9.Заболевания молочной железы / Конспект Заб.МЖ
.pdfФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии
Конспект по теме «Заболевания молочной железы»
Острый гнойный мастит
Острое гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Основным возбудителем мастит является стафилококк. Однако в отдельных случаях из гноя выделяют стрептококк, кишечную палочку, палочку сине-зеленого гноя. Наиболее частый путь проникновения микроорганизмов лактогенный из трещины сосков, но может быть гематогенный и лимфогенный.
Классификация мастита по причине заболевания выделяют лактационный и нелактационный мастит. По степени распространённости воспалительного процесса: паренхиматозный мастит, интерстициальный, галактофорит (воспаление протоков молочной железы) и ареолит (воспаление в околососочковой области).
По характеру течения острый мастит подразделяют на серозный (начальный), инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.
По локализации гнойного процесса в молочной железе мастит может быть премаммарный, интрамаммарный, ретромаммарный и субареолярный.
Клиническая картина острого мастита. Воспалительный процесс в молочной железе чаще всего развивается у первородящих женщин, в связи с этим воспалению, как правило, предшествует застой молока, при этом появляется чувство тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается. Если не предпринять профилактических мер: энергичное полноценное сцеживание молока, то через 2-3 дня разовьётся серозная стадия мастита. При этом появляются озноб, потливость, слабость, повышение температуры тела до 38–400С, резкая боль в молочной железе. Молочная железа увеличена, напряжена, болезненна при пальпации.
Инфильтративная форма развивается из серозной при отсутствии или неправильном лечении через 2-3 дня, и характеризуется ухудшением общего состояния больной. При пальпации железы четко определяется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована.
Абсцедирующая стадия проявляется выраженной интоксикацией, температурная кривая принимает гектический характер. Гиперемия над пораженной железой усиливается, подкожные вены расширяются. При пальпации определяется четко отграниченный инфильтрат с зоной размягчения в центре и положительным симптомом флуктуации.
Флегмонозная фаза мастита характеризуется усилением озноба, температура тела 400С и выше. Молочная железа увеличена, кожа над ней гиперемирована, отёчна, блестящая, наблюдаются явления лимфангита и регионарного лимфаденита. Инфильтрат без четких границ, занимает большую часть железы.
Гангренозная форма мастита встречается редко и протекает тяжелее остальных форм. Состояние больных крайне тяжёлое, температура повышается до 410С, пульс учащается до 120–130 в минуту. Молочная железа резко увеличена, кожа отёчна, с пузырьками, наполненными геморрагическим содержимым, участки некроза.
Лечение острого мастита зависит от формы воспаления молочной железы. Консервативное лечение показано при застое молока, серозной и инфильтративной формах мастита. Заключается в активном сцеживании молока из пораженной железы, назначении антибактериальных препаратов (оксацилин или цефазолин), физиотерапевтическое лечение (низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение).
Оперативное лечение показано при абсцедировании воспалительного процесса. Анестезией выбора является внутривенный наркоз. Объём операции: радиальные разрезы, без повреждения ареолы (профилактика образования молочных свищей), иссечение некротических тканей, разные варианты дренирования (открытые и закрытые). При
1
абсцедирующих формах мастита может быть использован пункционный (троакарный) метод лечения. При ретромаммарном мастите лучше применить ретромаммарный доступ (разрез Барденгейера).
Доброкачественные заболевания молочной железы
Клиническая классификация
1.Мастодиния
2.Тиреотоксическая мастопатия – болезнь Вельяминова
3.Узловатая фиброзная мастопатия
4.Диффузная фиброзная мастопатия
5.Фиброаденомы молочной железы: периканаликулярные и интраканаликулярные
6.Кистозные заболевания молочных желёз
-мелкокистозные заболевания – болезнь Реклю-Шиммельбуша
-ретенционные кисты с гладкими стенками без пролиферативных разрастаний
-открытые кисты с молозивными выделениями из соска
7.Кровоточащая молочная железа – болезнь Минца
Мастодиния проявляется болью в одной или обеих молочных железах, боли постоянные, усиливающиеся в предменструальный период. Иррадиация боли в соответствующую подмышечную ямку или плечо. Возможно нарушение менструального цикла. Набухание и отёк молочных желёз за 10-12 дней до начала менструации. При пальпации диффузное уплотнение молочной железы
Тиреотоксическая мастопатия (болезнь Вильяминова) выявляется на фоне тиреотоксикоза. Постоянные боли в обеих молочных железах, усиливающиеся в предменструальный период. При пальпации молочной железы определяются «комки», плоские «лепёшки», «диски» различного размера. Они мягкие, не спаяны с кожей, болезненные.
Узловатая фиброзная мастопатия – это наличие в молочной железе болезненных узлов умеренно-плотной консистенции, без чётких контуров. Размеры узлов от 1 до 5 см в диаметре, располагаются симметрично, чаще в верхненаружных квадрантах. Боли в молочных железах, усиливающиеся в предменструальный период и при пальпации с иррадиацией в подмышечные ямки.
Диффузная фиброзная мастопатия. Заболевание связано с начинающимся процессом инволюции в молочных железах, встречается у женщин свыше 40-45 лет в начале климактерического периода. Сочетается с узловатой фиброзной мастопатией. Сопровождается болями в молочных железах.
Фиброаденомы молочной железы – это фиброэпителиальная ткань с преобладанием фиброзной. Чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. Это плотной консистенции опухоль, круглой или овальной формы, с гладкой или бугристой поверхностью, безболезненная. Поражение может быть как однотак и двусторонним. Локализуется преимущественно в верхних и наружных квадрантах. В ряде случаев возможно озлокачествление.
Оперативное лечение мастопатий показано при фиброаденомах (одиночные или множественные). Большие кисты ретенционного и другого происхождения. Предраковые заболевания (цистаденомы и папиллярные кисты с серозно-кровянистыми выделениями). Опухоли, подозрительные на рак. Операция проводиться под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом. Объём операции – секторное иссечение молочной железы с последующим гистологическим исследованием удаленного участка.
Рак молочной железы (РМЖ)
Он стал наиболее частой формой онкологической патологии у женщин. Развивается из эпителия млечных протоков и альвеол молочной железы. Опухоль чаще всего локализуется в верхне–наружном квадранте железы.
2
Этиология и факторы риска возникновения РМЖ многообразны, их принято делить на три большие группы:
1.Факторы, характеризующие состояние репродуктивной системы организма женщины (менструальная, половая, детородная и лактационная функции), а также сопутствующие заболевания женской половой сферы.
2.Генетические факторы. Наличие злокачественных опухолей молочной железы по линии отца и матери, то есть носительство генов BRCA-1 или BRCA-2.
3.Предшествующие и сопутствующие заболевания, связанные с изменением эндокринно–обменного фона организма: гипотиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет.
Классификация РМЖ. Различают две основные формы РМЖ: узловую и диффузную. Последняя в свою очередь подразделяется на отёчно–инфильтративную, панцерную, маститоподобную и рожеподобную, рак соска (рак Педжета).
Классификация по системе TNM
Т – местное распространение процесса Тis – рак in situ
Т1а – опухоль до 0,5см в наибольшем измерении. Т1b – опухоль до 1см в наибольшем измерении. Т1c – опухоль до 2см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль 5см в наибольшем измерении.
Т3 – опухоль более 5см в наибольшем измерении.
Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку или кожу. N – лимфогенное распространение опухоли.
Nх – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфоузлах на стороне поражения N2 – метастазы в спаянные между собой подмышечные лимфоузлы
N3 – метастазы в подключичные лимфоузлы
М – гематогенное распространение опухоли.
Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 – нет признаков отдалённых метастазов.
М+ – имеются отдаленные метастазы (кости, лёгкие, плевра). Классификация по стадиям выглядит следующим образом:
Стадия 0 – Тis, N0, М0. Стадия I – Т1, N0, М0.
Стадия IIА – Т0,1,2, N0,1, М0.
Стадия IIВ – Т2,3, N0,1, М0.
Стадия IIIА – Т0,1,2,3, N1,2, М0.
Стадия IIIВ – Т4, N0,1,2, М0. Стадия IIIС – любая Т, N3, М0.
Стадия IV – любая Т, любая N, М+.
Диагностика РМЖ. Клиническое обследование слагается из жалоб, анамнеза, а также осмотра и пальпации молочных желез. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе. Осмотр следует проводить в двух положениях стоя и лежа, при опущенных руках, затем при отведённых руках и руках, закинутых за голову. При осмотре выявляется втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы – при раке Педжета. Втяжения кожи на различных участках железы – симптом «умбиликации». Частичный или тотальный отёк кожи молочной железы – симптом «лимонной» корочки. При пальпации обнаруживается уплотнение железы, если уплотнение не исчезает при надавливании ладонью, это свидетельствует о наличии опухоли (рака или фиброаденомы) – симптом Кёнига. Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за него говорит о злокачественной природе опухоли – симптом Прибрама.
Инструментальная диагностика РМЖ включает рентгеновскую маммаграфию,
3
ультразвуковое исследование, пункционная биопсия с цитологическим исследованием, исследование онкологических маркёров.
Лечение РМЖ складывается из двух основных направлений воздействия: на саму опухоль и на возникшие регионарные и отдаленные метастазы. С этой целью используется оперативное, лучевое и медикаментозное лечение. Сочетание двух методов классифицируют как комбинированное, всех трех комплексное.
На начальных стадиях оперативное лечение остается основным и наиболее эффективным методом лечения. При местно распространенном процессе оперативное пособие проводится как второй или третий этап после химиотерапии, лучевой терапии или комбинации этих методов. При диффузных формах РМЖ оперативное лечение не проводится, либо носит паллиативный характер. При 1-II стадиях РМЖ выполняют радикальную операцию по Маддену, при которой грудные мышцы не удаляются, что является функционально-щадящей мастэктомией. Радикальная мастэктомия по Пэйти включает удаление молочной железы, малой грудной мышцы, клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При прорастании опухоли в большую грудную мышцу выполняют радикальную мастэктомию по Холстеду – удаление обеих грудных мышц клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. В некоторых особо благоприятных случаях возможно выполнение органосохраняющей операции – удаление сектора молочной железы содержащего опухоль, отступя 2–3см от опухоли, с подлежащей фасцией большой грудной мышцы и удалением клетчатки подключично–подмышечно– подлопаточной зоны.
Лучевая терапия – метод с использованием ионизирующего излучения. Лучевую терапию применяют чаще как компонент комбинированного лечения. По срокам проведения лучевая терапия делится на предоперационную и послеоперационную терапию. Предоперационная лучевая терапия целесообразна при местно распространённом процессе с целью девитализации опухолевых клеток и снижения уровня местных рецидивов и частоты метастазирования в регионарные зоны. Послеоперационная лучевая терапия применяется на оставшуюся ткань молочной железы после выполнения органосохраняющих операций, возможно применение на парастернальные лимфатические узлы. Лучевая терапия может давать ряд осложнений: эритема кожи, пигментация, эпиляция волос, мокнущий эпителиит с отторжением эпидермиса, изъязвление, атрофия кожи,
Лекарственная терапия – применение с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию и необратимо повреждающих опухолевые клетки. Используются синтетические химические агенты, соединения природного происхождения, противоопухолевые антибиотики, гормоны и др. Лекарственное лечение используют как компонент комбинированного или комплексного методов. Как правило, лекарственная терапия применяется при значительном размере первичной опухоли с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (местно распространенный процесс), либо при наличии отдаленных метастазов, а также у женщин молодого возраста с быстрорастущими опухолями высокой степени злокачественности.
Гормонотерапия – компонент лекарственного лечения, проводится при местно– распространенных и генерализованных формах, повышенном содержании рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани. У женщин репродуктивного возраста для снижения уровня эстрогенов применяют двустороннюю овариэктомию, лучевую кастрацию либо химическую кастрацию антагонистами рилизинг–гормона лютеинизирующего гормона гипофиза (золадекс, простап).
4