книги / Медицинская реабилитация пациентов с новой коронавирусной инфекцией

возбудимость и могут наблюдаться при гипертиреозе, сердечнососудистой недостаточности, перенапряжении и перетренированности. Варианты оценки пробы: физиологический тип реакции (эйтония) характеризуется при вставании кратковременным подъемом САД до 20 мм рт. ст., в меньшей степени – подъемом ДАД. Во время стояния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст ниже исходного уровня или оставаться неизменным), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается. Частота сердечных сокращений увеличивается на 1–20 уд. в мин. Вегетативные реакции отсутствуют. Нарушение вегетативного обеспечения деятельности: 1. Избыточное вегетативное обеспечение (гиперсимпатикотония) характеризуется повышением САД более чем на 20 мм рт. ст., ДАД повышается, но может снижаться или оставаться на исходном уровне. Встречается самостоятельный подъем ДАД при неизменном САД. ЧСС повышается более чем на 20 уд. в мин. Субъективные признаки – ощущение прилива к голове, потемнение в глазах. 2. Недостаточное вегетативное обеспечение (гипосимпатикотония) характеризуется преходящим падением САД более чем на 10–15 мм рт. ст. и одновременным повышением или снижением ДАД. Субъективные признаки: покачивание, ощущение слабости. Пример заключения: эйтоническая реакция, переносимость пробы хорошая.

Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) – оценка толерантности к физической нагрузке.

Абсолютные противопоказания:

•нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда в течение предыдущего месяца;

•заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие выполнению пробы.

Относительные противопоказания:

•исходная ЧСС менее 50 в мин или более 120 в мин;

•систолическое АД более 180 мм рт. ст.;

•диастолическое АД более 120 мм рт. ст.

41

Критерии немедленного прекращения пробы:

•боль в грудной клетке;

•невыносимая одышка;

•судороги в ногах;

•нарушение устойчивости;

•головокружение;

•резкая бледность;

•снижение насыщения крови кислородом до 86 %.

Методика проведения теста. При проведении пробы с

6-минутной ходьбой испытуемому ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин в собственном темпе, после чего пройденное расстояние регистрируется. Пациенту разрешено замедлять темп и останавливаться во время теста, но при наличии возможности следует сразу возобновлять ходьбу, поскольку секундомер при этом не останавливается!

По истечении 6 мин определяется, сколько метров пройдено. По этой цифре устанавливается функциональный класс, необходимый для определения степени тяжести заболевания и отслеживания ее динамики. Перед началом и в конце исследования проводится оценка одышки по специальной модифицированной шкале Борга.

Адаптация сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке оценивается с помощью простых функциональных проб. Необходимо отметить, что у пациентов с новой коронавирусной инфекцией при реализации реабилитационных мероприятий проведение проб с физической нагрузкой выполняется строго с соблюдением противопоказаний, а также с учетом «стоп-сигналов», которые определены на каждом этапе реабилитации (описаны в предыдущей главе).

Проба с 20 приседаниями за 30 с (Мартине – Кушелев-

ского – Зислина). Порядок проведения пробы: после 5-минутного пребывания в положении сидя у обследуемого трехкратно подсчитывают пульс за 10 с и измеряют АД. Затем испытуемый делает 20 приседаний за 30 с и возвращается в по-

42

ложение сидя. В течение 3 мин на каждой минуте в первые 10 с подсчитывается пульс, 40 с измеряется АД, в последние 10 с вновь подсчитывается пульс. Проба заканчивается через 3 мин при условии возвращения показателей к исходному уровню. Оценка пробы: оцениваются количественные и качественные изменения ЧСС и АД и время восстановления их до исходного уровня с выделением пяти типов реакций кровообращения.

Нормотоническая реакция:

•ЧСС увеличивается на 50–70 %;

•САД увеличивается на 15–35 мм рт. ст.;

•ДАД уменьшается на 5–10 мм рт. ст.;

•ПАД увеличивается на 60–80 %;

•восстановительный период – 90–120 с. Гипертоническая реакция:

•ЧСС увеличивается более чем на 50–70 %;

•САД увеличивается более чем на 35 мм рт. ст.;

•ДАД не изменяется или увеличивается;

•ПАД увеличивается;

•восстановительный период больше 120 с. Гипотоническая реакция:

•ЧСС увеличивается более чем на 50–70 %;

•САД увеличивается менее чем на 15 мм рт. ст.;

•ДАД не изменяется, уменьшается или повышается;

•ПАД увеличивается незначительно;

•восстановительный период больше 120 с. Дистоническая реакция:

•ЧСС увеличивается более чем на 50–70 %;

•САД увеличивается более чем на 35 мм рт. ст.;

•ДАД не определяется (феномен «бесконечного тона»);

•ПАД увеличивается;

•восстановительный период больше 120 с. Встречается при инфекционных заболеваниях. Реакция со ступенчатым подъемом:

•ЧСС увеличивается более чем на 50–70 %;

43

•САД на 1-й мин ниже, чем на 2, 3-й мин периода восстановления;

•ДАД не изменяется, уменьшается или повышается;

•ПАД увеличивается;

•восстановительный период больше 120 с.

Проба Руффье. В основе пробы лежит количественная оценка реакции пульса на кратковременную нагрузку и скорости его срочного восстановления. Порядок проведения пробы. После 5-минутного пребывания в положении сидя у испытуемого за 10 с подсчитывают ЧСС и полученный результат умножают на 6 для приведения к минутному исчислению пульса (Р0). Затем испытуемый выполняет 30 приседаний за 30 с, после чего в положении сидя у него в течение первых 10 с восстановления вновь регистрируют ЧСС (Р1). Третье измерение производят аналогичным образом в конце первой минуты восстановления (Р2). Расчет индекса Руффье (ИР) производят по формуле:

ИР = (Р0 + Р1 + Р2 – 200)/10.

Оценка результатов пробы:

•ИР < 0 – отлично;

•ИР от 0 до 5 – хорошо;

•ИР от 6 до 10 – посредственно;

•ИР от 11 до 15 – слабо;

•ИР > 15 – неудовлетворительно.

44

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать её после завершения лечения в стационаре в домашних условиях. Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции – это период терапевтического окна.

Легочная реабилитация – это комплексная программа, основанная на тщательной оценке состояния больного с последующей пациент-ориентированной терапией, которая включает физические тренировки, обучение и изменение образа жизни пациента, направленные на улучшение физического и психологического состояния пациента с хроническими респираторными заболеваниями и способствует долгосрочному улучшению здоровья.

Лечебная физкультура – единственный метод лечения, который может повлиять на все системы организма.

Принципы медицинской реабилитации при НКИ:

•раннее начало;

•непрерывность;

•этапность;

•комплексность воздействия;

•функциональная направленность;

•патогенетическая обусловленность.

Особенности медицинской реабилитации при НКИ:

•противопоказаний для реабилитации нет;

•раннее начало;

•персонификация подходов;

•реабилитация сопровождает лечебно-диагностический процесс;

45

•использование дистанционных технологий;

•все специалисты должны быть обеспечены СИЗ;

•предусмотрен изолятор;

•предусмотрена зона обсервации;

•оборудование, используемое для реабилитации, разделено для инфицированных, для неинфицированных.

Должны соблюдаться санитарно-эпидемические правила и нормы, разработанные в связи с НКИ.

Задачи физической реабилитации:

•улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса;

•повышение общей физической выносливости;

•повышение силы мышц;

•повышение мобильности;

•преодоление стресса, депрессии.

Технологии физической реабилитации:

•респираторная реабилитация;

•постуральная коррекция;

•ранняя мобилизация;

•аэробные циклические низкоинтенсивные нагрузки;

•силовые тренировки;

•эрготерапия.

Критерии прекращения нагрузки на этапах медицинской реабилитации:

•температура выше 38 C;

•усиление одышки;

•повышение ЧСС более 50 % от исходной или снижение ЧСС при нагрузке;

•SpО2 менее 90 % или снижение на четыре пункта во время реабилитационных мероприятий;

•ЧД более 25;

•головокружение;

•головная боль;

•помутнение сознания;

46

•потливость;

•чувство нехватки воздуха.

Формы лечебной физкультуры:

•утренняя гигиеническая гимнастика;

•процедура лечебной гимнастики по 20–30 мин 3–5 раз в неделю;

•постуральный позиционный дренаж – выполняется 2– 3 раза в сутки по 10–30 мин в зависимости от переносимости;

•самостоятельные занятия по 30–50 мин ежедневно;

•дозированная ходьба по 20–45 мин 3–5 раз в неделю;

•силовые тренировки 2–3 раза в неделю.

Специальные упражнения: дыхательные (статические, динамические, специальные), упражнения для мелких, средних и крупных мышечных групп с динамическим сокращением и статическим сокращением малой интенсивности (до 30 % от максимальной произвольной силы (МПС)) со снарядами и без снарядов. Пациентам рекомендуется выполнять дыхательные упражнения с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе, создаваемым аппаратами типа CPAP,

iPAP, дыхательные тренажеры PEP, аппарат Фролова, PARI O- PEP. С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов рекомендуется использование элементов дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, цигун-терапии.

Статические и динамические дыхательные упражне-

ния улучшают вентиляцию легких, повышают уровень оксигенации крови, укрепляют основные дыхательные мышцы, снижают интенсивность нагрузки на занятии.

Специальные дыхательные упражнения направлены на получение конкретного терапевтического эффекта. Для растягивания плевродиафрагмальных спаек в нижних отделах грудной клетки применяются наклоны туловища в здоровую сторону в сочетании с глубоким вдохом. Для растягивания спаек в боковых отделах грудной клетки используются наклоны туловища в

47

здоровую сторону в сочетании с полным выдохом. Толчкообразный выдох и дренажные исходные положения способствуют выведению мокроты. При снижении эластичности легочной ткани для улучшения легочной вентиляции применяются упражнения с удлиненным выдохом, способствующие увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы.

При выполнении упражнений в исходном положении лёжа на спине ухудшается вентиляция в задних отделах легких; в исходном положении лёжа на боку почти исключаются движения нижних рёбер. Увеличение вентиляции верхушек лёгких достигается за счет углубленного дыхания без дополнительных движений руками, в исходном положении – руки на пояс. Улучшение вентиляции задних отделов лёгких обеспечивается усилением диафрагмального дыхания. Увеличению поступления воздуха в нижние отделы лёгких способствуют упражнения в диафрагмальном дыхании, сопровождающиеся подъёмом головы, разведением плеч, подъёмом рук в стороны или вверх.

Для восстановления толерантности к физической нагрузке важно использовать циклические динамические физические упражнения, выполняемые в аэробной зоне энергообеспечения в интервале интенсивности от низкой до умеренной.

Рекомендуется в комплекс реабилитационных мероприятий включать мобилизацию грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциальный релиз дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры.

С пациентами, не восстановившими способность самостоятельно поддерживать большую часть активного времени суток в вертикальном положении, рекомендуется проведение мероприятий по вертикализации в соответствии с протоколом, разработанным Союзом реабилитологов России и ФАР.

Рекомендуется проведение упражнений, развивающих силу и силовую выносливость ведущих мышечных групп, направ-

48

ленных на восстановление основных двигательных навыков и активности, характерных для пациента до заболевания.

Особенности методики. Процедуру лечебной гимнастики проводят за 30 мин до еды или через 60 мин после еды в проветренном помещении. Температура воздуха 20–24 С, проводят увлажнение воздуха. Интенсивность физической нагрузки дозируют по частоте сердечных сокращений. ЧСС максимальная = 190 – возраст. ЧСС пиковая = 60 % ЧСС максимальной. Повышение ЧСС должно соответствовать функциональным возможностям. Темп выполнения упражнений – медленный, с постепенным увеличением до среднего.

Дыхание во время выполнения упражнений должно быть комфортным. Выдох не должен быть форсированным и шумным. Вдох делать носом, выдох через губы, сложенные трубочкой. Этот приём позволяет контролировать продолжительность и плавность выдоха. Главная цель – постепенное выполнение более глубокого дыхания с полным выдохом.

Правила назначения дыхательных упражнений

•Обычный выдох осуществляется при расслаблении мышц, производящих вдох, под действием силы тяжести грудной клетки.

•Замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе мышц.

•Выведение воздуха при выдохе обеспечивается в основном за счет эластических сил легочной ткани.

•Форсированный выдох происходит при сокращении

мышц.

•Усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, подъёмом ног вперед.

•Снижение частоты дыхания уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути.

49

• При необходимости щадить пораженное легкое дыхательные упражнения выполняют в исходном положении, ограничивающем подвижность грудной клетки с больной стороны.

Всем пациентам с COVID-19 при выявлении нарушений толерантности к нагрузкам необходимо проводить специальную тренировку для ее восстановления.

Пациенты со стабильным течением сердечно-сосудистого заболевания и низким риском осложнений согласно критериям стратификации риска реабилитации пациентов с сердечно-

тренировок, сопровождающихся непрерывным мониторингом ЭКГ, с переходом на прерывистый контроль электрокардиограммы, а затем на неконтролируемые тренировки после 6–12 сеансов или раньше, если мультидисциплинарная бригада сочтет это целесообразным.

Пациенты с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и умеренным или высоким риском сердечных осложнений должны начинать с непрерывного мониторинга ЭКГ во время тренировок с постепенным переходом на прерывистый контроль электрокардиограммы или неконтролируемые тренировки после 12 сеансов или по мере необходимости, которая определяется мультидисциплинарной командой. При решении вопроса об уменьшении или отказе от ЭКГ контроля тренировок пациент должен понимать свой уровень физической активности, который является для него безопасным.

Пациенты, имеющие нарушение функций вследствие заболеваний или состояний центральной нервной системы, опор- но-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы в сочетании с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), должны получать медицинскую помощь по медицинской реабилитации в соответствии с более выраженными нарушениями функционирования по решению врачебной комиссии медицинской организации на основании

50