возраста,

инфекционное отделение или реанимацию в состоянии метаболического криза, развившегося

на фоне метаболического ацидоза и гипогликемии.

Продолжительность госпитализации зависит от скорости верификации диагноза,

коррекции метаболических нарушений путем проведения интенсивной терапии и начала патогенетической диетотерапии, а также от сроков появления положительной динамики со стороны центральной нервной системы и других органов, скорости восстановления показателей глюкозы крови и кислотно-щелочного состояния, ответ на лечение отмечается в течение 5-7 дней. Пребывание в стационаре в среднем составляет 21 день.

Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ), экокардиографии

(ЭхоКГ) всем пациентам с ПА ежегодно, при необходимости чаще для диагностики кардиомиопатии и нарушений ритма сердца и проведения лечения согласно соответствующим клиническим рекомендациям [4,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при необходимости, при наличии показаний для исследования - Холтеровского

мониторирования сердечного ритма, и/или суточного мониторирования артериального

31

давления (согласно соответствующим клиническим рекомендациям по нарушениям ритма сердца и/или артериальной гипертензии).

•Рекомендовано пациентам с ПА проведение ультразвукового исследования

(УЗИ) органов брюшной полости и почек (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование почек) по показаниям, в том числе при болях в животе, в связи с возможностью развития панкреатитов и поражения почек [4, 9, 10, 12, 13,25,26, 27,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —4)

Комментарии: кратность проведения определяется индивидуально

• Рекомендовано пациентам с ПА по показаниям проведение компьютерной или

магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, Магнитно-резонансной холангиографии, Магнитно-резонансной холангиопанкреатографии для оценки состояния внутренних органов [1,27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —4)

Комментарии: кратность проведения определяется индивидуально. Наркоз-по показаниям.

• Рекомендовано пациентам с ПА осмотр врача-офтальмолога при наличии

подозрений на поражение органа зрения, в том числе, возможного развития атрофии зрительного нерва ежегодно после 6 лет [4,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —5)

• Рекомендовано наблюдение пациента с ПА после выписки из стационара в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром/врачом-терапевтом/врачом общей практики (семейным врачом), врачом-неврологом, врачом-диетологом, с целью своевременной коррекции терапии при необходимости [1,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —5)

• Рекомендована консультация врача-генетика детям с ПА с целью назначения и коррекции диетотерапии, осуществления контроля за её соблюдением; семьям, имеющим родственников с ПА, для планирования деторождения [6,9,10,14,37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —5)

32

Комментарии: интервалы между визитами должны определяться индивидуально с учетом возраста, тяжести зо&меешшя, стабильности обмена веществ и соблюдения

диетотерапии.

• Рекомендован мультидисциплинарный подход к наблюдению и лечению пациентов с ПА специалистами разных профилей (врачом-педиатром, врачом-терапевтом,

семейным врачом, врачом-генетиком, врачом-неврологом, врачом-диетологом, врачом-

травматологом-ортопедом, врачом-эндокринологом/врачом-детским эндокринологом,

врачом-кардиологом/врачом-детским кардиологом, врачом-офтальмологом, врачом-

сурдологом-оториноларингологом, врачом-стоматологом/врачом-детским стоматологом,

врачом-гастроэнтерологом, врачом-аллергологом-иммунологом, врачом-гематологом/врачом-

детским гематологом, врачом-психиатром, врачом-реабилитологом, медицинским психологом, логопедом-дефектологом и другими) с целью обеспечения комплексной терапии и своевременной её коррекции при необходимости [1,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациенты с симптоматической эпилепсией нуждаются в наблюдении врача-

невролога с опытом работы с пациентами с эпилепсией, а также врача-кардиолога (врача-

детского кардиолога), врача-гастроэнтеролога, врача-офталъмолога в связи с высоким риском развития кардиомиопатии, нарушений ритма сердца, острого панкреатита,

атрофии зрительных нервов. Необходим контроль ЭЭГ, ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование сердечного ритма УЗИ внутренних органов (1-2раза в год по показаниям).

Ежегодно пациенты должны проходить углубленную диспансеризацию, где также осуществляются необходимые реабилитационные мероприятия (Приложении А3.5).

Родители должны быть обучены правилам организации терапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза. У ребенка при себе всегда должна находиться памятка с указанием неотложных мероприятий в период начинающегося метаболического криза

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

33

1.проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-

лабораторных показателей;

2.необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях

(в том числе оформление заключения федерального консилиума/врачебной комиссии).

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию.

1.острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдения и проведения специальных видов обследования и лечения.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1.отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершение диагностических мероприятий.

2.стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание);

3.выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению.

4.необходимость перевода пациента в другое медицинское учреждение или учреждение

социального обеспечения.

Ппинпипм организации медицинской помощи пациентам с ПА

Постановка диагноза ПА ставит много вопросов перед родственниками пациента и перед специалистами, работающими с такими пациентами. Многочисленные проблемы,

возникающие при обнаружении и развитии заболевания, требуют грамотной организации процесса оказания медицинской помощи при участии мулътидисциплинарной команды специалистов и соблюдения основных принципов и подходов к ее оказанию.

Данные принципы должны соблюдаться на любом этапе оказания медицинской помощи, как в момент постановки диагноза, так и на любом этапе наблюдения пациента.

1) Пациент и его представители должны получать полную информацию о заболевании, его течении, патогенезе, прогнозах, осложнениях и методах возможной терапии.

34

2)Диагноз ПА подразумевает возможность оказания первичной, специализированной и паллиативной помощи на всех этапах заболевания.

3)При постановке диагноза ПА, семья должна быть направлена к специалисту, имеющему опыт работы с пациентами с ПА, обладающего современной информацией о течении заболевания и возможности участия в клинических испытаниях (новых лекарственных препаратов и/или технических устройств). Также важным является информирование семей о существующих общественных организациях, работающих с этой группой пациентов.

4)К наблюдению за пациентом с ПА должна быть привлечена мультидисциплинарная команда специалистов в составе: врача-педиатра, врача-терапевта, семейного врача, врача-

генетика, врача-невролога, врача-диетолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-

эндокринолога/врача-детского эндокринолога, врача-кардиолога/врача-детского кардиолога, врача-офтальмолога, врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-

стоматолога/врача-детского стоматолога, врача-гастроэнтеролога, врача-аллерголога-

иммунолога, врача-гематолога/врача-детского гематолога, врача-психиатра, врача-

реабилитолога, медицинского психолога, логопеда-дефектолога и других. Другие

специалисты должны привлекаться по мере возникновения специфических проблем.

Комментарии: В круг обязанностей врача-генетика входит обследование и постановка диагноза, информирование семьи о заболевании, составление тана многопрофтьного наблюдения, наблюдение за пациентом, оценка динамики и степень прогрессирования заболевания при регулярных осмотрах, назначение поддерживающей терапии.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход

заболевания или состояния)

Без патогенетического лечения в период метаболического криза подавляющее большинство детей погибает. При своевременной коррекции и профилактике метаболических кризов, соблюдении и строгом контроле патогенетической диетотерапии и симптоматического лечения прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз состояния и уровня психического развития пациента зависит от тяжести заболевания, наличия инсультоподобных состояний, вовлечения в патологический процесс внутренних органов (почки, сердце, поджелудочная железа), а также сроков начала

35

специализированной терапин и качества лечения, способного предупредить приступ,

метаболической декомпенсации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка выполнения

№| Критерии качества

Да/нет

Выполнено пациентам с клиническими признаками ПА проведение количественного определения уровня аминокислот в крови (Комплексное определение концентрации аминокислоты и ацилкарнитины в крови, Комплексное определение концентрации аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии) при установлении диагноза

2. | Проведен молекулярно-генетический анализ при установке диагноза

3. | Проведена консультация врачагенетика при установке диагноза

4 . I Назначена диетотерапия при установленном диагнозе ПА, далее контроль не реже 1 раза в год

5.I Назначено лечение #левокарнитином при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний

Да/нет

Выполнены мероприятия по коррекции диетотерапии и проведению интенсивной терапии при метаболическом кризе

36

Список литературы

1.Ваит§аг1пег, М.К.., Нбгз1ег, Р., В1оп151-У!с!, С. е! а1. Ргорозей §и1(1еПпез Рог1Ье сПа§пс)518

апс! тападешеп! оР те1Ьу1та1оп1С апс! ргорюп’ю ас!ёет1а. Огркапе1 ^ Каге В к 9, 130 (2014). Ь11рз://с1о1.ог§/10.118б/з13023-014-0130-8

2.СЬартап К.А., Сгатег О., У1а113. е1 а1.1пс1с1епсе оРтар1е зушр иг!пе (Изеазе, ргорютс ас1с1ет1а, апс! теЛу1та1оп1С ас1(1иг1а Ргот пешЬош зсгееп1п§ &аХа Мо1. ОепеР Ме1аЬ.

Пер., 15 (2018), рр. 106-109

3.ЗаибиЬгау 1.М., Ваиш§аг1пег М.К., \Уа11ег 3. 1пЬот Ме1аЬоНс 01зеазез: 01а§поз1з апё Тгеа1теп1 (бШ еб.), 5рпп§ег, ВегНп, Сегтапу (2016) 658р

4.Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Бушуева Т.В.,

Маслова О.И., Кузенкова Л.М., Журкова Н.В., Звонкова Н.Г. и др. Диетотерапия при наследственных болезнях аминокислотного обмена Методическое письмо. Москва. 2013.97 с.

5.Сшпег! З.С., Ми11ег1еПе 3., бе ЗНуа Ь. е1 а1. Ргор1оп1с ас1бет!а: пеопаШ! уегзиз зе1есбуе те1аЬоНс 8сгееп1п§. 3 1пЬеги Ме1аЬ В1з 2012,35:41-49.

6.ОгипеП 8.С., МШЫеНе 3., Ое ЗНуа Ь. е! а1. Ргорюшс ас1бет1а: сНп!са1 соигзе апб ои1соте 1п 55 реб1а1пс апб асЫезсеп! райепРз. ОгрЬапе! 3 Каге В1з 2013, 8:6.

7.С.В. Михайлова, Е.Ю. Захарова, А.С. Пегрухин: Нейрометаболические заболевания у детей и подростков. Диагностика и подходы к лечению. Москва, издательство

«Литгерра» 2019,34-36 с.

8.ЗЬсЬе1осЬкоу ОА, СагпИо N. УепсНШ С. Ргорюшс АсШегша. 2012 Мау 17 [ирбаГеб 2016

ОсГ 6]. 1п: Абаш МР, Агб1п§ег НН, Ра§оп КА, ШПасе ЗЕ, Веап ЕЗН, М1г2аа О, Ашепйуа А, ебкогз. СепеКеу1е\уз® [1пГете1]. ЗеаШе (У/А): Шсуегзйу оР \УазЬт§Зоп, ЗеаШе;

1993-2021. РМШ: 22593918.

9.СЬартап К.А., Огортап А., МасЕеоб Е. е! а1. АсиГе тапа§етеп1 оРргорюп1с ас1бет1а.

Мо1 Сепе! Ме1аЬ 2012,105:16-25.

10.МайЫаз К.Ваиш§аг1пег, НбгзГег Р., Саг1о ВютзьУю! е1 а1. Ргорозеб §и1беНпез Рог 1Ье б1а§поз1з апб тапа§етеп1 оР те1Ьу1та1оп1с апб ргор1оп1с асабет1а Ваит§аПпег еГ а1.

ОгрЬапе!; Зоигпа! оРКаге Всзеазез 2014,9:130.

37

11.СаШк УИшах А, КШ? М, Виуйккага§б2 В. е1 а1. игоШЫаз^з 1п ап 1пГап1 \укЬ ргорюшс асЫеш1а: апз\уег. Рес11а1гЫерЬго!. 20151ап;30(1):77-8

12.ЕА11 Си1ёе1тез. Е<1п. ргезеп1ес1 а11Ье ЕА17 Аппиа! Соп§гезз Атз1ег(1аш 2020.18ВН 978-

ЬЦр://игоууеЬ.оге/еи1’с1еНпез/сотр11аЕоп5-оГ-а11-еи1(1еНпе5/

13.Науез НА, 1апз ЛМ, Таз 8У. Е1 а1. РагЬорЬуз1о1о§у оР ргорюшс апс! те1Ну1та1оп!с

ас1с1ет1аз. Рай 1: СотрНсаЕопз. 3 1пЬеп1 Ме1аЬ 01з. 2019 8ер;42(5):730-744

14.В\уе1ка11М, Назег ЕН, АЬи ЫЬёеЬ А1ОЖ, е! а1. Ргор1оп1С асШепиа т1тюк!п§ (ИаЬеЕс ке1оас1с1оз1з. Вгат О су 2011,33:428-431.

15.НаЬег1апс11 Е, Сапез1пш С, Вгиппег-Кга5п2 М, МозПп§ег В, Миззпег К, Р1еско В, 8сЬо11-

Виг§1 8, 8рег1 XV, Коз1азу К, Кага11 О: ЕрИерзу 1п раНетз \у1Ш ргор1ошс а Ы е т т .

Неигоре(На1;псз 2009,40:120-125.

16.Рюса 8, ВайиН А, В1оп1з1-У1с1 С: МесНса! тапа§етеп1 апс! ё1а1уз1з Легару Рог Ле тРап! \уиЬ ап тЪ от еггог оРтеЛЬоНзт. 8 е т т КерЬго! 2008,28:477-480. СЬартап КА,

Зиттаг МЕ: Ргор10п!с ас!с1ет1а сопзепзиз сопРегепсе зиттагу. Мо1 Сепе! МеГаЬ 2012,

105:3-4.

17.Ригеск! Е., Нейа К., Ргагсег В. е1а1. Ни1гк!оп тапа§етеп18и!с1еНпе Рогргорюшс асШегша:

Ап еУ1Йепсеапс! сопзепзиз-Ьазес! арргоасЬ. Мо1 Сепе! Ме1аЬ. 2019 Арг;126(4):341-354

18.СатПо-Саггазсо Н, УепсШ С: Ргор!оп!с Ас!с!ет1а. ип!уегзку оРХУазЬт^оп: ЗеаШе; 2012.

19.МР 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.).

20.Зазз Ю, НоРшапп М, 8к1ас!а1 В, МауаГерек Е, 8сЬ\уаЬп В, Зрег! XV: Ргорюшс ас!с!етт геу!зкеб: а \уогкз1юр герой. СНп РесПаГг (РЬ!1а) 2004,43:837-843.

21.К!ук!т Е, 0§иг О, Витап С, 2иЪапо§1и Т, Сапзеуег М8, геуЬек АСА. Еоп§-1егт Н-

сагЬату1§1и1ата1е ПеаГтеШ: оРЬурегаштопет!а !п райеШз \уйЬ с1азз!с ог§ап'ю

ас1с1еш!аз. Мо! Сепе! Ме!аЬ Кер. 2021 Зап 30;26:100715.

38

22. ОгрЬапе! 1°игпа1 оГКаге 01563565 Ьир5://о]гё.Ыотес1сеп1га1.сот/аП1с1е5/10.1186/513023-

Нат51ой/ук1и551:оегипееп 2018-06.р(11

24.АгЬекег АК, Кгапг В, \У1п§еп АМ. е! аЬСопИпиоиз уепоуепоив Ьаетос11а1у515 (СУУНВ) апс! соШтиоиз регИопеа! ё1а1у515 (СРВ) 1п 1Ье аси!е тападетеп!: оГ21

сЫШгеп \у11Ь тЬош еггогз оГте^аЬоПзт. ЫерЬго! В1а1 ТгапзркШ 2010,25:1257-1265.

25.РеШ* Р, Войашег ОА, 01хоп МА, 8еЧие1га 8, Ьеопагс! IV. КезИпд епегду ехрепсИшге 1п

а150Г(1ег5 оГргор!опа1е шеЬЬоНзш. I Рес11а1г. 2000 Мау;136(5):659-63

26.Огк1п 8Н, Тгои! АТ, Ре! Ь, Ш ТК, Ш Ьап 1В, ТЬошрзоп Т, Ука1е В8, АЬи-Е1-Науа М.

ЗепзШуку оШосЬегшса! апс! 1та§'т§ ПпсИпдз ГогШе В!адпо515 оГАси1е РапсгеаИИз т СЫШгеп. I Ре<Мг. 2019 Ос1;213:143-148.е2

27.СЬое IV, 1апд КМ, М!п 8У, Нхуапд 8К, Капд В, СЬое ВН. Ргорютс Ас!с1ет!а ^!Ш 14оуе1 Ми1а1!оп РгезепИпд аз КесиггеШ Рапсгеа1Шз !п а СЬ!1с1. ЛСогеап Мес!8а.

2019;34(47):е303. РиЬИзЬеа 2019 Вес 9. с1о!:10.3346/)ктз.2019.34.е303

28.КЬигапа V, Сап§и1у I. КесиггеШ асШе рапсгеа^Шз. ЮР. 2014 8ер 28;15(5):413-26. (1о!:

10.6092/1590-8577/2417. РМ1В: 25262707

29.8сЬге!Ьег I, СЬартап КА, З и ттаг МЬ, АН Мелу К , ЗиКоп УК, МасЕеоё Е, 31адп! К, 11ес1а К, Ргапкз I, Ыапс! Е, Ма1ет В, Репа Ь, Зт!1Ь В, 11гу Т, УепбШ! С, СЬакагарап! А,

Сгоршап АЬ. Кеиго1о§!с сопзЫегаГюпз !п ргор!оп!с ас!(1еш!а. Мо1 Сепе! МеГаЬ. 2012;105:10-15

30.Науез НА, уап НаззеН РМ, 1апз НМ, УегЬоеуеп-ОшШМ. Ра1ЬорЬуз!о1о§у оГргорюшс апс! шеШу1ша1оп!с ас!с1ет!аз. РаП 2: Тгеа1теШ зОШедсез. 11пЬег!1 Ме1аЬ В!з. 2019

8ер;42(5):745-761

31.МаГет В, Зеус1е\у!12 НН, ЕеЬпеЛ V/, Н!ес1егЬоГГН, ЕеНШз III, ВгапсИз М. Рг!тагу

1геа1тет оГргор!оп!с ас!(1ет!а сошрПса1ес1 Ьу асШе 1Ыаш!пе йейссепсу. I РеЛай. 1996

Коу;129(5):758-60

32.Мауа1ерек Е, ЗсЬШге А. МеШЬоНс бесотрепзайоп апд 1асйс ас!(1о515 т ргорютс ас!с!ает!а сотрНсаЫ Ьу Л !атте йейс!епсу. 11пЬеп1 Ме1аЬ В!з. 1999 Арг;22(2): 189-90

39

33.РеНЫа } СИкягап, 0 0 . МРН; СЫеГБЙог НЫт! Ь Ьчиер. МО РгорЬшс АсМеша

ьпр<;-//ртеН!с1пе.теНясаре.сот/аП!с1е/ 1161910-ОУегУ1еуу

34.V. ЯеМ 5и«оп, ЮтЬеНу А. СЬартап, Апагеа Ь. Огоршап е! а1. СЬгоп^с тапа§етеп1

апа ЬеакН 8ирегУ151оп о Г та ^ аи ак ^кН ргор!отс асШтт, Мо1еси1аг Оепексз апк

Ме1аЬои8Ш,Уо1ите 105, кзие 1,2012, Ра§е8 26-33,133К 1096-7192,

ьнГс-//Нт пгр/10.1016/1.ушете.2011.08.034-

35.Надез. Н.А., Запз, Л.З.М., уап аег Наш, М. е1 а1. ОпаеввжИпв асий тЙаЬоИс аесотрепзайоп т ргорюпк апд те1Ьу1та1отс асМет!аз: а аеер теоЬоИс рЬмиЛурт*

арргоасЬ. ОфЬша! 3 Каге Ок 15, 68 (2020). Ь11рз://ао|.огв/10.1186М 3023-020-134Ы.

36.КаГцие М. Е т ег8т 8 Вепа» т тапа8етеп1 оГргорюпю ас>ает1а. АгЧ Вгаз ЕпОошпо!

Ме1аЬо1.2014 Арг;58(3):237-42.

37.АМиЬауап ЗН, Еобап ЕН, В ещ ОТ, Ееуу НЕ. Аси1е Шпеза РгоЮсо! ГогОг8ашс Лс1а е т 1аз: Ме(Ьу1та1отс Ас1ает!аапа Ргор1опю АЙбетК Реа1а1г Етег8 Саге. 2017

реЬ;33(2):142-146

38.Тоиай, О., Уа1ауаппорои1оз, V., МепНоп. К., е1 а1. (2006). М еЛ уШ Ы с аЫ ргорШ с асЫппсш: ШпацетеШ т,Иои, ог т Л а /е» виррктепН о /зреф с атЫо асШтШ ге.

Ш гтЮ /ЫЬепЫМешЪоИсОкеазе, 29(2-3), 288-298. аоп10.1007/з10545-006-0351-7

40