3226

11

лет советской власти с 1918 по 1922 год и первых пятилеток (1922-1940 годы) знаменателен национализацией и объединением лечебных учреждений в единую сеть, пересмотром их типов. С 1922 по 1940 год велось активное строительство больниц, расширение и закрепление ступенчатой структуры сети учреждений здравоохранения, проектирование экспериментальных комплексов МСС, создание первых типовых проектов. Этап характеризует особое внимание к проектированию и строительству роддомов, детских больниц. К концу 1940го года в Горьком насчитывалось 8 роддомов, 35 больниц. Период Великой Отечественной войны с 1941 по 1945 годы – этап прогресса медицинской науки, организации новых видов лечебных учреждений в приспособленных зданиях (эвакогоспиталь – институт восстановительной хирургии, нейрохирургический госпиталь, челюстно-лицевой госпиталь, станция переливания крови). Этап с 1945 по 1959 год – реорганизация сложившейся в довоенные и военные годы системы учреждений – создание первых больничнополиклинических комплексов, закрепление за некоторыми приспособленными в период Великой Отечественной войны зданиями медицинского назначения, их дальнейшая функциональная адаптация. К 1957 году в г. Горьком насчитывалось 45 объединенных с поликлиниками больниц. 1960-е годы – этап активного планового роста сети учреждений здравоохранения за счет массового строительства новых, расширения существующих больниц при помощи строительства корпусов по типовым проектам, укрупнения и объединения больниц. В 1970-е – 1980-е годы строительство новых и модернизация за счет расширения существующих больниц стало менее интенсивным, но велось на качественно новом архитектурном уровне. 1990-е годы ознаменовались стагнацией процессов строительства, экономическими процессами, заложившими предпосылки вертикальной интеграции, которые реализовались в следующее десятилетие в направлении реструктуризации коечного фонда, организации первых стационарных палат в структуре государственных и коммерческих амбулаторных центров.

В Нижнем Новгороде 50 МСС, 3 имеют статус федерального научноисследовательского учреждения (НИИТО, НИИДГ, НИИПП), 3 – областной статус (из них рассматриваются ГУЗ НОКБ, ГУЗ НОДКБ, ГУЗ НОСКБ), 7 являются родовспомогательными учреждениями. Комплексы МСС сформированы, в основном, блок-корпусами, построенными по типовым проектам разных периодов (75% общего строительного объема). В настоящее время в архитектурной модернизации нуждаются до 88% корпусов МСС, с

12

учетом хозяйственно-административных. Не все комплексы МСС имеют необходимый набор хозяйственных корпусов, 95,4% имеют проблемы с инженерной инфраструктурой.

Одним из определяющих критериев оценки функциональнопланировочной актуальности комплекса МСС (уровень группа подразделений и ниже) является требование разделения маршрутов движения. В палатном отделении маршруты должны иметь замкнутый характер, в лечебнодиагностическом терапевтическом – ограниченно транзитный, в лечебнодиагностическом хирургическом – строго замкнутый, в подразделениях административно-хозяйственной зоны – транзитный. Оценка комплексов МСС по композиционно-художественным критериям состоит в анализе композиционного строя, определении основных зон восприятия, пропорционального строя интерьера и экстерьера корпусов, колористического решения, оценке простоты ориентации внутри комплекса.

Основные функциональные деформации в существующих МСС с разными организационной структурой и вместимостью идентичны для функциональных групп рабочей зоны на [-6] – [-3] уровнях организации (cм. прил.): степень комфортабельности решения палатных групп; стесненность рабочих и бытовых помещений персонала; стесненность и нехватка помещений чистой и грязной зон в клинических и лечебных отделениях; нехватка помещений для проведения неинвазивных лечебных процедур в планировочных границах отделений с размещением маломобильных групп пациентов, грудных детей, детей до 3-х лет. Для функциональных групп обслуживающей зоны на [-6] –

– [-3] уровнях функционально-пространственной организации: несоответствие инженерно-коммуникационных характеристик объемно-планировочных элементов современным требованиям (износ коммуникаций обслуживающей зоны); несоответствие конструктивно-планировочных характеристик объемнопространственных элементов современным требованиям транспортировки пациентов и передвижного медицинского оборудования. Для элементов рабочей зоны на [-0] – [-2] (система «город-больница», система «больница», группа подразделений) уровнях функционально-пространственной организации: диффузное размещение лечебно-диагностических кабинетов, посещаемых амбулаторными больными; отсутствие общей композиции, эстетического осмысления комплекса МСС; благоустройства парковой зоны, повышенный уровень шума. Для функциональных групп обслуживающей зоны на [-0] – [-2] структурных уровнях: хаотичность маршрутов движения

13

пациентов, посетителей/амбулаторных пациентов; трудности ориентации в комплексе; высокая степень износа хозяйственных корпусов и соответствующей инженерно-транспортной инфраструктуры; несоответствие фактической мощности стационара и хозяйственных подразделений.

Первоочередной компенсации требуют следующие виды функциональных деформаций: палатные группы детских больниц характеризуются большой с точки зрения неспецифической профилактики внутрибольничных инфекций вместимостью, отсутствием санитарных блоков близ границ палатной ячейки; детские неинфекционные больницы г. Нижнего Новгорода – ГКДБ № 1, 25, 27, 42 – не располагают приемно-диагностическими отделениями с осадочными боксами или боксированными палатами согласно Пособию по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89): Раздел 2: Стационары; мощность и архитектурно-планировочная структура пищеблоков ГКДБ №1 и ГУЗ НОДКБ не соответствует коечной мощности больниц; неэксплуатируемые и ветшающие балконы, лоджии, веранды терапевтических корпусов городских клинических больниц № 12, 33, 40, ГУЗ НОКБ, ГУЗ НОДКБ, ГКДИБ № 8, 23.

Основные предпосылки архитектурной модернизации зданий существующих комплексов МСС с целью приведения их объемнопланировочной структуры в соответствие с современными функциональными и нормативными требованиями: для учреждений, спроектированных во второй половине XIX – начале ХХ веков: укрупненный размер палатных ячеек, заниженная площадь лечебных кабинетов, отсутствие ряда помещений грязной зоны, проблематичность сохранения текущего назначения; для учреждений, спроектированных и построенных в 1930е-50е годы и уже претерпевших реконструкции: нехватка ряда помещений грязной зоны, помещений в составе фильтров для пациентов и персонала; для учреждений, построенных в 1960-е годы: заниженные по сравнению с существующими нормативы удельных площадей палат и других помещений, лапидарность архитектурного облика, высокая теплопроводность ограждающих конструкций; для зданий, спроектированных и построенных в 1970-е – 1980-е годы: некоторое несоответствие нормативам удельной площади палаты на пациента, «закрытость» групп лечебно-диагностических кабинетов для амбулаторных посетителей, не рациональные маршруты движения между отделениями, компоновка подразделений на этаже, вертикальное поэтажное зонирование. В комплексах МСС, принимающих пациентов скорой помощи, требуется планировочная реорганизация приемных и экстренных функциональных

14

блоков. Анализ комплексов МСС позволил установить, что деформация функции в объемно-планировочном элементе связана с изменением самой функции во времени: относительно идеальной в процессе проектирования и строительства к моменту ввода объекта в эксплуатацию в результате прогрессивного развития самой функции или несбалансированности примененных в проекте нормативов; относительно проектной, приближенной к идеальной, в процессе функционирования объекта в результате прогрессивного развития самой функции; в результате «вынужденных» реконструкций.

Втретьей главе «Перспективные направления и приемы модернизации медицинских соматических стационаров Нижнего Новгорода» на основе анализа внешних и внутренних факторов необходимости архитектурной модернизации, определяющих тенденцию к вертикальной интеграции составляющих медицинской деятельности, а также анализа региональной специфики, проведенного во второй главе, прогнозируются пути развития комплексов МСС Нижнего Новгорода.

К внутренним факторам выбора того или иного типа архитектурной модернизации относятся задачи архитектурной модернизации, напрямую связанные с характером и типом структурной дисфункции существующего решения и техническим состоянием зданий комплекса МСС, условиями участка. К внешним факторам, учитывающим объективные условия, относятся градостроительные задачи и являющиеся основой при определении объема намеченных реконструктивных работ социально-медицинские задачи реконструкции, природно-климатические условия и др.

Вслучае выявленной функциональной деформации можно говорить о степени дисфункции объемно-функциональной структуры, которая определяется характером имеющихся функциональных деформаций на [-2] уровне пространственной организации: локальным; диффузным; линейным; линейно-разветвленным; распространенным. Локальная функциональная

деформация имеет место в случае несоответствия планировочных характеристик отдельного помещения (рабочей или обслуживающей зон) нормативным характеристикам функциональных зон. Диффузный характер функциональная деформация приобретает в том случае, если в подразделении имеется ряд локальных деформаций. Линейная деформация представляет собой несоответствие архитектурно-планировочных характеристик коммуникаций обслуживающей зоны нормативным санитарно-гигиеническим, архитектурностроительным, функциональным и противопожарным требованиям на каком-

15

либо участке, длина которого не выходит за пределы [-5] структурного уровня. Деформация, выходящая на [-4], [-3], [-2] уровни, является линейноразветвленной. Распространенный характер принимает функциональная деформация при наличии линейного и локального компонентов на [-2], [-1], [0] уровнях пространственной организации.

Комплекс мероприятий, обеспечивающих совершенствование параметров среды, содержит инженерные и архитектурно-типологические средства. Первые предопределяют удорожание, вторые – ресурсосбережения. В объединении в составе комплекса МСС объемно-пространственных блоков, позволяющих реализовывать функционально взаимосвязанные этапы медицинской деятельности: профилактика – донозологический мониторинг, – диагностика и лечение по нозологическим категориям – неотложная помощь, стационарная помощь на этапе стабилизации жизненных показателей – различные этапы восстановления – выявлен принцип формирования современной функциональной модели комплекса МСС.

Архитектурную модернизацию МСС Нижнего Новгорода рационально осуществлять на основе инвариантов современной функциональной модели: замкнутого и незамкнутого циклов интеграции на этапе профилактика – восстановление и их проекций в объемно-пространственную структуру комплекса. Предлагаются следующие направления развития комплексов МСС на примере г. Нижний Новгород: группа 1 – многопрофильный МСС общего типа с развернутой амбулаторно-поликлинической и учебно-методической базой мощностью 300 - 1500 коек; группа 2 – специализированные неинфекционные МСС мощностью 300 - 1000 коек; группа 3 – городские МСС «общего типа» без амбулаторно-поликлинической базы мощностью до 300 коек, не оказывающие медицинской помощи в экстренном режиме; группа 4 - специализированные инфекционные больницы. В группах 1, 2 замкнутый функциональный цикл может получить в объемной структуре стационара несколько моделей пространственного развития процесса архитектурной модернизации. На участке МСС, обладающем малым резервом экстенсивнотерриториального развития, предпочтительна архитектурная модернизация с преобладанием горизонтального принципа зонирования за счет пристройки небольших дополнений уровня функционального блока, группы. На участке МСС без резерва экстенсивно-территориального развития наиболее рационален вертикальный принцип группировки лечебно-диагностических блоков «параллельно» клиническим отделениям при дифференциации вертикальных

16

коммуникаций внутрибольничного характера для стационарных и амбулаторных пациентов.

Развитие узкоспециализированных МСС рационально планировать по наиболее полному циклу, когда функциональные процессы диагностики и восстановления развертываются в едином объемно-пространственном блоке уровня [-2] группы подразделений (ГКБ № 39, ГУЗ НОСКБ), при высокой степени концентрации лечебно-диагностических подразделений и кабинетов, особенно высокотехнологичных. Для стационаров, относящихся к группе 3, то есть городских МСС «общего типа» малой вместимости, как правило, без амбулаторно-поликлинического подразделения на территории участка МСС, с ограниченным набором лечебно-диагностических кабинетов, рассчитанных на посещение больными стационара, рационально развитие по неполному циклу вертикальной интеграции, выражающееся в наличии в комплексе отделений сестринского ухода, отделений-хосписов. Коридорно-ячейковая схема группировки помещений таких отделений идентична стандартной схеме палатного отделения. Тенденции ее изменения – трансформация однородной среднеячеистой структуры в мелкоячеистую в сочетании с зальной. Тенденции решения коммуникаций обслуживающей зоны – уход от монотонного коридорного пространства.

По второму инварианту рационально развивать комплексы, расположенные в структуре плотной городской застройки без резерва экстенсивно-территориального развития, при помощи конверсии и перепланировки. В случае наличия резерва приоритетным становится расширение. Возможно размещение на территории участка блок-корпусов выездных бригад. Специализированные инфекционные больницы относятся к группе 4, в рамках данной специализации на современном уровне развития медицины может быть реализован только инвариант модели вертикальной интеграции по сокращенному циклу. Выбор направления и конкретных решений архитектурной модернизации должен происходить на основе сравнения характеристик различных инвариантов функциональной программы, получать широкое обсуждение в среде специалистов, в обществе.

В основе выявления функциональных деформаций лежит многофакторный, так называемый дисперсионный, анализ. Внешние и внутренние факторы определяют совокупность требований к зданиям как объектам архитектурной модернизации: требование функциональной целесообразности; требование технической целесообразности; требование экономической целесообразности;

17

требование целесообразности архитектурно-художественных решений. Удовлетворение данному списку требований при рассмотрении внешних и внутренних факторов архитектурной модернизации проецируется как в общие, так и в специальные принципы архитектурной модернизации комплексов МСС. Требование функциональной целесообразности выливается в основные принципы архитектурной модернизации комплексов МСС: устранение функциональной деформации объемно-планировочными средствами, принцип дополнения существующих функциональных циклов. При определении степени деформации в качестве графической матрицы используются генплан комплекса МСС, планы блок-корпусов, прием структурирования объемнопространственного решения, понятия реализации или деформации функции в объемном элементе или комплексе, состоящем из элементов.

Градостроительные принципы являются проекцией принципа устранения функциональной деформации на уровне «система «город-больница», принцип элемента системы здравоохранения реализуется в функциональной программе с целью определения медико-демографических тенденций, приоритетов специализации, мощности МСС, направления и степени модернизации с учетом критического рассмотрения архитектурно-художественного облика комплекса в сложившейся градостроительной ситуации. Особенностью размещения комплексов МСС в городской структуре является кластеризация групп МСС, правовое закрепление за определенными городскими территориями статуса зон здравоохранения. Группы МСС складывались исторически в силу определенных социально-экономических, транспортно-экологических и медико-организационных предпосылок. Требование экономической целесообразности проектного решения и выбора строительных мероприятий по архитектурной модернизации диктует условие минимизации единовременных затрат, связанных с выбором оптимального типа модернизации. Системный учет комбинаторики конструктивно-планировочных характеристик ОПЭ разных уровней в планировании архитектурной модернизации является принципом учета трансформационного профицита. Архитектурнохудожественные требования в русле «healing architecture» отражают соответствие эстетических характеристик объекта функциональной и этической значимости. В качестве формообразующих принципов композиционного решения используются функциональные характеристики комплекса МСС как системы многоуровневой функциональной и объемно-пространственной организации.

18

Общий принцип проекции функциональной системы в объемнопространственную для комплексов МСС трансформируется в ряд специальных, таких, как дифференциация рабочей и обслуживающей зон; групп различных по планировочной структуре типов подразделений; выявление узловых точек маршрутов движения в объемном решении с учетом их трассировки на участке; дискретность планировочных зон доминирования ведущей и вспомогательной рабочих зон в отделении, в т.ч. групп палат и помещений иного назначения в составе рабочей зоны согласно вместимости, нозологии, уровня комфортности; использование композиционных приемов и особенностей функционального зонирования на всех уровнях пространственной организации для обогащения глубинной, объемной, фронтальной композиции; архитектурно-планировочное решение обслуживающей зоны в качестве рекреационно-коммуникационной структуры; поиск динамических осей композиции комплекса при помощи трехмерной градостроительной решетки.

Применение того или иного приема архитектурной модернизации варьируется в зависимости от внешних и внутренних факторов. Основным из них является структурная дисфункция – несоответствие объемнопланировочных решений задачам наиболее полной реализации функции. Линейно-разветвленный характер дисфункции ставит вопрос о необходимости конверсии блок-корпуса, комплекса, или о коренной перепланировке. Распространенный характер дисфункции предполагает полную конверсию, но в силу затратного характера переноса МСС следует использовать возможности корректировки существующего решения. Перепланировка – экономичный тип архитектурной модернизации и одновременно метод реконструкции, в зависимости от объема функциональных задач может быть коренной,

наличия трансформационного профицита: площади помещений; состава помещений; конструктивно-планировочных характеристик объемнопланировочных элементов. Реновация – устранение или компенсация структурной дисфункции без изменения функционального предназначения объемно-планировочного элемента и его характеристик, за исключением инженерно-коммуникационных. Конверсия – изменение функционального предназначения объемно-пространственных элементов комплекса МСС без изменения их характеристик. Конверсия становится неотъемлемым вспомогательным средством комплексной архитектурной модернизации

19

комплексов МСС. Дополнение – инструмент компенсации структурной дисфункции на [-2], [-3] уровнях организации пространства путем интеграции новых функциональных групп рабочей и обслуживающей зон в существующее архитектурно-планировочное решение, осуществляется методом пристройки, не влечет увеличения числа подразделений. Расширение – инструмент ликвидации дисфункции на [0], [-1], [-2] уровнях, если возникла необходимость замены блок-корпуса новым или увеличения числа объемно-пространственных элементов уровня группы подразделений. При наличии резервной территории рационально рассматривать возможность устранения или компенсации имеющихся функциональных деформаций при помощи пристройки, примыкающей к зданию через переход, и при помощи методов надстройки при отсутствии резерва экстенсивно-территориального развития.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате настоящего исследования автору удалось решить важную для архитектурной науки задачу – выявить принципы архитектурной модернизации медицинских соматических стационаров и сделать следующие выводы и рекомендации:

1.Комплексными внешними факторами, обусловливающими необходимость архитектурной модернизации МСС являются: социально-экономические, медико-демографические, медико-организационные, медико-технологические, градостроительные; внутренними факторами – моральное и физическое старение комплекса МСС. Факторы создают предпосылки архитектурной модернизации и диктуют требования к целесообразности проектного решения по архитектурной модернизации комплекса МСС. Принципы архитектурной модернизации комплексов МСС подразделяются на общие и специальные.

2.Общими принципами архитектурной модернизации МСС являются: градостроительные принципы: принцип территориальной доступности, принцип учета существующей пространственной градостроительной сетки при формировании комплекса; объемно-пространственные принципы: принцип проекции функциональной структуры в объемно-пространственную структуру комплекса, принцип формирования «безбарьерной» среды; принцип формирования рекреационных пространств и коммуникационных артерий, защищенных от природно-климатических явлений; композиционнохудожественные: принцип социо- и антропосообразности эстетического

20

решения пространственной среды, принцип композиционного единства комплекса; конструктивно-технические принципы: учета и формирования трансформационного профицита, принцип снижения эксплуатационных затрат за счет выбора строительных технологий; функционально-технологические принципы: принцип технологического совершенствования и ресурсосбережения; принцип санитарно-экологического благополучия, принцип приоритетного дополнения существующих функциональных циклов.

3. Специальными принципами архитектурной модернизации МСС являются:

–градостроительные принципы, действующие на уровне пространственной организации системы «город-больница»: принцип кластеризации комплексов в структуре города; принцип элемента системы здравоохранения; принцип приоритетной доступности экстренных и амбулаторных групп, принцип раздельной функциональной доступности обслуживающих хозяйственных групп и патологоанатомической группы на участке;

–объемно-пространственные принципы, действующие на уровнях пространственной организации «система «больница» до уровня планировочной ячейки: принцип объемно-пространственного формирования по уровням функциональной организации, принцип планировочного объединения информационно-коммуникационных «ядер» в объемно-пространственной структуре палатных и экстренных отделений, принцип пространственной дифференциации грязной, чистой, стерильной зон и маршрутов движения медицинского персонала и пациентов комплекса МСС, принцип планировочной индивидуализации коммунального пространства пациента, принцип максимальной концентрации лечебно-диагностических групп и подразделений;

–композиционно-художественные принципы: принцип запрета агрессивных геометрических и колористических полей, принцип акцентов и знаковых ориентационных систем в структуре комплекса МСС; принцип формирования многоуровневой объемно-пространственной композиции; принцип диалога семантических систем архитектуры зданий разных этапов формирования комплекса, принцип формирования «разомкнутой» композиции;

–конструктивно-технические: принцип соответствия организационных задач модернизации учреждения и строительных мероприятий, проводимых в рамках модернизации, принцип приоритетного развития инженерно-технических мощностей обслуживающей зоны, принцип аварийных инженерных мощностей, принцип объединения элементов обслуживающей и рабочей зон в отдельные пространственные структуры и конструктивные схемы;