4.Тромбоз глубоких вен / из Ермолаева Тр.Гл.Вен

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Ермолаев В.Л., Шурыгина Е.П. Заболевания венозной системы. – Екатеринбург:

УГМА, 2013. – С.129–148.

Глава 11. Острый подвздошно-бедренный (илио-феморальный) венозный тромбоз

Особое место во флебологии занимает острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, частота которого составляет от 10 до 15% всех тромбозов в системе нижней полой вены. Заболевание отличается тяжелым течением, грозными эмбологенными осложнениями и весьма неблагоприятными посттромботическими последствиями. Особенно тяжелым течением отличается так называемый распространенный илио-феморальный венозный тромбоз, когда поражается не только подвздошно-бедренный венозный сегмент, но еще и подколенная вена и вены голени. Заболевание представляет собой наиболее характерный пример массивного внутрисосудистого тромбообразования и по сути своей является типичным представителем коагуляционного, асептического тромбоза (А.А. Баешко, 2002)

Комплекс патофизиологических нарушений, определяющих интенсивное тромбообразование, считается тромботическим состоянием гемостаза. Оно постепенно переходит в посттромботическое состояние, что способствует спонтанному прекращению роста тромба. Эти закономерности позволяют сформулировать основной принцип патогенетической терапии, направленной на профилактику тромбоза - устранение тромботического состояния гемостаза и перевод его в посттромботическое состояние посредством одновременной коррекции нарушений гемокоагуляции, фибринолиза и адгезионно-агрегационной активности форменных элементов крови больного (В.С. Савельев, 2001; А.В. Покровский, 2004).

Классификация острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза (В.Н. Климов и соавт., 1979).

Тип заболевания: окклюзионный, неокклюзионный, сочетанный. Локализация: односторонняя, двухсторонняя Клинические стадии: латентная, выраженной симптоматики, исходов

Распространенность: сегментарный изолированный тромбоз подвздошных или БВ, сегментарный неизолированный подвздошно-бедренный венозный тромбоз, сафенофеморальный восходящий тромбоз, распространенный восходящий голено-бедренно- подвздошный тромбоз, голено-бедренный тромбоз, тотальный тромбоз всех вен конечности и таза («голубая флегмазия»)

Пути развития: центральные (тазовые), периферические (сафено-круральные) Тяжесть заболевания: легкая, среднетяжелая, тяжелая Характер заболевания: неосложненный тромбоз, осложненный (восхождением

процесса на нижнюю полую вену, венозной гангреной - болезнь Грегуара, геморраготромботическим синдромом, ТЭЛА).

Уженщин подвздошно-бедренный венозный тромбоз развивается в 3 раза чаще, чем

умужчин. Возраст больных колеблется в широком диапазоне, но в основном это лица молодого и среднего возраста. Практически в 75% случаев заболевание бывает представлено левосторонней локализацией и центральными путями развития. Осложненный вариант встречается сравнительно редко – до15%. В 65% случаев заболевание бывает представлено наиболее типичной формой – распространенный голено-бедренно-подвздошный тромбоз, второе место по численности занимает неизолированный подвздошно-бедренный тромбоз. Следует подчеркнуть, что вышеприведенное деление тромбоза по локализации является в известной степени условным, так как нередко приходится видеть переход одной формы тромботической окклюзии в другую. Например, поступает больной с типичной картиной голено-бедренного венозного тромбоза, а через сутки, несмотря на предпринимаемое

1

лечение, клинически и по данным экстренно выполненного УЗИ определяется уже распространенный голенно-бедренно-подвздошный.

По мнению А.И. Кириенко и соавт., (2012) заподозрить илио-феморальный тромбоз можно, основываясь на его клинических проявлениях: отек конечности, распирающие боли в мышцах, усиление венозного рисунка, цианоз дистальных отделов конечности, а также лабораторные (тест на Д-димеры) и специальные методы исследования: УЗИ и др.

По мнению указанных авторов, судьба больного с острым венозным тромбозом во многом зависит от своевременной и объективной диагностики, грамотных лечебных и профилактических мероприятий, алгоритм которых за последние годы достаточно

средств, которые позволяют решить основную задачу – в кратчайшие сроки прервать коагуляционный каскад и предотвратить распространение венозного тромбоза, его рецидив и, тем самым, в значительной мере уменьшить опасность развития тромбоэмболии легочной артерии.

Тщательное изучение анамнеза наших больных позволило установить факторы, способствующие возникновению заболевания. Чаще всего - 38% заболевание возникало на фоне различной акушерско-гинекологической патологии. Это объясняется анатомическими особенностями венозного кровообращения в области таза, физиологической гиперкоагуляцией и депрессией фибринолитической системы при беременности и в раннем послеродовом периоде. Несколько реже – в 28% случаев тромбозы развивались после различных хирургических или травматологических вмешательств, а также на фоне сердечнососудистой недостаточности - 12%. В 22% случаев не удалось установить точную причину илио-феморального тромбоза.

У большинства больных клиника острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза начиналась с появления острых болей в пахово-подвздошой области с иррадиацией в ногу и в область поясницы. Вслед за этим возникали отек, синюшность и нарушение функции конечности. В подавляющем большинстве случаев заболеванию свойственно наличие довольно цикличной, выразительной симптоматики, где нетрудно установить стадию компенсации и декомпенсации венозного кровотока. Декомпенсация возникает при наступлении полной окклюзии тромбом всего просвета вены.

Когда в просвете вены сохранен кровоток и нет полной обтурации тромбом, имеются благоприятные условия для возникновения эмболии легочной артерии, что мы отмечали в 6% случаев. В период, когда еще нет полной тромботической обструкции, клиническая картина весьма скудная и поэтому этот период нередко называют латентным периодом. Он является опасным в плане развития ТЭЛА. (А.И. Кириенко и соавт., 2008; М.А. Чарная, Ю.А.

Морозов, 2009; П.Г. Швальб, И.А. Сучков, 2009; B. Eklof, R.B. Rutherford, 2005; G. Plate et al.,1985)

В период выраженных клинических проявлений возникает характерная, узнаваемая триада симптомов: боль, отек, синюшность конечности. Боль чаще всего носит распространенный, распирающий характер с наибольшей выраженностью в паховоподвздошной области и иррадиацией по переднемедиальной поверхности бедра и в область поясницы. Степень выраженности клинических проявлений зависит от протяженности тромботического процесса, состояния и резервных возможностей коллатеральной венозной сети. В период прогрессирования болевого синдрома больные принимают вынужденное положение: конечность приподнята, отведена и согнута в коленном и тазобедренном

усиление болевого синдрома и могут способствовать возникновению ТЭЛА. Исходя из этого, врачебный осмотр больных должен быть максимально щадящим, а транспортировка

соблюдением надлежащих правил иммобилизации конечности.

Особого внимания в клинике острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза заслуживает отек. Он развивается с той быстротой, с какой формируется тромботическая окклюзия. В немалой степени это зависит от состояния венозных коллатералей. Если возможности последних плохие, то отек в короткое время достигает больших размеров. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности отечного синдрома и тяжестью заболевания, так как депонирование в пораженной конечности большого количества венозной крови вызывает нарушения общей гемодинамики

Отличительной особенностью венозного отека является его асимметрия и плотность, ткани напряжены, кожа лоснится. Степень выраженности этого асимметричного отека позволяет судить о распространенности тромботического процесса, а характер формирования отека помогает установить путь развития заболевания. Так, при центральных путях развития тромбоза отек формируется пропорционально как на верхнем, так и на нижнем сегментах конечности. При периферическом пути развития - отек распространяется с нижних сегментов конечности на средние и верхние. Общепринятой характеристикой выраженности отечного синдрома является следующая характеристика: легкая степень – разница в периметре конечности до 5см, среднетяжелая - до 10 см, тяжелая – свыше 10см. (В.Н. Климов и соавт., 1979, 1987).

Параллельно нарастанию отека изменяется и степень выраженности окраски конечности. На высоте отека она имеет характерный синюшный цвет. Нарастание отека длится от нескольких часов до 5-7 суток, затем наступает его стабилизация. Клинически этот период характеризуется появлением усиленного венозного рисунка в паховоподвздошной области. На высоте отека существенно ослабляется пульсация бедренной артерии, что иногда является причиной грубых диагностических ошибок (картина венозного тромбоза принимается как симптоматика артериального тромбоза), что с большей вероятностью случается у больных пожилого и старческого возраста (Ю.Л. Шевченко,

2005).

Практические врачи широко используют специальные симптомы для клинической диагностики илио-феморального тромбоза.

Симптом Гоманса. Появление резкой болезненности в области икроножной мышцы при тыльном сгибании стопы. В первые 1-4 сутки от момента заболевания. В последующем выраженность этого симптомы заметно снижается.

Симптом Лувель-Лубри, или кашлевая проба. При покашливании больной отмечает боль в области верхней границы тромба (повышенное внутрибрюшное давление по системе нижней полой вены передается в дистальном направлении до головки тромба, что и вызывает в этом месте боль).

Симптом Опитца-Раминеца, или манжеточная проба. При создании в манжетке тонометра, наложенной на бедро, давления до 60-70мм рт.ст. возникает резкая боль в конечности, дистальнее манжетки. Этим симптомов врачи пользуются довольно широко.

Симптом Мозеса включает в себя два приема: сдавление голени в переднезаднем направлении, а затем с боков. Пробы считается положительной только при наличии болей в

аккуратности и не всегда можно получить исчерпывающую информацию, особенно у лиц с ожирением или с какими-либо заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Поэтому в последние годы стали широко использовать специальные инструментальные и аппаратные методы исследования. Поначалу использовались широко капилляроскопия, осциллография, термометрия, термография, флеботонометрия, реография, радиоизотопое исследования и флебография. В настоящее время все эти методы (за исключением флебографии) практически утратили свое диагностическое значение, т.к. на смену им пришло ультразвуковая диагностика.

3

При флебографическом исследовании, которое, по мнению современных авторов, представляет в большой степени чисто академический интерес, у наших пациентов наблюдались следующие рентгенологические признаки: «ампутация» магистрального венозного ствола; симптом «резинки» или признак наличия в просвете магистральной вены свободно плавающих (флотирующих) тромбов; симптом «обтекания» тромба контрастным веществом – разновидность флотирующего тромба; наличие «пристеночных дефектов» – доказательство того, что флотирующий тромб в нескольких местах уже фиксирован к стенкам вен. Кроме того, наличие множества тонких или расширенных коллатералей также свидетельствует о наличии тромбоза магистральной вены.

Мы ни в одном наблюдении не смогли зарегистрировать вышеописанные рентгенологические признаки в изолированном виде. Всегда имела комбинация рентгенологических признаков. Наиболее часто, в 64,4% случаев имело место сочетание симптома «резинки» или «ампутации» в сочетании с тонкими коллатералями. Это свидетельствовало о наличии ранних сроков заболевания (1-6 суток). Срокам, определенным по флебографическим данным следует доверять больше чем анамнестическим сведениям.

Следует различать три типа тромбоза: неадгезивный (неокклюзионный), адгезивный (окклюзионный) и сочетанный. Неадгезивный тромбоз нередко в литературе именуют «эмбологенный».

Внастоящее время инвазивный рентгенологический метод диагностики магистральных венозных тромбозов практически полностью (за исключением тромбозов в полых венах) вытеснен современным ультразвуковым методом, который при полной неинвазивности обладает еще и высокой диагностической способностью, а также широкой доступностью и не имеет никаких противопоказаний в отличие от флебографии.

Для выбора оптимальной лечебной тактики установления самого факта наличия венозного тромбоза недостаточно (А.И. Кириенко и соавт., 2008). Большую роль играют сведения о распространенности тромботической окклюзии, локализации и характере проксимальной части тромба, которые могут быть установлены при рентгенологическом или ультразвуковом исследованиях. Ангиография сохраняет свою актуальность при подвздошнокавальном венозном тромбозе, когда рои ультразвуковом ангиосканировании визуализация проксимальной части тромба затруднительна.

Впоследние годы большое внимание уделяется диагностической роли Д-димеров как маркера тромботического процесса при обследовании больных с предполагаемым диагнозом венозный тромбоз. Д-димеры - это специфические продукты деградации поперечно-сшитого фибрина, входящего в состав тромба. Они образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков до растворимых фрагментов, освобождающихся в крови. Конечным продуктом фибринолиза и являются Д- димеры, а их концентрация в сыворотке крови пропорциональна активности фибринолиза. Как отмечают Г.И. Назаренко и соавт. (2009), у 96% больных с подтвержденным на УЗИ венозным тромбозом уровень Д-димеров оказался повышенным (норма- 0,5 мкг/мл). При неподтвержденном на УЗИ венозном тромбозе уровень Д-димеров был отрицательным.

Авторы подчеркивают, что высокую чувствительность определения уровня Д- димеров у больных с венозным тромбозом, этот тест можно использовать при подозрении на ТЭЛА. Однако предупреждают авторы, причиной повышения уровня Д-димеров могут быть не только острые венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии, но и различные патологические состояния, сопровождающиеся усилением фибринообразования (травмы, инфекция, онкологические заболевания, болезни соединительной ткани, геморрагические состояния и мн. др.). Идентичную точку зрения мы нашли и в исследованиях других авторов (А.И. Кириенко и соавт., 2008).

Для лучшего понимания ультразвуковой картины венозного тромбоза следует напомнить некоторые важные аспекты. Схематично в тромбе выделяют три части: головка, или первичный тромб, состоит преимущественно из тромбоцитов; тело тромба, состоит из фибрина, тромбоцитов, эритроцитов в разных пропорциях и, так называемый, хвост тромба.

4

В венозном тромбе, в отличие от артериального, больше относительное содержание эритроцитов. С этим, а также с тем, что стенка вены тоньше, связывают большую мягкость венозных тромбов; головка тромба более гипоэхогенная, нежели остальные части тромба, неоднородная, может выглядеть пластинчатым образованием или напоминать коралл (Д.А. Чуриков, А.И. Кириенко, 2006).

Свежий венозный тромб обычно слабо эхогенный, поскольку он мягче и менее организован, чем старый. Он легче сжимается, более подвижен и чаще может флотировать, поскольку его фиксация к стенке вены слабая. В дальнейшем по мере нарастания организации тромба появляется его гетерогенность, обозначаются гиперэхогенные включения (скопления коллагена), снижается подвижность. Иногда тромб на большом протяжении фиксируется к стенке вены, которая становится ригидной. На поздних стадиях наступает ретракция тромба, его контуры становятся неправильными, головка выглядит резко гиперэхогенной, венозная стенка кажется картонной, утолщена и ригидна. Непрерывное и импульсное допплеровское исследование может не выявить кровотока в вене, при цветном допплеровском картировании, особенно чувствительном к выявлению низкоскоростного кровотока, могут определяться тонкие каналы в тромбе - признаки реканализации тромба (А.Ю. Васильев и соавт., 2007).

Ультразвуковые прямые и косвенные признаки острого венозного тромбоза. Тромб выглядит как включение в просвете вены. Его эхогенность может быть различна и зависит от целого ряда факторов: возраста, типа и локализации тромба. Тромб в просвете вены создает естественное контрастирование вены. На поперечном срезе вена выглядит: полностью несжимаемой, если тромб полностью перекрывает её просвет; частично несжимаемой, если тромб не полностью перекрывает её просвет (стенки вены в таком случае никогда не соприкасаются); проксимальнее и дистальнее тромба вена хорошо сжимается. (Т.Е.

Расмуссен и соавт., 2010; K.A. Myers, 2005)

Вероятность миграции тромба и тромбоэмболии легочной артерии значительно возрастает, если тромб не перекрывает полностью просвет вены. В связи с этим при УЗИ очень важно установить протяженность тромба, а также выявить, является он окклюзионным или нет. Неполное тромбирование просвета вены позволяют выявить определенные приемы, увеличивающие её кровенаполнение (проба Вальсальвы) При её проведении нельзя забывать о подвижности головки свежего тромба. Если тромб полностью перекрывает просвет вены, кровоток в ней не определяется ни при импульсном допплеровском исследовании, ни при цветном допплеровском картировании.

Среди косвенных признаков венозного тромбоза следует отметить несжимаемость вены, диаметр при исследовании в положении лежа увеличен. Венозные тромбы «любят» образовываться в области венозных клапанов, вследствие чего нарушается двигательная функция створок.

Неокклюзивный тромб в БВ часто бывает флотирующим. Кровь, поступающая из глубокой вены бедра и большой подкожной вены, постоянно смещает его. Клинически такие тромбозы часто протекают бессимптомно. Диагноз ставится иногда случайно при обследовании больных, относящихся к группе риска или поступивших с клиникой ТЭЛА.

При венозных тромбозах вен голени еще чаще отсутствуют специфические клинические симптомы, что приводит к диагностическим ошибкам. Поэтому при малейшем подозрении на венозный тромбоз в глубоких венах голени необходимо выполнять ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика. С наибольшей степенью вероятности можно подтвердить или опровергнуть диагноз тромбоза глубоких вен нижней конечности с помощью ультразвукового дуплексного исследования. Чувствительность этого метода превышает 93%, а специфичность - 99%. Приводим наиболее часто встречаемые в практике врача патологические состояния, с которыми приходится встречаться.

Синовиальная киста Бейкера. Она представляет собой анэхогенное образование в подколенной области с четкими контурами (при целостной стенке), которое обычно

5

локализуется позади латерального мыщелка бедренной кости и имеющая тонкий соединительный канал с полостью коленного сустава. Иногда имеется несколько кист или одна большая киста с несколькими перегородками. При наличии в полости кисты фибрина или сгустков крови содержимое кисты становится неоднородным по данным УЗИ. В случае присоединения воспалительного процесса стенка кисты становится утолщенной, возможно образование вегетаций. В подавляющем большинстве случаев кисты Бейкера располагаются в подколенной ямке, редко в области тазобедренного сустава.

Синовиальные кисты на первых порах могут просто сдавливать магистральные вены и имитировать клинику тромбоза, а в дальнейшем эта длительная компрессия может привести и к возникновению настоящего венозного тромбоза. При механической травме кисты Бейкера могут разрываться, и их излившееся содержимое скапливается в подфасциальном пространстве голени и может достигать уровня ахиллова сухожилия.

Гематомы мышц голени. Возникать спонтанно чаще всего в связи с механической травмой голени (при разрывах мышц и кист Бейкера). При определенных обстоятельствах гематомы могут быть осложнением антикоагулянтной терапии. За счет диффузного увеличения объема конечности, резкой болезненности и отчетливого нарушения функции их можно принять за острый тромбоз глубоких вен. При ультразвуковом исследовании гематома представляет собой ограниченное скопление более или менее гиперэхогенной жидкости, раздвигающая или пропитывающая мышцы. В таком случае сдавление магистральных сосудов неизбежно, отчего и возникают дифференциальные трудности.

Аневризмы артерий. При внимательном клиническом физикальном осмотре, в большинстве случаев, диагностических затруднений не возникает, т.к. у аневризм бедренной или подколенной артерии свои патогномоничные пальпаторные и аускультативные симптомы. Ошибки в диагнозе, как правило, возникают, если врачи пренебрегают пальпацией и аускультацией. Мы акцент делаем на том, что аневризмы артерий любой локализации могут без особого труда сдавливать магистральные вены и имитировать клинику венозного тромбоза, а также вызывать из-за длительной компрессии вторичный венозный тромбоз.

Опухоли мягких тканей конечности. Они могут быть как доброкачественные, так и злокачественные, исходящие из любых мягких тканей (рабдомиосаркома, липома, фиброма, липосаркома, фибросаркома и др.). К счастью, опухоли встречаются редко. При ультразвуковом исследовании определяется гетерогенное, гиперваскуляризованное (при цветном картировании) объемное образование, иногда без четких контуров. В необходимых случаях следует прибегнуть к помощи диагностической биопсии и гистологического исследования.

Воспаление паховых узлов (лимфангоит, аденофлегмона). Все лимфоузлы, расположенные в области пахового треугольника Пирогова даже при наличии весьма незначительных очагов инфекции на ногах не могут оставаться интактными. Пакет увеличенных лимфатических узлов первоначально только сдавливает магистральные вены, имитируя картину венозного тромбоза, но при длительной компрессии может наступить и настоящий вторичный венозный тромбоз.

Стеноз вены, посттравматическая окклюзия. В анамнезе обязательно наличествует какая-то травма: либо обычная, либо ятрогенная. Своевременная верификация диагноза возможна при использовании дуплексного ангиосканирования.

Лимфедема. Большое значение имеет анамнез (либо с раннего детского возраста, либо после перенесенного рожистого воспаления) формируется и прогрессирует лимфостаз. В поздних стадиях лимфостаза (фибродема - слоновость) диагноз не представляет особых трудностей, а в ранний период заболевания - возможны диагностические ошибки. Ультразвуковыми признаками лимфедемы является анэхогенное скопление жидкости в подкожной клетчатке, которая за счет расслоения долек жировой ткани приобретает слоистый характер.

В зависимости от ситуации, по мнению А.И. Кириенко и соавт. (2008), существуют

6

три варианта лечебной тактики: первый - пациент в обязательном порядке госпитализируется в хирургический стационар. После полной верификации диагноза и комплексного лечения на протяжении 2-3 недель, больной выписывается на амбулаторное долечивание. Этот вариант тактики оптимален для лечения тромбозов глубоких вен у беременных, больных с тяжелой

осуществляется начальное лечение с включением курса инфузионной терапии, после чего больной выписывается на амбулаторное лечение. Подобная практика уместна у пациентов с окклюзионной формой венозного тромбоза, легочной эмболией без симптомов легочносердечной недостаточности и при выполнении хирургических мер профилактики повторных эпизодов ТЭЛА.

Третья модель тактики предполагает изначально сугубо амбулаторное лечение. Второй и третий вариант являются новым явлением в неотложной флебологии, и далеко не всеми специалистами безоговорочно воспринимаются. Мы полагаем, что для амбулаторного лечения тромбозов глубоких вен необходим определенный перечень условий: наличие элементарных жилищно-бытовых условий (водопровод, отопление центральное и т.п.); возможностей со стороны родственников по уходу за больным; средств для покупки необходимых лекарств и предметов эластической компрессии; а также наличие в поликлинике лабораторных возможностей для динамической коррекции системы гемостаза и ультразвукового доплеровского мониторирования венозного тромбоза.

Лечение венозных тромбозов глубоких магистральных вен как у нас в стране, так и за её пределами окончательно не стандартизована. Оно должно определяться характером и распространенностью тромботического процесса, реальной угрозой развития ТЭЛА, длительностью, а также сопутствующей патологией. Задачами лечения являются: остановка распространения тромбоза, предотвращение ТЭЛА и других опасных осложнений, восстановление проходимости вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать или минимизировать проявления посттромботической болезни, предупредить рецидив тромботического процесса. Решение этих задач осуществляется с помощью как хирургических оперативных, так и сугубо консервативных мероприятий.

Установление диагноза илио-феморального тромбоза является показанием для госпитализации больных в хирургический стационар, лучше в специализированный ангиохирургический. Больным с первых часов определяется соответствующий режим - полупостельный. Прежние установки по строгому соблюдению постельного режима явно морально устарели, т.к. длительное пребывание больных в пассивном режиме способствуют еще большей активизации тромботического процесса. Разумеется, это правило не касается больных с ТЭЛА.

Амбулаторное лечение острых тромбозов глубоких вен может проводиться только при наличии неэмболоопасных (окклюзионный, пристеночный) форм тромбоза. Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, а тем более при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии, беременные, а также при подозрении на ТЭЛА должны быть незамедлительно направлены в стационар с соблюдением надлежащих правил щадящей и эмболобезопасной транспортировки. Следует категорически осудить практику направлять больных в стационар собственным ходом. Без иммобилизации больной конечности и т.п.

Первостепенным лечебным мероприятием является эластическая компрессия с помощью эластических бинтов. Важно накладывать бинты правильно и как можно раньше обучить этому самих больных. Мы считаем, что на стационарном этапе лечения неуместно использовать эластические чулки и гольфы, т.к. до полной регрессии отечного синдрома потребуется несколько раз сменить изделие. Эластические бинты в данной ситуации являются совершенно универсальным средством лечения.

Пациентам с острым венозным тромбозом в бассейне нижней полой вены

7

необходимо рекомендовать чередование ходьбы с отдыхом в горизонтальном положении с возвышенным положением нижних конечностей. Это незамысловатое мероприятие позволяет предотвратить распространение тромботического процесса, как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В остром периоде необходимо отдавать предпочтение использованию эластических бинтов, поэтому больных необходимо научить правильно их накладывать. Бинтование должно осуществляться утром, перед первым вставанием с постели, и от пальцев до паха. Нижний тур бинта должен на 2/3 или ¾ его ширины перекрываться следующим туром. В течение суток можно устраивать 15-20 минутные перерывы (бинты снимаются, осуществляется поглаживающий массаж поднятой вверх конечности), затем вновь нога забинтовывается от пальцев до паха.

Антикоагулянтная терапия показана всем больным, за исключением абсолютных противопоказаний. Антикоагулянты позволяют прекратить прогрессирование тромбоза, и

через 7-10 дней переходом на антикоагулянты непрямого действия. Следует избегать наиболее типичной ошибки: назначение антикоагулянтов непрямого действия осуществляется после отмены гепаринов прямого действия.

антикоагулянтов прямого действия. Предпочтение в последние годы все без исключения клиницисты низкомолекулярным гепаринам, эффективность и безопасность которых полностью доказана. Их применяют в течение 7-10 суток. Нельзя забывать, что вслед за этим больных необходимо перевести на антикоагулянты непрямого действия, которыми пациент будет лечиться пролонгировано, а иногда и пожизненно.

Нефракционированный гепарин (НФГ) лучше всего назначать еще до окончательной верификации диагноза (В.И. Кириенко и соавт., 2008). Терапию НФГ проводят путем непрерывной внутривенной инфузии, либо дробно, предваряя её внутривенным болюсным введением 5000 ЕД гепарина. Непрерывную внутривенную инфузию начинают в дозе 1000 ЕД в час. Для расчета начальной суточной дозы при подкожном введении, 450-500 ЕД гепарина умножают на массу тела в килограммах. НФГ вводят подкожно три раза в сутки. При адекватных дозах гепарина, подкожный и внутривенный пути введения обладают равной эффективностью и безопасностью.

Вне зависимости от того, какой путь введения препарата избран, терапия НФГ требует тщательного лабораторного контроля. Для этого следует определять активированное тромбопластиновое время (АЧТВ). Доза НФГ считается адекватной, когда АЧТВ, определенное спустя 4 часа после введения препарата, становится увеличенным в 1,5-2,5 раза. После подбора оптимальной дозы, контроль АЧТВ осуществляют ежедневно. Эффективность лечения зависит от того, удалось или нет в первые сутки достичь необходимых параметров АЧТВ. Вне зависимости от пути введения НФГ частота геморрагических осложнений достигает 5-11%.

На протяжении двух последних десятилетий очень широкое применение нашли низкомолекулярные гепарины (НМГ). Низкомолекулярные гепарины позволили лечить больных с тромбозами вен в амбулаторных условиях.

Чтобы не было «пустого» пространства между приемом антикоагулянтов прямого и непрямого действия, что может привести к так называемым рикошетным тромбозам,

Оптимальную дозу варфарина титруют под контролем МНО, при достижении МНО 2-2,5 прямые антикоагулянты отменяют. В тех случаях, когда назначение непрямых антикоагулянтов противопоказано, низкомолекулярные гепарины можно оставлять в качестве основного метода лечения до 3-6 месяцев.

Завершая разговор о роли антикоагулянтной терапии в лечении острых тромбозов вен,

8

считаем необходимым в очередной раз сослаться на предостережения, которые подробно изложены в работе А.И. Кириенко (2007) «Лечение тромбоза в системе нижней полой вены. Как избежать ошибок?» В частности авторы указывают, что использование антикоагулянтных препаратов в терапии флеботромбоза неоспорима, но и в этой лечебной тактике существует масса проблем. Опыт их выездной ангиохирургической службы (Москва) показал, что зачастую не соблюдаются режимы дозирования и кратность введения гепаринов различной молекулярной массы, отсутствует необходимый лабораторный контроль терапии нефракционированным гепарином, не аргументирована длительность их применения. В полной мере это относится и к непрямым антикоагулянтам, которые назначают на непродолжительное время либо не используют вообще, что ведет к рецидиву заболевания. Такой подход не улучшает результаты лечения и увеличивает частоту осложнений.

Традиционно важным является вопрос о назначении антикоагулянтов непрямого действия (антагонистов витамина К). Представители школы В.С. Савельева рекомендуют их назначать с третьих суток гепаринизации. Отсроченное назначение непрямых антикоагулянтов (на 7-10 сутки с начала заболевания) показано в следующих ситуациях: эмболоопасный протяженный флотирующий тромб, выполнение прямых оперативных методов на венах, с цель. Профилактики ТЭЛА, лечение послеоперационных тромбозов, а также у пациентов, перенесших тромбэктомии. Показаниями к раннему (3-4 сутки) назначению непрямых антикоагулянтов являются неэмбологенные формы тромбоза (окклюзивный, неокклюзивный пристеночный) любой локализации в системе нижней полой вены, когда оперативное вмешательство не показано, протяженность флотирующей головки до 4 см., использование эндоваскулярных методов хирургической профилактики ТЭЛА. Длительный прием непрямых антикоагулянтов уменьшает риск рецидивов венозного тромбоза.

Изначально следует выделить группу пациентов, которые имеют высокий риск развития осложнений, обусловленных использование антикоагулянтов непрямого действия. Это беременные, больные с тяжелой терапевтической сопутствующей патологией, раком 1У стадии, а также пациенты, которым нет возможности по каким-либо причинам осуществлять постоянный адекватный лабораторный контроль. Таким лицам целесообразно провести гепаринотерапию на протяжении 7-10 суток, с последующим назначением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сроком от 3 до 6 месяцев с контролем уровня тромбоцитов через каждые 2-3 недели. Методом выбора является эноксипарин в дозе 40-60 мг/сут.

Реологические препараты при лечении венозных тромбозов крайне необходимы для улучшения микроциркуляции крови, снижения её вязкости. Уменьшения агрегации форменных элементов крови, повышения эластичности эритроцитов. В течение 5-7 дней следует применять реополиглюкин в дозе 400-800 мл/сут. Широко используется трентал (пентоксифиллин), который по 5 мл вводится внутривенно вместе с реополиглюкином. После окончания курса инфузионной терапии назначаются пероральные дезагреганты (аспирин, курантил, кардиомагнил, тромбо-асс и др.). Одновременно назначаются и активные флеботропные средства (детралекс, антистакс, флебодиа 600), а также неспецифические противовоспалительные препараты (НПВС): реопирин, диклофенак, вольтарен и др. При выраженном болевом синдроме, что бывает в большинстве случаев целесообразно использовать неспецифические противовоспалительные средства курсом 5-7 дней.

Применение антибиотиков при неосложненном тромбозе глубоких вен не оправдано. Местное лечение с использованием гепаринсодержащих мазей и гелей уместно, хотя результативность их незначительная (лиотон, фастум-гель и др.). Категорически нельзя применять согревающие компрессы, лечебную гимнастику и тем более лечебный массаж.

Гирудотерапия, которую активно пропагандируют коммерческие медицинские центры, мы не использует по принципиальным соображениям, поскольку современный

9

арсенал официнальных антикоагулянтных препаратов достаточно широк и нет никой нужды прибегать к средневековым канонам.

При выраженном болевом синдроме, что бывает в большинстве случаев целесообразно использовать неспецифические противовоспалительные средства курсом 5-7 дней.

Критериями положительного течения заболевания являются: уменьшение и затем полное исчезновение болевого синдрома, синюшной окраски и отека. Лечение следует продолжать и при достижении указанных критериев, поскольку для венозного тромбоза характерна склонность к рецидивированию клинических симптомов. Даже при идеальном выполнении всех назначений врача, к сожалению, после перенесенного тромбоза венозное русло редко возвращается в идеальное первозданное состояние. Вот потому так велико количество ПТБ.

С целью предотвращения массивной ТЭЛА следует использовать следующие виды оперативных мероприятий: эндоваскулярные операции, пликации нижней полой вены, перевязку магистральных вен, а также тромбэктомию. Перечисленные мероприятия выполняются как в изолированном, так и в комбинированном варианте.

Пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтра на протяжении уже многих лет являются популярными, проверенными жизнью и достаточно эффективными способами хирургической профилактики ТЭЛА. Однако кажущаяся ясной и рациональной тактика ведения больных с эмбологенными венозными тромбозами в бассейне нижней полой вены (пликация нижней полой вены, имплантация кава-фильтра) в настоящее время считается упрощенным взглядом на такую сложную проблему, как флотирующий венозный тромбоз и ТЭЛА. (Plate et al, 1985; B. Eklof, R.B. Rutherford, 2005) Активное стремление, во что бы то ни стало, решить одну проблему (профилактику ТЭЛА) усилило значимость

последние годы происходит переосмысление казалось бы уже незыблемой проблемы ТЭЛА. Стали активно внедряться съемные кава-фильтры, вновь возрос интерес как к классической тромбэктомии, так и методике удаления тромбов с помощью специальных тромбэкстракторов, а на периферических венах вновь стали пропагандироваться лигатурные операции. Такие зигзаги в лечебной тактике не следует считать недостатком практики и кризисом науки. Наоборот все это свидетельствует, что флебология динамично развивается.

Пликация нижней полой вены. В шестидесятые годы прошлого столетия получил распространение метод хирургической профилактики ТЭЛА под названием пликация нижней полой вены. Методика операции довольно простая. Она состоит том, что на выделенный участок НПВ меду двумя зажимами в поперечном направлении накладываются несколько П-образных швов на расстоянии 5 мм друг от друга. Цельный просвет НПВ таки образом преобразуется в несколько узких каналов, благодаря которым сколь-нибудь опасный фрагмент тромба не может мигрировать в легочную артерию. Недостатками метода являются полная невозвратность к прежней гемодинамике НПВ и предрасположенность к формированию полной тромботической окклюзии в зоне пликации.

Осуществлялись также попытки замены ручного П-образного шва при выполнении пликации НПВ на механический (аппаратный) способ с помощью отечественного сшивающего аппарата УКБ-25. Накопленный опыт позволил убедиться в надежности этого способа, но большого распространения он, однако, не получил.

Перевязка магистральных вен. Логично предположить, что на магистральные вены меньшего калибра нежели НПВ (подвздошные вены, бедренные, подколенная) ни пликацию, ни фильтры применить не представляется возможным в порядке исключения (по жизненным показаниям) считается допустимым наложение лигатуры. Поэтому практические хирурги в экстремальных условиях при очевидной угрозе повторной ТЭЛА стали использовать простые лигатурные способы профилактики эмбологенных осложнений. Необходимо признать, что эффект достигался довольно дорогой ценой - неизбежно формировалась ХВН,

10