3.Тромбофлебит поверхностных вен / Конспект Остр.Тр-фл

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Конспект темы «Острый тромбофлебит поверхностных вен»

Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Термином флеботромбоз обозначают тромбоз глубоких вен без признаков воспаления стенки вены. Такое состояние длится недолго, так как в ответ на присутствие тромба стенка вены быстро отвечает воспалительной реакцией.

Этиология и патогенез. Среди причин, способствующих развитию острого тромбофлебита, имеют значение инфекционные заболевания, травма, оперативные вмешательства, злокачественные новообразования (паранеопластический синдром), аллергические заболевания. Тромбофлебит часто развивается на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей. Свежие данные дуплексного ультразвукового исследования показали, что в 20 % случаев и более тромбофлебит поверхностных вен сочетается с тромбозом глубоких вен.

Острый тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей встречается относительно редко и обычно является следствием внутривенных инъекций, катетеризации, длительных инфузий лекарственных средств, поверхностных гнойных очагов, травмы, мелких трещин в межпальцевых промежутках стопы.

В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертываемости крови (триада Вирхова).

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен — боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная. Лишь в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба, целлюлит.

При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по большой подкожной вене до паховой складки (восходящий тромбофлебит). В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии. Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены или по коммуникантным (прободающим) венам. Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках, головном мозге.

Обычно диагностировать тромбофлебит поверхностных вен нетрудно. Для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких вен целесообразно провести дуплексное сканирование. Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становится ригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется. Тромбофлебит следует дифференцировать от лимфангиита.

Лечение. К о н с е р в а т и в н о е лечение возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени.

Консервативное лечение направлено на купирование воспалиительного и тромботического процесса: активный режим (поликлиническое лечение); бандаж (первые 1014 дней эластическое бинтование круглосуточно, далее эластиический трикотаж 2-З-й степени компрессии в дневное время). Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.

1

Медикаментозная терапия: препараты группы НПВП - диклофенак или орувель (по З мл 2 раза в день внутримышечно в течение З дней, затем прием в виде таблеток или свечей). Производные рутина - венорутон (по З00 мг 4 раза в день в течение l0-14 дней).

Местно: фастум-гель или орувель-гель 2 раза в день и лиотон l000-гель 2 раза. Топические формы гепарина (лиотон-гель) чередуют с НПВП.

При распространенном варикотромбофлебите показано применение дезагрегантных средств (реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно в течение 3-5 дней). Системная энзимотерапия (угнетение процессов воспаления, противоотечное и иммуномодулирующее действие, активизация фибринолиза): вобэнзим по 5-10 таблеток в течение 14 дней.

Втяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии инфекции).

По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Х и р у р г и ч е с к о е лечение показано при прогрессировании варикотромбофлебита (распространение процесса по поверхностной вене бедра в проксимальном направлении с угрозой ТЭЛА).

Входе паллиативных операций устраняется угроза перехода тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье. Производят операцию Троянова–Тренделенбурга или кроссэктомию. При тромботическом процессе большой подкожной вены бедра показаны высокое лигирование большой подкожной вены с обязательной перевязкой всех приустьевых протоков и иссечение ствола подкожной вены на протяжении 1-2 см. При распространении тромботических масс до остиального клапана вepxушкy флотирующего тромба длиной 1,5-2 см извлекают окончатым зaжимом на высоте пробы Вальсальвы. Если флотируюший тромб достигает наружной подвздошной вены извлечению тромба предшествует наложение турникета выше верхушки тромба.

Радикальное хирургическое лечение больных варикотромбофлебитом предусматривает не только устранение возможности развития тромбоэмболических осложнений, но и излечение от тромбофлебита и варикозной болезни. Производят операцию Маделунга. В ходе операции удаляют все тромбированные и нетромбированные варикозно расширенные вены и обязательно перевязывают коммуникантные.

2