Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей

Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины приводится с указанием основных особенностей, характерных для разных стадий синостозирования крестцовых позвонков.

Начальная стадия — окостенение апофизов тел позвонков, которое происходит в возрастные сроки 8—9 лет. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в целом аналогично тому, которое было описано в предыдущем разделе. Отличие заключается только в том, что на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у каудальных поверхностей тел позвонков прослеживаются ядра оссификации их апофизов (рис. 19, а, б). Мы хотим обратить внимание на то обстоятельство, что, как видно на представленных рисунках, самостоятельные точки окостенения имеют апофизы тел не только крестцовых, но и копчиковых позвонков.

Процесс синостозирования тел и боковых масс позвонков наступает в возрастные сроки 10—11 лет. На рентгенограмме в боковой проекции полоски просветления между телами и суставными отростками смежных позвонков уже не выявляются. Незавершенный процесс слияния этих костных образований проявляется в рентгеновском изображении сохранением замыкающих пластинок краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков и замыкающих пластинок суставных отростков. На рентгенограмме в задней проекции тела отдельных крестцовых позвонков не дифференцируются. Могут выявляться краниальные и каудальные замыкающие пластинки боковых масс. В остальном рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в обеих стандартных проекциях (кроме физиологической возрастной spinae bifidae posterioris S1) соответствует изображению его у взрослых.

Рентгенологические показатели анатомического строения, доступные для анализа. В начальной стадии слияния крестцовых позвонков (окостенение апофизов их тел) эти показатели аналогичны тем, которые перечислялись при описании рентгеноанатомии возрастного периода от 5 до 7 лет. У детей 11 —12 лет рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения крестцового отдела позвоночника.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 8—9 лет является наличие точек окостенения апофизов тел позвонков, у детей 10—11 лет — отсутствие полосок просветления между телами крестцовых позвонков на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у детей 12 лет — отсутствие каких-либо границ между крестцовыми позвонками и рентгенологическая целостность дуги S1.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-

ний. Точки окостенения апофизов тел крестцовых (и копчиковых) позвонков могут симулировать наличие травматического повреждения или деструктивного процесса, особенно если они выявляются в апофизах тел только одногодвух позвонков.

Рис. 19. Рентгеновское изображение оссификации тел крестцовых позвонков (а, б) и оссификации апофиза боковой массы S1 (в, г).

Незначительность сагиттального размера тел позвонков крестцового отдела затрудняет использование такого дифференциальнодиагностического показателя как равномерность протяженности отдельных центров оссификации нормально формирующихся апофизов и равномерность величины интервалов между ними. Опорным пунктом для разграничения рентгеноанатомической нормы и названных патологических состоянии может служить то, что отрывные переломы и деструктивные

процессы сопровождаются нарушением целостности ровной и непрерывной в норме замыкающей пластинки каудальной поверхности тел позвонков.

ВОЗРАСТ 13—15 ЛЕТ

Постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника к началу этого возрастного периода в принципе может считаться завершенным. Единственное проявление энхондрального костеобразовательного процесса в возрасте 13—15 лет заключается в окостенении апофиза боковой массы S1 располагающегося у верхнелатерального ее угла.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника на боковой рентгенограмме полностью идентично изображению его у взрослых, соответственно этому идентичны и доступные для анализа рентгенологические показатели анатомического строения.

Рентгеноанатомическая картина крестца на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, также идентична таковой у взрослых. Отличие представляет только отображение процесса оссификации названного апофиза. Форма и размеры ядра окостенения апофиза боковой массы S1 непостоянны. На рис. 19, в и г представлен один из возможных вариантов. Ядро окостенения располагается у верхней части латеральной поверхности боковой массы S1 и отделено от нее узкой равномерной полоской просветления. По форме оно напоминает сильно вытянутый прямоугольник с несколько закругленным наружным контуром. Данное положение и форма ядра окостенения апофиза боковой массы S1 являются более характерными для случаев некоторого отклонения от среднего варианта нормы анатомического строения крестца, заключающегося в неполном слиянии самых латеральных отделов боковых масс S1 S2. При полном их слиянии апофиз чаще имеет меньшую протяженность и высоту и располагается в области латерального угла боковой массы S,, как бы слегка срезанного и имеющего прямолинейный контур. Синостозирование апофиза происходит в возрасте примерно 16 лет.

При недостаточном знакомстве с возрастной нормальной рентгеноанатомией и соответствующем анамнезе ядро окостенения разбираемого апофиза может вызвать подозрение на наличие перелома боковой массы крестца. Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоска просветления ростковой зоны у основания нормально формирующегося апофиза имеет равномерную ширину и ровные контуры. Края основания ядра окостенения апофиза располагаются либо на одном уровне с краями прямолинейного контура боковой массы S1, либо внутри от них на одинаковом расстоянии. Ширина линии перелома, как правило, неравномерна, контуры неровные. Ввиду смещения отломка выявляется уступообразная деформация верхнего контура боковой массы S1.

Глава 3 НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Формирование плечевого пояса и сегментов верхней конечности происходит с той же последовательностью протекания процессов оссификации, которая была изложена в 1-й главе книги. Анатомическая и рентгеноанатомическая характеристики этапов энхондрального костеобразования в принципе общие для всех сегментов верхней конечности. Вместе с тем формирование отдельных костей и суставов имеет свои отличия, связанные как с различием анатомических образований, окостеневающих в постнатальном периоде развития, так и с некоторым различием сроков начала оссификации апофизов и наступления синостоза их ростковых зон, поэтому нормальная рентгеноанатомия в возрастном аспекте излагается отдельно для плечевого пояса и плечевого сустава, для локтевого сустава и для лучезапястного сустава и кисти. Описание особенностей рентгеновского изображения названных отделов верхней конечности разбито по возрастным срокам не только начала и конца отдельных этапов энхондрального костеобразования, но и по возрастным срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины, наблюдающихся на протяжении каждого из этих этапов. Структура изложения материала та же, что и во 2-й главе. Помимо описания рентгеноанатомической картины, отмечаются показатели анатомического строения сегментов верхней конечности, доступные для анализа в том или ином возрастном периоде; отмечаются детали нормальной возрастной рентгеноанатомии, которые могут симулировать проявления травматических повреждений и патологических процессов, и излагаются опорные пункты дифференциальной диагностики. Приводятся также показатели соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Всостав плечевого пояса, как известно, входят ключица и лопатка. Анатомическое строение ключицы достаточно простое — длинное S-образно изогнутое во фронтальной и сагиттальной плоскостях тело и два конца — акромиальный и грудинный. Первым из них ключица сочленяется с акромиальным отростком лопатки, вторым — с ключичной вырезкой грудины. Форма лопатки значительно более сложная. Основная ее часть — тело — плоское, с умеренной выгнутостью в дорсальном направлении имеет форму треугольника с основанием, обращенным краниально. Латеральный край тела лопатки значительно толще остальных его отделов. В верхней его части находятся шейка и суставная ямка лопатки. Выше и ниже суставной ямки на латеральном крае тела лопатки имеются под- и надсуставной бугорки. От верхней части тела лопатки отходят два отростка. Акромиальный отросток длинный и относительно прямой, направлен латерально, кверху и несколько вентрально. На конце его имеется суставная поверхность для сочленения с акромиальным концом ключицы. Второй отросток — клювовидный, отходящий от тела лопатки вертикально вверх, изогнут в средней своей части почти под. прямым углом так, что верхняя его часть расположена почти горизонтально в направлении несколько кзади и латерально. На задней поверхности тела лопатки имеется узкий гребень, переходящий в латеральном направлении в основание акромиального отростка.

Плечевой сустав образуют суставная ямка лопатки и головка плечевой кости. Последняя имеет два бугорка — большой и малый, являющихся внутрисуставными образованиями. Головка плечевой кости отделена от ее тела слабо-

выраженной анатомической шейкой, несколько ниже которой находится хирургическая шейка. На латеральнозадней поверхности проксимальной 1/3 плечевой кости имеется относительно плоская дельтовидная бугристость.

Всилу различия пространственных положений и оптических плотностей перечисленных костей не удается получить удовлетворительное изображение всего плечевого пояса и плечевого сустава на одной рентгенограмме. Рентгенография их производится раздельно.

Плечевой сустав. Рентгенография производится в трех основных проекциях — двух задних, из которых одна выполняется при пронации предплечья, вторая — при его супинации, и в аксиальной проекции. На рентгенограммах, произведенных в этих проекциях, возможна оценка следующих показателей анатомического строения компонентов плечевого сустава после окончания их постнатального формирования: форма, размеры, контуры и структура головки и проксимальной трети тела плечевой кости, суставной ямки лопатки, акромиального отростка и латеральной трети ключицы; структура и контур верхней части латерального края тела лопатки, а также горизонтальной части и места изгиба клювовидного отростка этой кости; анатомические соотношения в плечевом суставе. Критерием правильности соотношений лопатки и плечевой кости на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, является проецирование нижне-медиального квадранта головки плечевой кости, выше нижнего края суставной ямки лопатки [МайковаСтроганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957]. На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции, показателем правильности анатомических соотношений служит расположение переднего края суставной ямки лопатки на уровне границы передней и средней трети суставной поверхности головки плечевой кости. Форма суставной щели акромиальноключичного сустава непостоянна, поэтому для оценки анатомических соотношений в нем не может быть использован такой универсальный показатель, как равномерность высоты рентгеновской суставной щели. Критерием правильности соотношений в этом суставе служит расположение на одном уровне нижних краев суставных поверхностей акромиального отростка и акромиального конца ключицы.

Лопатка. Рентгенография производится в задней и боковой проекциях. На рентгенограммах, произведенных в названных проекциях, для анализа доступны следующие показатели анатомического строения полностью сформированной лопатки. Прежде всего подлежат рентгеноанатомическому анализу особенности пространственного ее положения на том основании, что различные виды отклонения лопатки от нормального положения входят в состав рентгенологических симптомокомплексов ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата (последствия полиомиелита, болезнь Шпрангеля, крыловидная лопатка и др.). Показателями нормы пространственного положения лопатки являются: расположение нижнего угла на уровне заднего отдела VII ребра; расположение медиального угла на расстоянии примерно 4 см от соответствующих боковых поверхностей тел позвонков; величина угла, образующегося при пересечении линий, проведенных через гребень лопатки и касательно к боковым поверхностям тел позвонков, равная 80— 85°. Кроме того, подлежат оценке форма, размеры, контуры и структура тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, а также контуры и структура горизонтальной части и колена клювовидного отростка. Одним из критериев оценки при этом является прямолинейность и непрерывность линий, образующих так называемую «фигуру перекреста» [Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957]. Образуют ее две склерозированные линии, одна из которых направлена сверху и медиально вниз и латерально, другая — в противоположном направлении под углом примерно 20—25° к первой. Анатомическим субстратом фигуры перекреста является отображение основания гребня лопатки. Диагностическая значимость состояния фигуры перекреста заключается в том, что нарушение непрерывности и ступенеобразная деформация одной или обеих образующих ее линий являются рентгенологическими признаками перелома тела лопатки и основания акромиального отростка.

Грудино-ключичное сочленение и медиальная часть ключицы. Рентгенография, как правило, произво-

дится только в одной проекции — передней, при отклонении тела больного со стороны исследуемого сустава от поверхности снимочного стола примерно на 10—15° (для исключения проекционного наложения позвоночного столба). Рентгенограмма в данной проекции обеспечивает оценку формы, размеров, контуров и структуры грудинного конца ключицы и анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении во фронтальной плоскости. Вертикальный размер грудинного конца ключицы значительно больше соответствующего размера ключичной вырезки грудины, причем разность этих размеров колеблется в достаточно больших пределах. В связи с этим показателем правильности анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении является в первую очередь прослеживаемость его рентгеновской суставной щели (на уровне нижней и медиальной поверхности конца ключицы), а также высота ее горизонтальной части не более 2 мм.

Описание нормальной рентгеноанатомии каждого из возрастных периодов приводится одновременно для плечевого пояса и плечевого сустава.

ВОЗРАСТ ДО 1 ГОДА

Ключица, лопатка и проксимальный конец плечевой кости сохраняют в общих чертах степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. К моменту рождения ребенка хрящевое строение имеют следующие части этих костей: оба конца ключицы, края тела лопатки и края ее суставной ямки; конец акромиального отростка лопатки и полностью горизонтальная часть клювовидного отростка; ростковая зона у основания клювовидного отростка лопатки; головка и медиальный отдел метафиза плечевой кости, дельтовидная бугристость. На протяжении первого года жизни происходит увеличение размеров ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости и незначительное увеличение степени оссифицированности хрящевых их частей.

Рис. 20. Плечевой сустав в задней проекции. Возраст до 1 года.

Рентгеноанатомическая картина. Ключица короткая, грудинный ее конец располагается на уровне латерального края ключичной вырезки грудины, акромиальный — на уровне латерального края суставной ямки лопатки. Контуры тела лопатки ровные, подсуставной и надсуставной бугорки не выражены, углы тела лопатки, особенно нижний, закругленные. Суставная ямка лопатки плоская, очерчена только одним прямолинейным контуром (рис. 20). Фигура перекреста не выявляется. Акромиальный отросток лопатки короткий, конец его плавно закруглен, располагается на одном уровне с медиальным краем метафиза плечевой кости (у взрослых конец акромиального отростка достигает примерно середины головки плечевой кости). Конец акромиального отростка и акромиальный конец ключицы разделяет широкий промежуток, равный высоте акромиального отростка. Клювовидный отросток лопатки отображается в виде костного образования округлой формы, окруженного тонкой замыкающей пластинкой, диаметром приблизительно 1 см. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки прослеживается узкая полоска просветления. Плечевая кость представлена только проксимальным метадиафизом, головка ее не выявляется. Проксимальная часть метафиза плечевой кости имеет форму конуса с закругленной вершиной. У верхнего его контура видна относительно широкая полоса склероза зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны. Проксимальный конец метафиза плечевой кости отделен от суставной впадины лопатки широким промежутком, оптическая плотность которого соответствует оптической плотности мягких тканей. Контуры проксимальной трети тела плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена. Структура выявляющихся на рентгенограмме оссифицированных частей ключицы, лопатки и плечевой кости равномерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности.

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава,

доступные для анализа. Число таких показателей невелико. К ним относятся пространственное положение лопатки; форма, контуры и структура проксимального метадиафиза плечевой кости, тела ключицы, костной части тела лопатки, ее отростков и суставной ямки; состояние зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Диагностическая значимость последнего показателя обусловлена тем, что одним из рентгенологических признаков рахита является уменьшение ширины и неоднородность структуры зон препараторного обызвествления. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров концов ключицы, тела, суставной ямки и отростков лопатки, головки плечевой кости, а также анатомических соотношений в акромиальноключичном суставе. Промежуточное положение между двумя этими группами рентгенологических показателей занимают анатомические соотношения в плечевом суставе. Точные критерии их правильности в условиях отсутствия изображения головки плечевой кости не установлены, но может быть использован ориентировочный показатель. Заключается он в том, что на рентгенограмме в задней проекции, произведенной при правильной укладке (т. е. при положении тела плечевой кости параллельно боковой поверхности грудной клетки), медиальный край верхней поверхности метафиза плечевой кости располагается в норме на уровне нижнего края суставной ямки лопатки. Мы хотим еще раз подчеркнуть, что этот показатель действителен только при условии правильной укладки во время рентгенографии.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-

ний. Рентгенологическая разъединенность тела лопатки и ее клювовидного отростка может навести на мысль о наличии перелома последнего (при соответствующем анамнезе). Опорным пунктом дифференциальной диагностики, помимо соответствия изображения отростка возрастной рентгеноанатомической норме, является сохранность замыкающих пластинок верхнего края лопатки и самого отростка.

Расположение на значительном расстоянии друг от друга акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы и притом еще на разных горизонтальных уровнях может симулировать (также при наличии травмы в анамнезе) подвывих или полный вывих в акромиально-ключичном суставе. Критерии правильности анатомических соотношений в этом суставе для раннего возраста, как уже отмечалось, не разработаны. Однако решить вопрос о наличии или отсутствии подвывиха все же возможно, если учитывать, что в норме ширина промежутка между акромиальным концом ключицы и акромиальным отростком (на рентгенограмме, произведенной в правильной задней проекции!) не превышает высоты последнего.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ

В течение второго этапа постнатального формирования костно-суставной системы основным проявлением энхондрального костеобразования является начало оссификации головки плечевой кости и грудинного конца ключицы. Окостенение головки плечевой кости начинается в возрасте 9—12 мес с появлением обычно двух одинаковых по размерам центров оссификации, располагающихся в центральной части хрящевой модели головки, одно — ближе к переднемедиальной ее поверхности, другое — к заднелатеральной. В отдельных случаях окостенение головки плечевой кости может происходить и из единственного центра оссификации. Вокруг этих центров оссификации создаются два самостоятельных участка костной ткани, в течение достаточно длительного времени не сливающихся между собой. Увеличение размеров ядер окостенения вначале происходит синхронно, затем постепенно начинает выявляться преобладание размеров переднемедиального ядра. Грудинный конец ключицы окостеневает из множественных центров оссификации, появляющихся в возрасте примерно 4 лет, т. е. в самом конце данного возрастного периода. Одновременно с началом окостенения названных анатомических образований нарастает степень оссифицированности тела лопатки, конца ее акромиального отростка и медиального отдела метафиза плечевой кости. Начинается формирование архитектоники костной структуры отдельных участков костей. Системы продольных (статических) силовых линий создаются в акромиальном отростке лопатки, в подсуставном отделе ее латерального края и в переднем отделе метафиза плечевой кости. Хрящевое строение к 4-летнему возрасту сохраняют: оба конца ключицы; краевые отделы тела лопатки, больше половины горизонтальной части клювовидного отростка и конец акромиального; края суставной ямки лопатки; ростковая зона у основания клювовидного отростка; около 1/3 объема хрящевой модели головки плечевой кости и краевая часть медиальной поверхности метафиза этой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Длина ключицы меньше анатомической. Акромиальный ее конец попрежнему закруглен и располагается на уровне верхнего края суставной ямки лопатки (рис. 21, а, б). Грудинный конец ключицы проецируется на уровне латерального края горизонтальной части ключичной вырезки грудины. У медиального его контура прослеживаются множественные точки окостенения, образующие в комплексе вытянутую по верти-

кали фигуру неправильной формы (рис. 22, а, б). Контуры тела лопатки ровные, углы закругленные, под- и надсуставной бугорки не выражены. Фигура перекреста отчетливо не дифференцируется. Длина акромиального отростка лопатки почти соответствует должной, конец его скошен со слабо выраженной выпуклостью в средней части.

Рис. 21. Варианты рентгеновского изображения плечевого сустава в возрасте от 1 года до 4 лет (а, б, в); деформация головки плечевой кости (г).

Нижний край конца акромиального отростка достигает середины оссифицированной части головки плечевой кости (см. рис. 21, а, б). Клювовидный отросток лопатки имеет форму овала, очерченного четко выраженной замыкающей пластинкой. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки видна узкая полоска просветления ростковой зоны. Суставная ямка лопатки отображается на рентгенограмме в задней проекции в виде овала, очерченного замыкающими пластинками. Такое, считающееся нетипичным не только для детей, но и для взрослых молодого и зрелого возраста, отображение суставной ямки лопатки (выявление обоих ее краев считается признаком деформирующего артроза) представляет собой временное явление, связанное с активизацией ростковой зоны в период, предшествующий началу окостенения краев суставной ямки.

Форма оссифицированной части метафиза плечевой кости в общем соответствует анатомической. Верхняя его поверхность на обеих задних рентгенограммах имеет форму треугольника с большей длиной латеральной стороны и с более выраженным ее наклоном книзу. В сагиттальной плоскости (см. рис. 21, б) передняя треть верхней поверхности метафиза располагается почти горизонтально, задние две трети отклонены в дистальном направлении под углом около 45°. Над верхним контуром метафиза видны два ядра окостенения головки овальной формы, окруженные замыкающими пластинками. На рентгенограммах, произведенных с супинацией предплечья, а также при отведении плеча, выводящем плечевую кость в боковую проекцию, ядра окостенения отображаются раздельно (см. рис. 21, б), на рентгенограмме, произведенной при пронации предплечья, они частично наслаиваются друг на друга (см. рис. 21, а). В отдельных случаях на рентгенограмме может выявляться только одно округлой формы ядро окостенения (см. рис. 21, в). Мы хотим обратить внимание на то, что оссифицированная часть головки плечевой кости, независимо от того, состоит ли она из двух частей или представлена одной, всегда имеет выпуклый верхний и латеральный контуры. Прямолинейность, а тем более вогнутость на каком-либо участке контуров названных отделов головки является признаком деструкции или деформации. Рис. 21, г иллюстрирует деформацию латерального отдела головки плечевой кости после перенесенного гематогенного остеомиелита.

Рис. 22. Начальная стадия оссификации стернального конца ключицы (а, б) и полное его окостенение (в, г).

Оссифицированная часть головки состоит из двух частей. Верхнемедиальный контур медиальной части головки выпуклый, контур латеральной части

— вогнутый. Наличие четко выраженной замыкающей пластинки позволяет исключить активный деструктивный процесс и установить наличие деформации головки плечевой кости. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона

плечевой кости, в отличие от ростковых зон многих других трубчатых костей, в этот возрастной период имеет неправильную форму и неравномерную ширину. Медиальный и передний ее отделы отображаются в виде относительно широкой, почти равномерной полосы просветления с незначительным расширением у переднего и медиального краев. Латеральные и задние отделы ростковой зоны имеют отчетливо выраженную клиновидную форму с основанием клина, обращенным латерально (см. рис. 21, а) и дорсально (см. рис. 21, б). Непосредственно у основания оссифицированной части головки плечевой кости может прослеживаться узкая полоска костной ткани, как бы отделенная и от головки, и от верхней поверхности метафиза. На рис. 21, а эта полоска выявляется у нижнего контура медиального ядра окостенения головки, на рис. 21, б — у нижнего контура заднего ядра окостенения, на рис. 21, в — в латеральной части основания костной части головки, формирующейся из единственного центра оссификации. В основе ее лежит тангенциальный эффект проекционного наложения нижних краев ядер окостенения головки, располагающихся на разных уровнях как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Контуры проксимальной трети плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена.

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава,

доступные для анализа. В рассматриваемый период могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура тела ключицы и метафиза плечевой кости, форма, контуры и структура оссифицированной части концов ключицы, тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, головки плечевой кости; контуры костной части клювовидного отростка лопатки; состояние ростковой зоны у основания клювовидного отростка и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Рентгенологическими показателями нормального состояния метаэпифизарных ростковых зон, как отмечалось в гл. 1, являются плавная волнистость и четкость контуров, равномерная высота полосы просветления и однородность структуры зон препараторного обызвествления. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости, как было упомянуто выше и в норме имеет неодинаковую высоту. По этой причине оценка ее состояния основывается только на характере контуров ростковой зоны и выраженности и однородности структуры зоны препараторного обызвествления.

Не могут быть определены у детей данного возрастного периода истинные форма, размеры и контуры концов ключицы, тела, отростков и суставной ямки лопатки и головки плечевой кости, а также анатомические соотношения в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах.

Промежуточное положение между этими двумя группами показателей занимают анатомические соотношения в плечевом суставе, которые могут быть оценены лишь ориентировочно на основании показателя, который был описан при изложении нормальной рентгеноанатомии детей в возрасте до 1 года.

Достоверное определение соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка возможно в отношении двух возрастных сроков — 1 года и 4 лет. Рентгенологическим показателем такого соответствия у детей 1 года является наличие ядер (или одного ядра) окостенения головки плечевой кости, у детей 4 лет — наличие центров оссификации грудинного конца ключицы.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-

ний. Своеобразие формы проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и пространственного положения ядер окостенения ее головки, а именно — клиновидность латеральных и задних отделов ростковой зоны в сочетании с выявляющимся у основания оссифицированной части головки как бы отдельным костным фрагментом соответствует общепринятому рентгенологическому симптомокомплексу остеоэпифизеолиза эпифизов трубчатых костей. Разграничение возрастной рентгеноанатомической нормы и остеоэпифизеолиза головки плечевой кости основывается на следующих общих положениях и рентгенологических признаках. Первое из общих положений заключа-

ется в том, что травматический остеоэпифизеолиз головки плечевой кости представляет собой редкое явление и возникает при особых механизмах травматического воздействия. Второе общее положение состоит в том, что переломы проксимального конца плечевой кости сопровождаются отчетливо выраженными клиническими проявлениями, и в том числе достаточно сильными болевыми ощущениями и ограничением подвижности в плечевом суставе, что в норме, естественно, не имеет места. Рентгенологическими дифференциально-диагностическими показателями являются: типичность для разбираемого возрастного периода отмеченных особенностей отображения проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости, а также (что имеет особенно важное дифференциально-диагностическое значение) непрерывность замыкающих пластинок проксимальной поверхности метафиза и ядер окостенения головки плечевой кости на рентгенограммах, отображающих последнюю в задней и боковой проекциях. Мы хотим подчеркнуть, что анализ состояния названных замыкающих пластинок должен обязательно производиться на рентгенограммах в двух проекциях для плечевой кости, так как из-за своеобразия формы ее метафиза замыкающие пластинки заднего отдела последнего не выявляются на рентгенограммах в задней проекции, а замыкающие пластинки латерального отдела не выявляются на рентгенограммах с выведением плечевой кости в боковую проекцию.

ВОЗРАСТ 5—8 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит практически полное окостенение головки плечевой кости, грудинного конца ключицы, за исключением гиалинового хряща суставной поверхности, и краев суставной ямки лопатки. Процесс выполнения костной тканью всего объема хрящевой головки плечевой кости начинается с более быстрого увеличения размеров медиально-переднего ядра окостенения по сравнению с увеличением размеров латеральнозаднего ядра как во фронтальной и сагиттальной плоскостях, так и по вертикали. К тому времени, когда фронтальный

исагиттальный размеры медиально-переднего ядра окостенения головки достигают размеров соответствующей части метафиза плечевой кости, размеры задне-латерального ядра окостенения относятся к своей части метафиза всего лишь как 1: 2. На следующей стадии окостенения головки плечевой кости происходит прогрессивное увеличение размеров латерально-заднего ядра окостенения с одновременным формированием большого и маленького бугорков. К концу возрастного периода костная ткань выполняет всю головку при сохранении, однако, границы между двумя ее частями, окостеневающими из разных центров оссификации. Окостенение грудинного конца ключицы происходит путем экс-

центрического увеличения размеров отдельных центров оссификации с последующим слиянием их между собой. Окостенение краев суставной ямки лопатки начинается в возрасте 4 1/2 — 5 лет и также происходит из множественных центров оссификации, которые сливаются между собой примерно к 6—7 годам. Параллельно этим основным проявлениям энхондрального костеобразования почти закачивается окостенение акромиального конца ключицы, акромиального и клювовидного отростков лопатки, за исключением конца первого из них, несущего суставную поверхность,

иапофиза второго отростка, расположенного на верхней поверхности его изгиба. Увеличивается степень оссифицированности тела лопатки, кроме нижнего его угла. Хрящевое строение к концу разбираемого возрастного периода имеют следующие отделы костей плечевого пояса и проксимального отдела плечевой кости: небольшие краевые участки акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы; краевые отделы тела лопатки и нижней ее угол, ростковая зона у основания клювовидного отростка и проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости; апофиз клювовидного отростка лопатки.

Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины мы приводим отдельно для периодов до и после завершения окостенения головки плечевой кости.

Д о з а в е р ш е н и я о к о с т е н е н и я . На рентгенограмме грудино-ключичного сочленения (см. рис. 22, в, г) прослеживается ядро окостенения грудинного конца ключицы, имеющее форму вытянутого по вертикали прямоугольника с незначительно выпуклым медиальным контуром. Протяженность его основания соответствует или почти соответствует ширине грудинного конца ключицы и отделено от последнего узкой равномерной полоской просветления ростковой зоны. Высота горизонтальной части рентгеновской суставной щели грудино-ключичного сочленения почти такая же, как у взрослых, а вертикальной части — значительно больше. Медиальный контур ядра окостенения грудинного конца ключицы располагается на уровне примерно середины горизонтальной части ключичной вырезки грудины.

Контуры тела лопатки ровные, под- и надсуставной бугорки латерального края не выражены. Медиальный и латеральный углы тела лопатки слегка закругленные, нижний угол широкий и выпуклый. На фоне тела лопатки отчетливо прослеживается фигура перекреста. Форма и размеры акромиального отростка лопатки идентичны тем, которые были описаны при изложении нормальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода. Клювовидный отросток лопатки отображается на стандартной задней рентгенограмме в виде описанного ранее овала, окруженного слегка склерозированной замыкающей пластинкой, у латеральной поверхности которого виден также четко очерченный замыкающими пластинками узкий прямоугольник, представляющий собой изображение окостеневшей горизонтальной части отростка. Полоска просветления ростковой зоны у основания клювовидного сростка на рентгенограммах в стандартных задних проекциях не выявляется. Наличие рентгенологической отъединенности от тела лопатки этого отростка обнаруживается только на рентгенограмме в задней проекции, произведенной при максимальном или близком к нему отведении верхней конечности. Суставная ямка лопатки имеет форму более или менее широкого овала (в зависимости от особенностей укладки во время рентгенографии). У детей 4 1/2 — 5 лет у латерального контура суставной ямки могут быть видны небольшие отдельные центры оссификации ее краев. На отпечатке с рентгенограммы плечевого сустава ребенка 4 1/2 лет (рис. 23, а) видны 4 центра оссификации, 3 — в области нижней тети латерального контура суставной ямки и один — в верхней; го части. На скиаграмме с этой рентгенограммы (см. рис. 23, б) центры оссификации краев суставной ямки лопатки зачерчены и отмечены стрелками. На отпечатке и скиаграмме с рентгенограммы плечевого сустава практически здорового ребенка 7 лет (см. рис. 23, в, г) представлена более поздняя стадия окостенения краев: уставной ямки лопатки. Полностью окостеневший передний ее край отображается в виде широкой костной пластинки, очерченной: низу дугообразной, а с медиальной стороны — извилистой полосками просветления с четкими контурами. Снизу к этой полоске просветления прилежит полоса склероза зоны препараторного обызвествления.

Головка плечевой кости представлена двумя (в редких случаях одним) неравномерными по величине ядрами

окостенения, окруженными каждое четко выраженными замыкающими пластинками (см. рис. 23, в). Фронтальный и сагиттальный размеры передне-медиального ядра окостенения соответствуют размерам медиально-переднего «склона» верхней поверхности метафиза плечевой кости (или почти соответствуют), размеры латерально-заднего ядра окостенения почти в два раза меньше. Большой и маленький бугорки головки плечевой кости не выражены. Форма верхней поверхности метафиза и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости такие же, как у детей предыдущей возрастной группы.

П о с л е з а в е р ш е н и я о к о с т е н е н и я х р я щ е в о й м о д е л и г о л о в к и п л е - ч е в о й к о с т и . Рентгеновское изображение ключицы и лопатки не имеет существенных отличий, за исключением того, что края суставной ямки лопатки составляют с ее дном единое целое. Размеры и форма отображающихся на рентгенограмме костных частей головки плечевой кости в сумме соответствуют размерам ее хрящевой модели (в сумме и в общем, а не во всех частностях по той причине, что головка разделена еще на две части, граница между которыми обозначена, во-первых, сохраняющимися замыкающими пластинками каждой из них, а во-вторых, внедряющимся между их основаниями клиновидным выступом передней поверхности метафиза плечевой кости).

Рис. 23. Начальная (а, б) и конечная (в, г) стадии окостенения краев суставной ямки лопатки.

В структуре головки плечевой кости видны две системы веерообразных силовых линий. Одна из них находится в области бугорков головки, основанием веера обращена вверх. Вторая система силовых линий расположена в среднем отделе медиальной части головки и основанием веера обращена вниз. Системы силовых линий как признак функциональной оформленности структуры выявляются также в области шейки лопатки и в медиальном отделе метафиза плечевой кости, где они имеют продольную ориентацию, а также в структуре акромиального отростка лопатки. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой

кости на рентгенограммах с выведением последней в боковую проекцию прослеживается на всем ее протяжении. Высота ее в общем равномерна, за исключением небольшого увеличения в заднем отделе. На рентгенограммах, произведенных в задней проекции, получают четкое отображение только передние отделы ростковой зоны. Полоска просветления этой части ростковой зоны изогнута под острым углом, вершиной обращенным вверх. Контуры ее извилистые, очерчены склерозированными замыкающими пластинками (рис. 25, а). Высота полоски просветления равномерна на всем протяжении. Задние отделы ростковой зоны отображаются на фоне метафиза плечевой кости в виде горизонтальной полосы просветления, высота которой значительно больше высоты полосы просветления передних отделов ростковой зоны, оптическая же плотность немногим меньше оптической плотности костной ткани. Контуры проксимальной трети тела плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена. Характеристика контуров этого отдела плечевой кости подчеркивается нами при описании нормальной рентгеноанатомии плечевого сустава каждого из возрастных периодов по следующей причине. Заднелатеральная поверхность проксимальной части тела плечевой кости является одним из возможных мест возникновения костно-хрящевого экзостоза. В начальной стадии формирования костно-хрящевой экзостоз этой локализации не резко выступает над поверхностью тела плечевой кости, имеет ограниченную протяженность, ограничен четкой замыкающей пластинкой, в силу этих особенностей его рентгеновское изображение имеет отдаленное сходство с изображением дельтовидной бугристости. Помимо нехарактерности наличия на рентгенограмме изображения этой бугристости у детей младше 10—11 лет, рентгенодиагностическим признаком костно-хрящевого экзостоза является неравномерность его структуры вследствие неполной оссифицированности отдельных участков, а также изображение на фоне тела плечевой кости передней, задней, медиальной или латеральной (в зависимости от проекции рентгенографии и расположения экзостоза) замыкающих пластинок костнохрящевого экзостоза (см. рис. 24, в).

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава,

доступные для анализа. До наступления полного окостенения головки плечевой кости и грудинного конца ключицы комплекс показателей тот же, что и у детей предыдущего возрастного периода.

Рис. 24. Задняя рентгенограмма плечевого сустава. Возрастной период 5—8 лет (а); перелом метафиза плечевой кости (б); костно-хрящевой экзостоз плечевой кости (в).

У детей 7—8 лет возможна оценка следующих рентгенологических показателей: пространственное положение лопатки; истинные форма, размеры, контуры и структура (включая ее архитектонику) головки и метафиза плечевой кости, тела ключицы, а также оссифицированных частей тела и отростков лопатки, грудинного и акромиального концов ключицы; прямолинейность и непрерывность линий, образующих фигуру перекреста; состояние проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости; анатомические соотношения в плечевом суставе, критерии оценки правильности которых такие же, как у взрослых, а именно — проецирование нижнемедиального квадранта головки плечевой кости выше нижнего края суставной ямки лопатки.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров грудинного и акромиального концов ключицы, тела и акромиального отростка лопатки, анатомических соотношений в акромиальноключичном и грудино-ключичном суставах.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4 лет является наличие центров окостенения краев суставной ямки лопатки, у детей 6—7 лет — оссифицированность большей части головки плечевой кости и грудинного конца ключицы, у детей 71/2 — 8 лет — полная оссификация хрящевой модели головки плечевой кости, включая оба ее бугорка (при сохранении описанной выше рентгенологической разъединенности медиальной и латеральной ее частей). Надежность двух первых показателей в значительной мере относительна, так как точки окостенения краев суставной ямки лопатки выявляются отчетливо только при условии выполнения рентгенограммы плечевого сустава в задней проекции в строго правильной укладке и при правильной направленности центрального пучка рентгеновских лучей. Выявление же ядра окостенения грудинного конца ключицы требует рентгенографии в специальной проекции.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-

ний. Неравномерность высоты проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости (расширение ее заднелатерального отдела) может симулировать травматический остеоэпифизеолиз. Опорные пункты дифференциальной диагностики были изложены в предыдущем разделе.

Появление первых единичных центров оссификации краев суставной ямки лопатки может создать впечатление либо неровности одного из контуров суставной ямки вследствие деструкции, либо наличия мелких отрывных переломов (в зависимости от отображения точек окостенения вплотную к контуру суставной ямки или на некотором расстоянии от него). Рентгенологическое отличие начальной стадии окостенения краев суставной ямки лопатки от названных патологических состояний заключается в том, что в норме при тщательном рентгеноанатомическом ана-

лизе всегда удается проследить ровную и непрерывную замыкающую пластинку края суставной ямки, а также в том, что ядра окостенения, в отличие от отрывных фрагментов, имеют ровные, закругленные контуры. Отображение полностью оссифицированного края суставной ямки лопатки при сохранении у его основания извилистой полоски просветления ростковой зоны имеет значительное сходство с рентгенологической картиной перелома (см. рис. 23, в, г). Опорными пунктами дифференциальной диагностики являются равномерная ширина полоски просветления ростковой зоны и наличие замыкающих пластинок по всем поверхностям окостеневшей части края суставной ямки. Линия перелома, как правило, имеет неравномерную ширину, смежные поверхности отломков замыкающих пластинок не имеют.

На рентгенограммах, произведенных в задней проекции, может симулировать перелом хирургической шейки плечевой кости отображение на фоне метафиза задних отделов проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны (в виде горизонтальной полосы просветления с не вполне четкими контурами). Дифференциальная диагностика не представляет больших сложностей и основывается на следующих рентгенологических различиях изображения задних отделов ростковой зоны плечевой кости и перелома ее метафиза (см. рис. 24, а — рентгенограмма плечевого сустава

практически здорового ребенка и рис. 24, б — перелом метафиза плечевой кости). Полоса просветления ростковой зоны, хотя и несколько извилистая, имеет одинаковую высоту на всем ее протяжении, линия же перелома неравномерна по высоте. Края ростковой зоны плавно-волнистые, при тщательном рентгеноанатомическом анализе выявляются очерчивающие их замыкающие пластинки. Края линии перелома неровные, местами зубчатые, замыкающих пластинок не имеют. Медиальный и латеральный контуры метафиза плечевой кости в норме ровные и непрерывные. При переломах, как правило, выявляются нарушение целости и ступенеобразная деформация одного или обоих контуров метафиза. На рис. 24, б особенно отчетливо видны перерыв и уступообразная деформация латерального контура метафиза плечевой кости.

ВОЗРАСТ 9—14 ЛЕТ

Возрастной период четвертого этапа постнатального формирования костно-суставной системы — период окостенения апофизов костей. Апофизы, окостеневающие из самостоятельных центров оссификации, имеются только у лопатки, причем участками их формирования являются верхняя поверхность изгиба клювовидного отростка, конец акромиального отростка и нижний угол тела лопатки. Центры оссификации названных анатомических образований появляются в период с 11 до 13 лет в следующей последовательности с интервалами в несколько месяцев: апофиз клювовидного отростка, нижний угол тела лопатки, конец акромиального отростка. Параллельно с окостенением апофизов заканчивается оссификация тела лопатки и акромиального конца ключицы, а также полностью оформляется архитектоника костной структуры ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Процесс окостенения апофизов лопатки, как было отмечено выше, начинается в среднем в 11 лет, однако некоторые изменения рентгеновского изображения лопатки по сравнению с тем, которое было характерно для предыдущего возрастного периода, появляются в возрасте 9 — 9 1/2 лет, что и послужило причиной, что границы возрастного периода обозначены 9—14, а не 11 —14 лет. Хрящевое строение к 15-летнему возрасту сохраняют только ростковые зоны апофизов лопатки и у основания клювовидного отростка, а также проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. В период, предшествующий началу окостенения апофизов лопатки, рентгеновское отображение плечевого пояса и плечевого сустава практически идентично тому, которое было описано в предыдущем разделе. Единственное отличие представляет появление волнистости контура конца акромиального отростка (рис. 25, а) и менее выраженной мелкой волнистости контура нижнего угла лопатки.

Мы считаем целесообразным отметить эти детали рентгеноанатомической картины, так как они могут представить повод для дифференцирования нормальной картины от симптомов патологических состояний.

Ко времени появления центров оссификации апофизов лопатки размеры и форма ядра окостенения грудинного конца ключицы на рентгенограммах полностью соответствуют размерам и форме его хрящевой модели. У основания ядра окостенения по-прежнему видна полоска просветления ростковой зоны. Положение грудинного конца ключицы относительно ключичной вырезки грудины такое же, как у взрослых. Форма тела лопатки соответствует анатомической. У нижнего угла лопатки может быть видно округлое ядро окостенения, диаметром около 1 см. К концу возрастного периода (у детей 13—14 лет) нижний угол лопатки полностью выполнен костной тканью, прослеживается только узкая полоска просветления, отделяющая его от тела лопатки (см. рис. 25, б). При этом на рентгенограмме выявляются все части клювовидного отростка — нижняя вертикальная часть, область изгиба, отображающаяся в виде овала с четкими замыкающими пластинками, и верхняя горизонтальная, проецирующаяся у латерального края овала

(см. рис. 25, в).

У верхнего контура изгиба клювовидного отростка видна узкая серповидная полоска оссифицирующегося апофиза. При анализе рентгенограмм, произведенных в стандартных задних проекциях, создается впечатление о полном слиянии клювовидного отростка с телом лопатки, однако при анализе рентгенограммы произведенной с максимальным отведением верхней конечности выявляется сохраняющаяся еще полоска просветления ростковой зоны (см. рис. 25, б). У волнистого латерального контура конца акромиального отростка лопатки прослеживается либо комплекс близко расположенных центров оссификации апофиза этого отростка, либо полностью оссифицированный апофиз, основание которого отделено от конца акромиального отростка лопатки полоской просветления с четкими волнообразными контурами. В структуре акромиального отростка хорошо выражена система продольных силовых линий. Суставная ямка лопатки может отображаться на задней рентгенограмме в виде овала, т. е. могут быть видны контуры не только заднего, но и переднего ее краев, что связано с общим для всех костей некоторым склерозированием области расположения ростковых зон после наступления синостозов (в данном случае — после синостозирования окостеневших краев суставной ямки). На латеральном контуре тела лопатки выявляются над- и подсуставной бугорки. Изображение головки плечевой кости зависит от стадии слияния заднелатеральной и переднемедиальной ее частей. Процесс их слияния начинается от верхнего полюса головки и постепенно распространяется в направлении к проксимальной метаэпифизарной ростковой зоне плечевой кости. По мере того, как разделяющие две части головки замыкающие пластинки перестают прослеживаться на все большем протяжении, уменьшается высота центрального выступа переднего отдела метафиза плечевой кости.