КР. Акушерская тромбоэмболия 2022
.pdf
тромбофилий не играет важную роль в возникновении повторных ВТЭО, но является важным фактором в первом эпизоде ТГВ или ТЭЛА[42].
При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови (Приложение А3.1) [36,40,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: исследование на дефицит протеина S (Определение активности протеина S в крови) следует проводить вне беременности, которая влияет на уровень данного белка. Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах, соответственно [41,44–46].
При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови (Приложение А3.1). [14,47,48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Не рекомендовано во время беременности исследование полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина, так как нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов [15,17,49,50].
Уровень убедительности рекомендаций– В (уровень достоверности доказательств- 3).
При возникновении случая ВТЭО во время беременности не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт, но необходимо выполнить определение содержания антител к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину в крови 1[27].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств -5)
Комментарий: женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии [27].
При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики [25].
Не рекомендуется использовать D-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии [51–56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Определение концентрации D-димера в крови является стандартным критерием отсутствия ВТЭО при низкой клинической вероятности в общей практике. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня D-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. Нет достоверных результатов исследований применения уровня D-димера как критерия назначения антитромботических средствили коррекции их дозы в акушерской практике. [51–56].
Пациенткам при проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах рекомендовано исследование уровня тромбоцитов в крови и провести контроль уровня через неделю от начала терапии для исключения гепарин - индуцированной тромбоцитопении[2] [57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: профилактические и лечебные дозы НФГ** (Приложение А3.2).
При использовании гепарина натрия** в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта рекомендовано определение уровня АЧТВ [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах не рекомендуется измерение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) [59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5)
Комментарий: исключение составляют пациентки с массой тела менее 50 кг и более 90 кг, а также другими осложняющими факторами (почечная недостаточность или рецидив ВТЭО) [60].
При назначении терапевтических доз НМГ не рекомендовано рутинное определение анти-Xа активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) в сыворотке крови (A09.05.186) и показано в исключительных случаях (рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении) [59,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При решении вопроса о необходимости мониторинга начальная доза должна быть рассчитана по весу с целевым уровнем антиХа активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) 0,6–1,0
единиц / мл, измеренной через 4 часа после инъекции. Не было доказано, что коррекция доз антитромботических средств во время беременности повышает безопасность или эффективность использования НМГ. Постоянная оценка уровня анти-Ха не требуется и должна выполняться в особых случаях: рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении[3][62–65].
[1]Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
[2]Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015
[3]ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society 2019
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
У беременных и родильниц с ТПВ рекомендовано дуплексное сканирование вен (A04.12.015) с целью уточнения диагноза [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только поражённой, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно [66,67]. Следует соблюдать предельную осторожность при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной тромбоэмболии при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента [68].
При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)[69–71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)
Комментарий: Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. У пациенток с симптомами ТЭЛА и отсутствием ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ, следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены [7,23,72–74].
При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен (A04.12.015) рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021), или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием (A06.20.002.002)[75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
У пациенток с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей
(комплексное) (A04.12.015.001)[69][75–79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарий: по сравнению с небеременными женщинами, у которых ТГВ чаще дистальный, систематические обзоры показывают высокую частоту илеофеморального (64%) и подвздошного (17%) тромбоза у беременных с подтвержденным ТГВ [5,72].
Когда подозревается бессимптомный или сомнительный тромбоз подвздошных вен (отек пораженной конечности, с или без боли в пальцах, ягодицы, спине) дополнительно рекомендовано выполнить триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)[30,69,75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Если при подозрении на тромбоз подвздошных вен результаты диагностики отрицательны, то рекомендовано повторить исследование (триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)) через 3 и 7
дней[1] [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Проведение ЭКГ (A12.10.001) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА[69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: ЭКГ-признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.[2], [3].
Проведение рентгенографии легких (A06.09.007) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА [30,80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарий: Рентгенологические признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.[4], [5].
Эхокардиографию (A04.10.002) рекомендовано использовать для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА и определения состояния сердца и сосудов [29,30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарий: У пациенток с нормальным уровнем артериального давления выполнение ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА не рекомендуется, поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка неспецифичны. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА. В редких случаях при ЭХОКГ выявляют подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА. С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены признаки дисфункции правого желудочка,
наличие сброса крови справа-налево из-за открытого овального окна, выявление тромбов в правых отделах сердца [81–84] .
В качестве дополнительного обследования при подозрении на ТЭЛА рекомендована компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (с обязательным выполнением нативного исследования легких) [43,80,85] [6].[7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –1)
Комментарий: Данный метод является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА (предпочтителен для беременных в отличии от ангиопульмонографии в связи с меньшей лучевой нагрузкой). Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления признаков дисфункции правого желудочка, инфарктов легкого, а также проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в ветвях легочных артерий [43,80,85].
В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики рекомендовано выполнение ангиографии легочной артерии и ее ветвей (A06.12.010) [80].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –1)
Комментарий: ангиография легочной артерии и ее ветвей является информативным методом диагностики ТЭЛА. Позволяет определить характер и объем эмболического поражения. Нормальная легочная ангиограмма позволяет исключить ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия или МСКТ ангиопульмонография обладают низким уровнем радиационной нагрузки для плода [86–89].
При подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза рекомендовано выполнить спиральную компьютерную томографию органов малого таза у женщин с болюсным контрастированием (A06.20.002.002) [75][90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Подозрение на тромбоз глубоких вен малого таза может возникнуть при таких клинических признаках как распространение отека на всю нижнюю конечность или (и) боли в ягодицах и ряд других [24].
[1]ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[2]ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[3]Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[4]ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[5]Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[6]Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[7]2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society, 2020.
2.5 Иные диагностические исследования
Не проводятся.
3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативные методы лечения
Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендована консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга и госпитализация в стационар III уровня [1]. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга[91].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
При ВТЭО во время беременности первой линией терапии рекомендованы антитромботические средства, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов) [2],[3] [92–110].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)
Комментарий: Риски и преимущества проведения антикоагулянтной терапии необходимо прежде всего обсудить с пациентом перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность. Ни гепарин натрия** , ни НМГне проникают через плаценту и могут быть безопасны к использованию во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с гепарином натрия**для профилактики ВТЭО при беременности. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении НФГ**. Продолжительное применение НФГ** во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень невелик. [98,111]. Противопоказания и меры предосторожности НМГ (см. Приложение А3.3).
При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки [4],[5] [99–102].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности гепарина натрия** использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени
(АПТВ, АЧТВ, aPPT) [32,35,112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий. Соответствует инструкции к препарату нефракционированного гепарина. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина представлен в Приложение Б2.
При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) проводить с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска [6], [7],[8][58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: после эпизода ВТЭО при положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу НМГ до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения [9],,[10],[11]. При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, имплантации кава-фильтра – неопределенно долго [12].
Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня D -димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО [51–54] –
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется у пациенток в врожденным или приобретенным дефицитом уровня антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде.[15,97,1 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается для каждого пациента индивидуально, принимая во внимание клинические данные и содержание антитромбина в плазме. Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%.
Начальная доза рассчитывается по следующей формуле:
необходимая доза концентрата антитромбина (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5.
Целевым уровнем считать 80%. Препарат вводится внутривенно. Максимальная скорость введения составляет 5 мл/мин. При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70%.[13]
Не рекомендовано использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при снижении клубочковой фильтрации меньше, чем 30 мл/мин, в этой ситуации рекомендовано назначение НФГ**[14][114,115].