GINEKOLOGIYa_pr_navyki_otvety_1

Одним из признаков поздней фолликулиновой фазы цикла является изолированное расположение клеток на расстоянии друг от друга,или в виде черепицы, когда контуры одной клётки легко просматриваются сквозь прозрачную цитоплазму другой. Светлый прозрачный фон мазка при отсутствий лейкоцитов и бактерий при наличии палочек Дедерлейна является характерным для этой фазы. ЭИ и КИ достигают максимума к концу фолликулиновой.фазы цикла (70-80%).

•Первая степень пролиферации (П-I). В мазках преобладают промежуточные клетки (до 90%) и обнаруживаются (до 10%) поверхностные клетки с крупными ядрами, окрашивающиеся в базофильные тона и наибольшее количество лейкоцитов.

•Вторая степень пролиферации (П-II). В мазках обнаруживается равное количество поверхностных и промежуточных клеток. КИ колеблется от 1 до 30%, ЭИ - от 1 до 20%. Мазки типа П-II встречаются в раннюю фолликулиновую фазу нормального цикла

•Третья степень пролиферации (П-III). В мазках преобладают поверхностные клетки. ЭИ колеблется от 20 до 50%, КИ - от 30 до 50%. Мазки этого типа встречаются при средней фолликулиноной фазе нормального цикла.

•Четвертая степень пролиферации (П-IV). Преобладают поверхностные, раздельно расположенные клетки с четкими границами, в цитоплазме их видна зернистость. ЭИ колеблется до 50 до 70%, КИ - от 50 до 80%. В мазке нет лейкоцитов и много палочек Дедерлейна. Мазки типа П-IV чаще сего характеризуют период овуляции, но могут встречаться и в период от 11 до 14 дней нормального менструального цикла.

•Пятая степень пролиферации (П-V). В мазках встречаются исключительноповерхностные клетки больших размеров с четкими контурами, располагающиеся раздельно. ЭИ колеблется от 70 до 100%, КИ - от 80 до 100%. Мазки типа П-V при нормальном менструальном цикле не встречаются. Они свидетельствуют о чрезмерном эстрогенном влиянии.

Лютеионовая фаза:

Различают раннюю, среднюю и позднюю. В первые дни после произошедшей овуляции еще полностью сохраняются признаки пролиферации, имевшие место в фолликулиновую фазу цикла. Первые, признаки прогестеронового влияния обнаруживаются в отчетливом появлении закрученных плоских поверхностных клеток: края клеток загибаются как уголки на конверте, или напоминают свернутые лепестки розы.

•Ранняя лютеиновая фаза (16-20 дни).Постепенно начинает уменьшаться число поверхностных клеток и увеличивается число промежуточных клеток. Из-за изменения характера слизи и появления лейкоцитов мазок приобретает мутный, темноватый фон.

•Средняя лютеиновая фаза (19-23 дни цикла) характеризуется последующим уменьшением числа поверхностных клеток и увеличением числа промежуточных. Клетки располагаются группами по 4-6 клеток или скоплениями. Окрашиваются клетки преимущественно в базофильные тона.

•Поздняя лютеиновая фаза (или предменструальная)нормального менструального цикла (от 24 до 28 дня цикла) характеризуется наиболее низкими степенями пролиферации и массивной десквамацией, вызванной прогестероновой стимуляцией. Размер промежуточных и поверхностных клеток уменьшается. Клетки располагаются пластами и окрашиваются в интенсивные базофильные тона.

К 27-28 дню цикла мазок представляет собой сплошной пласт клеток без четких контуров. Дерит и лейкоциты создают темный, «грязный» фон мазка.

•Первая степень лютеиновой или прогестероновой стимуляции (Л-I). В мазках могут быть промежуточные и поверхностные клетки в равных количествах, расположенные преимущественно группами.Наряду с этим могут быть и раздельно расположенные клетки, имеющие завернутые края. Мазки типа Л-1 встречаются в раннюю лютенновую фазу. ЭИ и КИ могут достигать 50-60%.

•Вторая степень прогестероновой стимуляции (Л-II). В мазках обнаруживаются преимущественно группы промежуточных клеток с крупными ядрами и четкими контурами; могут быть и поверхностные клетки с закрученными краями. Иногда наблюдаются явления цитолиза, почти всегда имеются лейкоциты. При нормальном менструальном периоде мазки типа Л-II наблюдаются в среднюю лютеиновую фазу.

•Третья степень прогестероновой стимуляции (Л-III). В мазках видны пласты мелких промежуточных клеток без четких контуров, а иногда и значительное количество лейкоцитов. Фон мазка темный. Мазки типа Л-III свидетельствуют о массивной десквамации клеток влагалищного эпителия и наблюдаются в период от 24 до 28 дня нормального менструального цикла (поздняя лютеиновая фаза).

Мазки цитолического типа.

На фоне большого количества палочек Дедерлейна наблюдаются обрывки цитоплазмы разрушенных промежуточных клеток и отдельно лежащие ядра (голые).

Такие мазки обычно соответствуют умеренной гормональной насыщенности, а также лютеиновой фазе менструального цикла. Так как количественный анализ такого мазка невозможен, для ликвидации цитолиза рекомендуется местное применение антибиотиков. Последние угнетают рост палочек Дедерлейна и цитолиз исчезает на 10-15 дней.

Мазки воспалительного типа.

Состоят из клеток всех типов, попавших в препарат из-за нарушения слизистой влагалища воспалительным процессом, и множества лейкоцитов, покрывающих, все поля зрения. Бактериальная флора кокковая. Такой тип мазка не подлежит гормональной трактовке.

16. Техника выполнения тубэктомии

1.послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля

2.осмотр внутренних полых органов и оценка их состояния

3.выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой

4.наложение зажимов на мезосальпинкс и маточный отдел трубы

5.иссечение маточной трубы и лигирование сосудов

6.перитонизация круглой маточной связкой

7.туалет и ревизия органов брюшной полости

8.подсчет тампонов и инструментов

9.послойное ушивание раны передней брюшной стенки

10.определение объема кровопотери

17.Взятие мазков на степень чистоты влагалища и скрытые инфекции.

•Цель исследования:выявить возбудителя заболевания.

•Показания:проводят всем женщинамобратившимся за гинекологической помощью.

I ст: АД сист. 90-100 мм рт ст, ЧСС до 100 в мин, кровопотеря до 1л, дефицит ОЦК до 15%;

II ст: АД сист. 80-90 мм рт ст, ЧСС до 100-110 в мин, кровопотеря 1-1,5 дефицит ОЦК 1520%;

III ст: АД сист. менее 70 рт ст, ЧСС до 110-120 в мин, кровопотеря 1,5-2л дефицит ОЦК 20-30%;

IV ст: АД и пульс на перифирических артериях не определяются.

19.Лечебные назначения при кольпитах

Трихомонадный кольпит:

-Общее лечение: трихопол, метронидазол 0,25г 3 р/сут 5-10 дней; тинидазол 4таб. в сутки. однократно; атрикан 0,25г 2 р/сут в течение 4 дней;

-Местное лечение: свечи клион-Д, канестин, кандид В-6, клотримазол;

-Лечение сопуствующих гин. заболеваний;

-Обследование и лечение полового партнера;

-Половое воздержание на время лечения.

Вскрытие и дренирование абсцесса под в/в обезболиванием при абсцессе бартолиновой железы.

Критерии излеченности:

-Отсутствие жалоб и признаков воспаления при осмотре;

-Отсутвие трихомонад в мазке в течение трех менстр. циклов.

Кандидозный кольпит:

-Этиопатогенетическая терапия: дифлюкан 150мг однократно;

-Местное лечение: свечи клотримазол, кандибене, гино-дактрин, гино-травоген, пимафуцин по 1 свече в течение 3-7 дней;

-Лечение экстрагенитальных заболеваний;

-Лечение эндокринопатий;

-Десенсибилизирующая терапия при появлении сенсибилизации;

-Иммуномодулирующая терапия.

Бактериальный вагиноз:

-Общее лечение: метронидазол (трихопол) 0,25г 3 р/сут в течение 7 дней; клиндамицин 0,3г 3 р/день втечение 7 дней;

-Местное лечение: свечи с метронидазолом, крем «Далацин С» в течение 7 дней;

-Критерии излеченности:

-Отсутсвие жалоб и признаков воспаления при гин. осмотре;

-Отрицательные результаты бактериоскопического и бактериологического исследований.

20.Ампутация матки без придатков

Показания-миома,аденомиоз матки.

-послойный разрез по пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия; -осмотр внутренних органов и оценка их состояния; -выведение матки и придатков в рану, фиксация матки пулевыми щипцами или Мюзо;

-наложение зажимов на круглые маточные связки, маточные отделы труб и собственные связки яичников; -отсечение придатков матки и круглой маточной связки, лигирование сосудов.

-вскрытие плика везикоутерина и низведение мочевого пузыря книзу -наложение зажимов на восходящие ветви маточной артерии и их лигирование после пересечения;

-отсечение матки на уровне внутреннего зева -ушивание культи шейки матки узловыми кетгутовыми швами

-перитонизация за счет плика везикоутерина и широких маточных связок -осмотр удаленного препарата -туалет и ревизия органов брюшной полости -подсчет тампонов и инструментов

-послойное ушивание раны переднкй брюшной стенки -определение кровопотери.

21.Лечебные назначения у больной с о.сальпингоофоритом, осл.пельвиоперитонитом:

1.АБ-терапия:

-пенициллин (по 1000000 ЕД 6 раз в сутки в-м, по 5000000-10000000 Ед в-в.) или полусинтетические пенициллины (ампициллин,оксациллин,ампиокс по 1г. 4 раза в-м)в течение 7-10 дней.

-аминогликозиды(гентамицин по 80 мг 3р в день в-м, сизомицин по 0,75мл 2 р в день)в течение 7 дней -метронидазол по 100 мл в-в кап 2-3 раза в день в течение 5-7дней

2.десенсибилизация: димедрол,супрастин,пипольфен по 1-2мл в-м. 3. инфузионная терапия 2-2,5л в течение 5-7 дней -гемодез 200-400мл -500мл 5%р-ра глюкозы, 6ЕД инсулина, 5 мл 5% р-ра витС.

-восстановление кислотно-осн равновесия и электролитного баланса(400 мл р-ра РингерЛокка или Дисоль,Трисоль.200 мл 1% кальция хлорида)

4.холод на низ живота.

наблюдение в течении 8-12 часов, при генерализации перитонита-лапаротомия

22. Операция искусственный аборт

Искусственный абортпрерывание беременности в сроки до 12 нед., которое проводят по желанию женщины, социальным или медицинским показаниям.

Операция проводится под внутривенным наркозом.

Противопоказания: хр.воспол. придатков матки в ст. обострения и 3-я или 4-я степень чистоты влагалища.

Последовательность:

-бимануальное исследование для определения размеров матки и её положения.

-обработка йоданатом нарудных половых органов.

-введение зеркал во влагалище.

-взятие шейки матки на пулевые щипцы и низведение её.

-измерение зондом длины полости матки.

-расширение цервикального канала расширителями Гегара (до №12)

-разрушение плодного яйца абортцангом.

-выскабливание полости матки кюретками № 4-6.

-оценка сократительной способности матки и определение объема кровопотери.

23 Эндоскопические методы в гинекологии

КОЛЬПОСКОПИЯ Позволяет провести детальный осмотр влагалищной части шейки и вульвы. Увеличение в

6-28 раз. Выделяют 3 вида кольпоскопии:

1-Простая- осмотр.Определ. Форму и величину наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия,покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия церв. канала.

2-Расширенная- осмотр после обработки 3% р-р уксусной к-ты,кот. Вызывает временный (4 мин) отёк эпителия,набухание шиповидного слоя,сокращ.подэпительных сосудов и уменьшение кровоснабжения. Затем выполняют пробу Шиллерасмазывание 3% р-ром Люголя(окрашивает в тёмно-коричневый цвет гликоген в кл-ах здорового эпителия, измененные кл-и не окрашиваются),т.о. обозначается зона биопсии. 3-Кольпомикроскопия-определение сост. эпителия эктоцервикса при 170-кратном увел. и строение эндоцервикса при 90-кратном увелич.

ГИСТЕРОСКОПИЯ Показания: Циклич. И ациклич маточные кровотечения(подозрение на

миому,полипы,аденомиоз и рак эндометрия.инород тело(обрывки ВМК)) Противопоказ: беременность,восполит. процессы в молом тазу Последовательность:

-Бимануальное исследование(положение,размер матки) -обработка йодонатом наруж пол. Органов -Обнажение шейки с помощью зеркал.

-Шейку на пулёвки и измер. длины полости матки зондом.Расширение церв.кан(Гегара до №7)

-Исследование полости гистероскопом. Удаление инструментов,обрабока нар.пол.орг.иодонат.

ЛАПРОСКОПИЯ Показания к плановой: Определ. проходимости маточных труб и выявление уровня

окклюзии; поликистоз яичников; аномалии развития матки; синдром тазовых болей;бесплодие.

При лапароскопич вмешат выполняют: Коагуляцию очагов энодометриоза; Клиновидную резецию поликистозных яичников; когул и каутеризацию поликист. яичников; разделение спаек при хрон. Сальпингитов без нарушю проходимости труб; Клеммирование, перевязку или рассечение маточ. труб с контрацептивной целью.

Показ к экстренной:диф.д-ка м/у хирур. и гинекол. забол(аппендицит/аднексит); подозрение на разрыв пиосальпинкса; диф д-ка м/у воспол. придатков и трубного аборта или апоплексией яичника.

Противопоказания: СН и ДН в стадии декомпенсации; инфекционные забол(в т.ч. ангина и грипп); тяж. Гепатит, декомпенс С.Д., геморрагич диатезы; грыжи; повторные лапороскопии с осложнениями.

Техника: под эндотрах наркозом входят в живот,осмотр малого таза и брюшн.полости на фоне пневмоперитонеума(СО2,NO2,кислород или воздух)далее в зависимости от патологии Осложнения

Тяжёлыеранение кишечника,сосудов внутрибрюшних. Лёгкиеподкожная эмфизема, ранение сосудов п/ж клетчатки УЗИ-неинвазивн метод исследования

Показания: патол. процессы в паренхимат органах(матка и придатки)- миома(опред размеров,состояние), аденомиоз, кисты и кистомы, склерокистозные изменения в яичниках;

гнойные процессы в придатках(пиовар,пиосальпинкс); гидросальпинкс; поликистоз,ретенционные кисты, опухоли яичников; аномалии развития, маточная и внематочная беременность, наличие и расположение ВМК Противопоказания: отсутствуют Техника: при заполненном мочевом пузыре ультразвуковым аппаратом, можно внутривлагалищным датчиком.

24.Контрацептивные препараты – чистые гестагены

•Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой -- снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.

•К ОГК относятся континуин (этинодиола диацетат), микролют (левоноргестрел), экслютон (линестренол), чарозетта (дезогестрел).

•Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции.

•В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, имеющие противопоказания к эстрогенному компоненту КОК.

•Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3 - 4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 суток. К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестагены замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (гестагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).

25.Гормональный гемостаз у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями

Показания к гормональному гемостазу:

•отсутствие эффекта от симптоматической терапии;

•анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения;

•рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки. Применяют 0,1% р-р эстрадиола дипропионата в/м с интервалом 2ч до остановки кровотечения (не более 3-4 иньекций) или таблетированные препараты: оксэстрол по 0,001г в течение 5 дней1й день 5 таб через 30-60 мин, 2й 4 таб, 3й 3 таб, 4й 2 таб, 5й 1 таб. Если нет анемизации – прогестерон по 10мл/сут в течение 7 дней. При анемии – после остановки кровотечения продолжение эстрогенов с последующим назначением прогестерона.

Гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов: ригевидон, нон-овлон в течение 10-21 дня.

В1й и 2й день до 5 таб, в последующие постепенно снижают до 1 (до 21го дня). Через 2-3 дня после отмены препарата наступает менструальноподобная реакция.

Для регуляции МЦ при достаточной эстрогенной насыщенности 1% р-р прогестерона во 2ю фазу МЦ (по 1мл в/м 7 дней, начиная с 19го дня, курс лечения 3 мес) или 1% прогестерон по 3мл на 18, 19, и 20 дни.

Низкодозированные КОК, содержащие прогестагены 3го поколения (дезогестрел или гестоден) — наиболее часто используемые препараты у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект,

а прогестагены -стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются толькомонофазные КОК.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приёма, 7 дней перерыв). Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (Марвелон, Регулон, Ригевидон, Жанин) по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза.