Протокол родов
.docxДата хх.хх.2023г, 12:00 Совместный осмотр с зав. ОАПБ ФИО
ФИО, хх лет, х беременность, 2 предстоящие роды. Поступила в ОАПБ хх.хх.2023г. Данные анамнеза и результаты обследования доложены. Состояние удовлетворительное. Жалобы на момент осмотра на отёки голеней и стоп. Ночь спала. Регулярной родовой деятельности нет. PS-75 ударов в минуту, ритмичный. АД 122/77 120/78 мм рт. ст. Голова не болит, зрение ясное. Матка не возбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах.
Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 144 ударов в минуту. Выделения светлые, слизистые, умеренные. Физиологические отправления не нарушены. Отёки голеней и стоп умеренные.
Из анамнеза: поступила по направлению врача КБ№8 хххххххх, с жалобами на отёки голеней и стоп, в течение недели, АД на момент приема в АОПБ 122/80 мм рт. ст. В АОПБ: обследована. ОАК – Hg – 101 гр/л, Тр-343, БХ, коагулограмма, суточная протеинурия в пределах нормы (<0.3 г/сут), гликемический профиль – 4,72 – 5,5 – 6,4 – 6,8 ммоль/л, ОАМ – эпителий – 0 в п/зр, лейк – 0 в п/зр. Мазок на флору – ЛЦ – 25-30 в п/зр, флора мелкобациллярная.
УЗИ, доплерография от хх.хх.2023г.: ПМПП – 3850 гр (85%), ИАЖ – 231 (норма – 72-226).
Беременность 39 недель 5 дней. Головное предлежание. Тенденция к крупному плоду.
Влагалищное исследование: Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки покрыта неизмененной слизистой. Выделения умеренные, слизистые. Вход во влагалище рожавшей, влагалище ёмкое. Шейка матки 2 см, мягкая, размягчена равномерно, отклонена к крестцу. Наружный зев закрыт, цервикальный канал проходим для 1 п/пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата к плоскости входа в малый таз. Мыс не достижим.
Клинический диагноз:
Основной: 39 недель 5 дней. Головной предлежание.
Осложнение: Отёки нижних конечностей, вызванные беременностью. Анемия, осложняющая беременность и роды.
Сопутствующие: Резус-отрицательная кровь, иммунизирована.
План: консультация эндокринолога, терапевта в плане с полученными результатами анализов. При развитии регулярной родовой деятельности роды начать вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза в родах, с КТГ-контролем, катетеризацией периферических вен, адекватным обезболиванием. Проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Врач акушер-гинеколог: ФИО
Зав АОПБ: ФИО
Совместный осмотр с зав роддомом, зав ОАПБ
ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ ОАПБ В РОДБЛОК
хх.хх.2023г. 07ч. 15 мин.
ФИО, хх лет, повторнобеременная, повторнородящая находилась в АОПБ с хх.хх.2023г. с Диагнозом:
Осн: Берем. 3-я, 40 недель, 1 день. Головное предлежание. I период II своевременных родов.
Осл: Отёки нижний конечностей, вызванные беременностью. Анемия, осложняющая беременность и роды.
Соп: Резус-отрицательная кровь, иммунизирована.
Обследовалась в плановом порядке:
Получала лечение: режим палатный, стол №9
КТГ – в норме
Жалобы на регулярные схватки с 06:40 хх.хх.2023г.
Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 120/76 и 120/80 мм рт.ст. Т – 36,6 С. Положение плода продольное. Предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, 147 в мин., ритмичное. Схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд. Матка вне схватки расслабляется полностью, б/болезненна.
Физиологические отправления в норме. Выделения: слизистые.
С целью уточнения акушерской ситуации осмотрена влагалищно (показание: начало родовой деятельности):
НПО сформирована правильно. Влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки центрирована, укорочена до 0,5 см, мягкая. Цервикальный канал проходим для 2 п/пальцев свободно. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, плодный пузырь цел, наливается. Выделения: слизистые.
Диагноз: Беременность 3-я, 40 недель 1 день Головное предлежание. I период, II своевремнных родов, латентная фаза. Отёки нижний конечностей, вызванные беременностью. Анемия, осложняющая беременность и роды. Резус-отрицательная кровь, иммунизирована.
Учитывая начало родовой деятельности, в удовлетворительном состоянии переводится на роды через естественные родовые пути, согласно плана.
В плане родов: Роды начать вести через естественные родовые пути с профилактикой аномалий родовой деятельности, кровотечения в 3-ем периоде, с функциональной оценкой таза, КТГ-контроль, партограмма. При изменении акушерской ситуации своевременно пересмотреть дальнейший план ведения родов.
-кровь на совместимость, венозный доступ, КТГ, перевод в родзал.
Врач__________ ФИО
Зав. ОАПБ____________ Иванов И.И.
Зав. роддомом ___________ Иванов И.И.
Переведена из ОАПБ
хх.хх.2023г.
07ч. 30 мин.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на регулярные схватки с 06:40 28.11.2023г.
Пульс 77 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД 120/76 мм рт.ст.
Сватки ч/з 4-5 минут по 35-40 сек. Матка вне схватки расслабляется полностью, безболезненна. Положение плода продольное. Головка прижата ко входу в м/таз. Сердцебиение плода до 146 уд/мин. Мочеиспускание свободное.
Назначения:
В/в катетер.
КТГ
Наблюдение
Врач ФИО
хх.хх.2023г.
08ч 00 мин
Жалобы на обильные жидкие выделения из половых путей.
Общее состояние удовлетворительное.
Пульс 77 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД 120/76 мм рт.ст.
Схватки через 3-4 минуты по 40-45 секунд. Головка малым сегментов во входе в малый таз. Сердцебиение плода до 146 уд./мин. Мочеиспускание свободное.
С целью выяснения акушерской ситуации проведено влагалищное исследование:
Н.п.о. развиты правильно. Ш/матки сглажена, края средней толщины, мягкие, раскрытие маточного зева 5,0 см. П/пузыря нет. Предлежит головка плода, заполняет нижнюю треть лона и 1/3 крестца. Стреловидный шов в правом косом размере, м/родничок слева кпереди, большой справа кзади. Мыс не достижим. Экзостазов нет.
ДИАГНОЗ: Беременность 40,1 нед. Головное предлежание. I период II своевременных самопроизвольных родов.
Осл: Отёки нижний конечностей, вызванные беременностью. Анемия, осложняющая беременность и роды.
Соп: Резус-отрицательная кровь, иммунизирована.
План: роды продолжить вести через естественные родовые пути под контролем АД и КТГ. Провести профилактику кровотечения во всех периодах родов.
Врач ФИО
хх.хх.2023г.
09ч 05 мин
Начались потуги. Состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Потуги через 1-1,5 мин по 55-60 сек.
Головка плода в тазовом дне.
Адекватный контакт с беременной возможен.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 124 в мин. Вызван неонатолог.
Врач ФИО
2023г.
09ч 10 мин
Состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Потуги через 1-1,5 мин по 55-60 сек.
Головка плода врезывается.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 129 в мин.
Врач ФИО
2023г
09ч 15 мин
Состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Потуги через 1-1,5 мин по 55-60 сек.
Головка плода прорезывается.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 127 в мин.
Врач ФИО
2023г.
09ч 20 мин
На высоте одной из потуг в переднем виде затылочного предлежания самостоятельно родился живой доношенный плод мужского пола, массой 3850,0 гр, ростом 51 см, с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов.
Профилактика кровотечения. Моча выведена катетером, светлая. Окситоцин 10 ЕД в/в капельно на 400,0 NaCl 0,9%.
Врач ФИО
Через 5 минут самостоятельное отделился и выделился послед со всеми оболочками и дольками отправлен на гистологическое исследование. Матка плотная. Выделения кровянистые умеренные.
Врач фио
.2023г.
09ч 40 мин
Осмотр родовых путей в зеркалах.
Родовые пути целы. Обработка влагалища Повидон – йодом. Кровопотеря 0+0+0+330,0 мл.
Врач ФИО
.2023г. 11ч 20 мин.
Переводной дневник
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. АД 112/70 мм рт.ст. Пульс 77 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Т 36,1 С. Матка плотная. ВДМ 16 см в/лона. Выделения кровянистые, умеренные. Моча выведена катетером, светлая.
Диагноз: Роды II своевременные самопроизвольные в 40,1 недель в головном предлежании.
Осл: Отёки нижний конечностей, вызванные беременностью. Анемия осложняющая беременность и роды.
Соп: Резус-отрицательная кровь, иммунизирована.
Перевести в АО.
Врач ФИО