Lecture 2 / КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ «КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»

Задача №1.

Кирилл Г., 15 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на рвоту с примесью ярко-красной крови, боли в подложечной области, субфебрильную температуру. В течение 3-х лет периодически беспокоят боли в животе, изжога, тошнота после приема пищи. Указанные жалобы чаще всего отмечает

ввесенне-осенний периоды. Не обследовался. Отец мальчика страдает язвенной болезнью желудка.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы бледные, слизистые розовые. Конечности теплые. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД – 20-22 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 104

вминуту, слабого наполнения. АД – 115/65 мм рт. ст. Живот соразмерный, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; эр – 2,8х1012/л; α – 14,1х109/л (п – 4%; с –

68%; л – 24%; м – 3%; э – 1%); СОЭ – 17 мм/ч.

1.Установите предположительный диагноз

2.Оцените данные дополнительных методов исследования

3.Ваша дальнейшая тактика?

Задача №2.

Больной 17 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи. Больным себя считает с 14 лет, когда стал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3,5 х 10/л, Нв – 100 г/л.

1.Ваш диагноз.

2.Какое осложнение возможно у больного?

3.Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы обследования следует выполнить?

4.Показания к оперативному лечению и возможные его варианты.

Задача №3.

Дима Т., 1 года 8 мес., заболел остро. Среди полного здоровья внезапно побледнел, стал вялым, адинамичным, трижды был обильный стул жидкой темной кровью со сгустками, без слизи. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение 2-3 дней ребенок эпизодически беспокоился, «жаловался» на боли в животе. Проявлений желудочно-кишечной дисфункции не было. Температуру тела не измеряли. Бригадой ССМП доставлен в приемное отделение больницы.

Объективные данные: Состояние тяжелое, самочувствие страдает. Ребенок вялый, сонливый. Кожные покровы бледные, чистые. Кисти и стопы прохладные. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 150 ударов в минуту слабого наполнения. АД – 70/45 мм рт. ст. Температура тела 37,10С. Живот равномерно умеренно увеличен в объеме, при пальпации мягкий, безболезненный. Перкуссия брюшной стенки так же безболезненная. Печень, селезенка не увеличены. Осмотрен ректально – тонус сфинктера нормальный, ампула прямой кишки заполнена жидкой темной кровью.

Общий анализ крови: Hb – 80 г/л; Ht – 30%; эр – 2,1х1012/л; тр – 186х109/л; α – 12,3х109/л (п/я – 1%; с/я – 52%; л – 43%; м – 4%); СОЭ – 15 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый; прозрачность – полная; уд. вес – 1018; α – 0-1-0 в п/зр.; белок – нет; эпителий плоский – ед в п/зр.; соли – нет.15.

1.Установите предположительный диагноз

2.Оцените данные дополнительных методов исследования

3.Ваша дальнейшая тактика?

Задача №4.

В отделение хирургии детской хирургической клиники находится мальчик 10ти лет на обследовании. Из анамнеза жизни известно: ребёнок от I беременности I родов, беременность протекала гладко, роды естественным путём в срок 39 недель. Ребёнок при рождении 8/9 баллов по шкале Апгар. Рост 50 см, вес 3250 г. Вскармливание грудное. Наследственность: со слов мамы дедушка страдал каким-то заболеванием толстого кишечника. Контакт с инфекционными больными отрицает. В доме карантина нет. Перенёс: ОРЗ, аппендэктомию 4 года назад. Из анамнеза болезни: около 6 месяцев назад на фоне полного здоровья у мальчика появилось расстройство стула – стул стал мягким, до трёх раз в день, иногда с прожилками крови и слизи. Иногда возникали приступы жидкого стула до 10 раз в день. Иногда возникали тенезмы (особенно в ночное время), самопроизвольное отхождение стула, крови (по типу ректального плевка). Гипертермии, рвоты не было. Лечились у педиатра с диагнозом: Дисбактериоз кишечника, принимали пробиотики, эффект был незначительный, нестойкий. Мама отмечает, что ребёнок похудел на 1,5 кг. При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности. Слизистые розовые влажные. Зев спокоен. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот

симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, правильно. Мочится свободно. Стул 4–5 раз в стуки, разжиженный, с примесью алой и тёмной крови, слизи. Из данных фиброколоноскопии: перианальная область не изменена, ампула прямой кишки доступна осмотру, рубцовых изменений, стенозов, полипов не обнаружено, определяется диффузное набухание, отёк, зернистость и полнокровие слизистой, множественные язвы неправильной формы без чётких границ с перифокальным воспалением и эрозии, отмечается контактная кровоточивость слизистой по типу «кровавой росы», подобная картина отмечается на всём протяжении прямой и сигмовидной кишок. Взята биопсия. Копрограмма: повышенное количество эритроцитов и лейкоцитов, непереваренные мышечные волокна, слизь. Анализ кала на дисбактериоз: сниженное количество кишечной палочки, сокращение бифидобактерий. Из общего анализа крови: эритроциты 3,5×1012/л, гемоглобин 103 г/л, лейкоциты

12×109 /л, тромбоциты 310×109 /л, СОЭ 30 мм/ч.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Исходя из диагноза предположите результаты биопсии?

3.На какие слои стенки кишечника распространяется патологический процесс при данном заболевании?

4.Какая возможная этиология заболевания?

5.Какая возможна дальнейшая тактика по лечению данного больного?

Задача №5.

На амбулаторный приём к детскому хирургу обратилась мама с дочерью трех лет с жалобами на прожилки крови в стуле. Из анамнеза болезни: около двух недель назад девочка перенесла коронавирусную инфекцию, в том числе получала лечение супраксом в течение 7 дней. На фоне антибиотикотерапии стул стал тугой, 1 раз в 3 дня. Девочка тужилась во время акта дефекации. Три дня назад в туалетном горшке мама заметила алую кровь (не более 1 мл), в виде прослойки сбоку на плотных оформленных каловых массах, девочка пожаловалась, что ей больно какать, намеренно удерживает акт дефекации. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесные, чистые, нормальной температуры влажности. Слизистые розовые, влажные. Зев спокоен. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, умеренно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Наружные половые органы развиты по женскому типу, правильно, без признаков воспаления. Мочится свободно, безболезненно, моча прозрачная. Сегодня стула не было. Ректально пальцевое исследование: анус сомкнут, на 6 часах воображаемого циферблата обнаружена трещина с розовым дном, уходящая за наружный сфинктер. Тонус

сфинктера удовлетворительный, в прямой кишке плотные каловые массы. Крови на перчатке нет. Ребёнок умеренно беспокоен во вовремя осмотра.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие дополнительные диагностические методы исследования необходимо провести?

3.Назначьте лечение.

4.Нуждается ли ребёнок в госпитализации?

5.Нуждается ли ребёнок в консультации других специалистов, если да, то каких и с какой целью?

6.Укажите причину возникновения заболевания.

7.Какое неблагоприятное течение может быть у данного заболевания, и как в таком случае изменится лечебная тактика?

Задача №6.

На амбулаторный приём к детскому хирургу обратилась мама с мальчиком двух лет с жалобами на прожилки крови в стуле. Из анамнеза болезни: ребёнок с месяца жизни страдает хроническим запором, после того как у мамы пропала грудное молоко и 60 пришлось осуществлять искусственное вскармливание смесями. Стул самостоятельный, тугой, иногда по типу овечьих какашек 1 раз в 3‒5 дней, мальчик всегда долго сидит на горшке, тужится. Неделю назад в туалетном горшке мама заметила тёмно-вишнёвую кровь (не более половины чайной ложки), сверху на каловых массах. Ребёнок при акте дефекации не беспокоился. Объективно: ребёнок активен, аппетит сохранён, рвоты, повышения температуры тела нет. Жалоб не предъявляет, боли во время акта дефекации нет. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесные, чистые, нормальной температуры влажности. Слизистые розовые, влажные. Зев спокоен. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, умеренно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, правильно, без признаков воспаления. Мочится свободно, безболезненно, моча прозрачная. Сегодня стула не было. Ректально пальцевое исследование: анус сомкнут, на 8 часах воображаемого циферблата обнаружена геморроидально расширенная вена, просвечивающая синюшным цветом через кожу. Тонус сфинктера достаточный, в прямой кишке плотные каловые массы. Крови на перчатке нет.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие виды данного заболевания Вы знаете?

3.Какие дополнительные диагностические методы исследования необходимо провести?

4.Назначьте лечение.

5.Нуждается ли ребёнок в госпитализации?

6.Нуждается ли ребёнок в консультации других специалистов, если да, то каких и с какой целью?

7.Укажите причину возникновения заболевания.

8.Какие осложнения могут быть у данного заболевания?

9.Какое лечение возможно при развитии осложнений?

Задача №7.

На амбулаторный приём к детскому хирургу обратилась мама с мальчиком 1 год с жалобами на прожилки крови в стуле. 61 Из анамнеза болезни: около 10 дней назад в туалетном горшке мама заметила алую кровь вперемешку с мягкими каловыми массами. Ребёнок при акте дефекации не беспокоился. Объективно: ребёнок активен, аппетит сохранён, рвоты, повышения температуры тела нет. Жалоб не предъявляет, боли во время акта дефекации нет. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесные, чистые, нормальной температуры влажности. Слизистые розовые, влажные. Зев спокоен. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, умеренно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, правильно, без признаков воспаления. Мочится свободно, безболезненно, моча прозрачная. Сегодня стула не было. Ректально пальцевое исследование: анус сомкнут, тонус сфинктера достаточный, ампула прямой кишки пуста, на передней стенке на расстоянии 2 см от ануса определяется вытянутое мягкоэластичное образование, размером 1×0,5 см, подвижное, основание образование соединено со стенкой прямой кишки, пальпация образования беспокойство ребёнка не вызывает. Крови на перчатке нет.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие дополнительные диагностические методы исследования необходимо провести?

3.Какая тактика должна быть у хирурга поликлиники?

4.Предложите лечение.

5.Какие осложнения могут быть у данного заболевания?

Задача №8.

Бригадой ССМП в приемное отделение стационара доставлен ребенок 7 лет через 2 часа от начала заболевания с жалобами на повторную обильную кровавую рвоту со сгустками, головокружение, слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что 4 года тому назад перенес вирусный гепатит, наблюдался у гастроэнтеролога. При поступлении состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, нитевидный. АД 60/30 мм рт. ст. Живот слегка вздут, мягкий. Печень выступает на 0,5-1,0 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции, поверхность ее мелкобугристая, край закруглен. Селезенка выступает из подреберья на 0,5 см.

1.Установите предположительный диагноз

2.Оцените данные дополнительных методов исследования

3.Ваша дальнейшая тактика?

Задача №9.

На 2 сутки после аппендэктомии у больного появились: тахикардия, бледность кожных покровов, притупление звука при перкуссии отлогих мест живота.

1.Причины этого состояния?

2.Инструментальные методы исследования?

3.Тактика хирурга?

Задача №10.

Больной 17 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен, в эпигастральной области небольшая болезненность при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет.

1. Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрили?

2. Какие срочные дополнительные исследования примените для подтверждения вашего предположения?

3. Тактика лечение?

Задача №11.

Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5 - 6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови и кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.

Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) – гастрит, колит, лактазная недостаточность.

Осмотр: рост 85 см., масса 11,5 кг. Бледность кожных покров и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой спазмированны. Печень + 1,5; + 2 см. в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера положительны.

Общий анализ крови: НЬ - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,7 х 1012/л, ретикулоциты -

18 %; Лейк - 12,0 х 10%; п/я - 7 %, с/я - 43 %, э - 5 %, л - 36 %, м - 9 %; СОЭ - 18 мм/час, Тр - 330 х 109/л.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность 1018; белок - нет, сахара - нет; лейкоциты - 2 - 3 в п/зр., эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий белок-68 г/л, АлАТ40 Ед/л, АсАТ-36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л. (норма 70 - 140), амилаза - 45 Ед/л. (норма 10 - 120), тимоловая проба - 3 ед., общий билирубин 13 мкмоль/л, из них связ. - 0 мкмоль/л., железо - 7 мкмоль/л, ОЖСС - 79 мкмоль/л. (норма 36 - 72). СРБ

(++).

Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральные жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12 - 15 - 30 в п/з., Эр. - 30 - 40 - 50 в п/з., слизь - много.

Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и 30 см. подвздошная кишки Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована. отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественным и кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см. на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово-гиперемирована. выражена контактная кровоточивость. Лестничная биопсия.

Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии Крит бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

Задание.

1.Сформулируйте диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3.Современные представления об этиопатогенезе заболевания.

4.Обоснуйте основные принципы лечения.

5.Какие характерные осложнения для данного заболевания?