4 курс / Оториноларингология / lor_otvety_novye

корок и смазывание носовых ходов маслами. Свободное носовое дыхание восстанавливается через несколько недель, после схождения отека и прекращения образования корок. После проведения септопластики к работе пациент может вернуться спустя 1-2 недели, в течение месяца запрещены физические нагрузки.

При других формах искривлении носа могут выполняться операции по сближению боковых костей (остеотомия), устранению горбинки(ринопластика), выравнивающие контур носа.

10. Носовое кровотечение (причины, доврачебная помощь)

Эпистаксис (носовое кровотечение)

Причины развития носовых кровотечений:

•Местные причины:

1.Атрофические риниты,

2.Травмы и эрозии слизистой,

3.Массивные хирургические вмешательства,

4.Опухоли носа и носоглотки (гемангиома, юношеская ангиофиброма носоглотки, кровоточащие полипы),

5.Раны.

•Общие причины:

1.Артериальная гипертензия,

2.Нарушение компенсации хронических заболеваний сердечнососудистой системы,

3.Геморрагические диатезы (в детском возрасте),

4.Заболевания крови,

5.Нарушения менструального цикла (викарные кровотечения – вместо менструаций, конкомитирующие – вместе с менструациями),

6.Эндометриоз,

7.Пониженное атмосферное давление,

8.Перегревание.

Носовое кровотечение

Остановка носового кровотечения 1 этап. Доврачебная помощь:

•Предупреждение проглатывания крови – наклон головы вперед (при проглатывании кровь попадает в желудок, образуется солянокислый гематин, вызывающий тошноту, рвоту и повышение артериального давление. При аспирации крови возможно развитие спазма гортани и повышение артериального давления.)

•Удаление сгустков крови — отсмаркивание каждой половиной носа

(проводится после выдоха, на остаточном объеме легких, рот полуоткрыт).

•Несколько раз глубоко вдохнуть носом ,

•Прижать ноздрю к перегородки носа или вставить ватный шарик, чтобы пережать сосуды сплетения Киссельбаха (почти все кровотечения именно из него),

• специфические — антитела.

Многослойный реснитчатый эпителий и слизь, имеющая два слоя (золь и гель), объединяются в понятие «мукоцилиарный транспорт». Мерцание ресничек эпителия (в передней 1/3 носа кпереди, в задних 2/3 — кзади) осуществляет продвижение слизи, которая, в свою очередь, задерживает микроорганизмы. Таким образом обеспечивается механическая защита слизистой оболочки носа.

Патогенез острого ринита.

При переохлаждении конечностей происходит рефлекторный спазм сосудов слизистой оболочки дыхательной путей. Возникающая ишемия, ведет к нарушению мерцания ресничек эпителия и закислению среды продуктами анаэробного обмена. В такой среде факторы гуморальной защиты становятся неэффективны. Помимо этого, ограниченный приток крови к слизистой препятствует поступлению новых форменных элементов, в т.ч. нейтрофилов. Таким образом, нарушаются все факторы защиты слизистой оболочки полости носа, и на этом фоне начинают размножатся условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, что ведет к воспалению (что и есть по своей сути острый ринит).

Стадии развития острого ринита:

Предфаза. Длится до нескольких часов. Характеризуется невыраженным зудом и редким чиханием.

I. Стадия сухого раздражения (1-2ч — 1-2сут). Симптомы: умеренно выраженная головная боль, озноб, сухость, зуд в переднем отделе носа (является следствием спазма сосудов).

Осмотр: слизистая оболочка носа резко гиперемирована, носовые ходы сужены.

II. Стадия серозной экссудации (2-3 сут). Стадия обусловлена внедрением возбудителя в слизистую оболочку, которое вызывает отек и инфильтрацию слизистой. Сперва появляются обильные, прозрачные водянистые выделения, содержащие большое количества аммиака и хлора, которые, попадая на кожу периназальной области, вызывают ее гиперемию и раздражение. Затем в отделяемом увеличивается количество муцина, оно теряет прозрачность, приобретает желтоватый, желтовато-коричневый цвет и становится густым, тем самым вызывая затруднение носового дыхания.

Симптомы: слизетечение, эритема периназальной области, симптомы интоксикации — нарастающая слабость, снижение умственной деятельности, редко — повышение температуры.

III. Стадия слизисто-гнойного отделяемого (несколько суток). Включаются факторы местной иммунной защиты и снижается отек и инфильтрация слизистой. Увеличение потока воздуха приводит к дегидратации экссудата и появлению корок, которые давят на слизистую оболочку и снижают действие факторов иммунной защиты.

Общая длительность заболевания: 4-5 суток.

Лечение острого ринита

В идеале начинать лечение острого ринита стоит в предфазу и в I фазу заболевания т.к. в таком случае наблюдается отсутствие симптоматики (абортивное течение).

Лечение острого ринита в I фазе:

1)воздействие на рефлексогенные зоны с целью нормализации кровообращения.

Биоактивные точки на лице

В области наружного и внутреннего углов бровей, в месте выхода глазничного нерва, в области середины основания ноздрей, ската носа возможно проведение пальцевого массажа (3-5 мин) с использованием раздражающих средств (например, вьетнамская мазь «Звездочка»), а также иглоукалывания. Так же эффективно применение раздражающих аппликаций на область икроножных мышц (горчичники — на 12-15 мин, перцовый пластырь — на 5-7 мин);

2)медикаментозное воздействие. Клариназе (псевдоэфедрин) — не используется. Ранее применялся по схеме: каждые 12 часов в течение 5 дней по 1 капсуле. Вызывает локальное сокращение носа. Действует только у тех, кто не принимал ранее гипотензивные препараты. Имеет множество противопоказаний.

Колдакт/контак (псевдоэфедрин + антигистаминные) — применяется в настоящее время по той же схеме (см. выше);

3)воздействие на возбудителя: спрей Мирамистин каждые 5-6 часов;

4)воздействие на иммунную систему:

•у грудных детей: закапывание носа нативным грудным молоком (1:1 с физ.раствором);

•воздействие лизатами бактерий: Исмиген — 1 таблетка 1 раз в день в течение 8-9 дней;

•при присоединении респираторной вирусной инфекции: Тимоген, Иминофан, интерфероны — в нос;

5)механическое очищение полости носа: промывание солевыми растворами (аквамарис и др.)

Лечение острого ринита во II стадии:

1)сосудосуживающие препараты (деконгестанты):

•препараты сверхгрубого действия — группа назола (действие до 12 часов), применять не более 3х дней,

•препараты грубого действия — нафтизин, применять не более 3-6 дней,

•препараты промежуточного действия — группа ксилометазолина, до 7- 10 дней,

•препараты мягкого действия — виброцил, до 13 дней.

2)препараты с антисептиками и гормонами (изофра, бордизон и др.)

Лечение острого ринита в III стадии:

Промывание и разжижение корочек, увлажнение слизистой с помощью ингаляций с теплым физ.раствором, смазывание корок нейтральными маслами (оливковым, персиковым).

Вакуум-отсос для детей раннего возраста

Использование физиотерапии:

В I стадии — УФО противопоказано, т.к. оно только увеличит сухость слизистой; возможно использование гелий-неонового лазера;

Во II стадии — показано УФО, эндоназальный лазер, гелий-неоновый лазер.

Особенности лечения острого ринита в детском возрасте:

•необходимо использовать вакуум-отсосы перед кормлением,

•перед вакуумированием обязательно убирать отек деконгестантами (чтобы не травмировать слизистую),

•выбирать сосудосуживающие препараты с маркировкой «с 0 лет»,

•рекомендовано использовать грудное молоко в качестве заместительной терапии (содержит гуморальные факторы иммунитета).

Факторы, приводящие к осложнениям:

1)присоединение вирусной инфекции;

2)АФО у детей 1го года жизни:

•малый сагиттальный размер носа,

•крупные носовые раковины,

•зияющая слуховая труба,

•малые размеры верхних отделов гортани.

Патогены, попадающие в носоглотку, вызывают затруднение носового дыхание (острый назофарингит детей 1го года жизни). Вследствие этого затрудняется акт сосания, что ведет к диспепсическим расстройствам. Попадание патогена в зияющую слуховую трубу приводит к развитию острого гнойного отита.

Часто возбудители попадают в гортань и спускаются ниже — в трахею, бронхи, легкие (в 5-7% случаев развивается пневмония).

В последние годы отмечается увеличение продолжительности острого ринита, что, скорее всего, связано со снижением скорости мукоцилиарного транспорта (на данный момент нормальная скорость лишь у 3,2% людей).

14. Особенности острого ринита у грудных детей

Особенности лечения острого ринита в детском возрасте:

•необходимо использовать вакуум-отсосы перед кормлением,

•перед вакуумированием обязательно убирать отек деконгестантами (чтобы не травмировать слизистую),

•выбирать сосудосуживающие препараты с маркировкой «с 0 лет»,

•рекомендовано использовать грудное молоко в качестве заместительной терапии (содержит гуморальные факторы иммунитета).

Факторы, приводящие к осложнениям:

1)присоединение вирусной инфекции;

2)АФО у детей 1го года жизни:

•малый сагиттальный размер носа,

•крупные носовые раковины,

•зияющая слуховая труба,

•малые размеры верхних отделов гортани.

Патогены, попадающие в носоглотку, вызывают затруднение носового дыхание (острый назофарингит детей 1го года жизни). Вследствие этого затрудняется акт сосания, что ведет к диспепсическим расстройствам. Попадание патогена в зияющую слуховую трубу приводит к развитию острого гнойного отита.

Часто возбудители попадают в гортань и спускаются ниже — в трахею, бронхи, легкие (в 5-7% случаев развивается пневмония).

В последние годы отмечается увеличение продолжительности острого ринита, что, скорее всего, связано со снижением скорости мукоцилиарного транспорта (на данный момент нормальная скорость лишь у 3,2% людей).

15. Нейровегетативный и аллергический ринит

Вазомоторный ринит характеризуется обострениями в весенне-осенний период. Причиной возникновения является нарушение нейро-рефлекторного механизма — обычные раздражители вызывают гиперэргические реакции.

•Клиника: приступы чихания, обильные бесцветные прозрачные выделения, зуд.

•Осмотр: носовые раковиы увеличены, их слизистая синюшна, выявляются пятна Воячека — округлые участки светло-розового цвета, диаметром в 1-1,5 мм на слизистой носа (мраморная окраска). Так же выявляется фотоэффект — при попадании концентрированного пучка света на слизистую носа происходит сужение сосудов слизистой.

Изменения при вазомоторном рините

Аллергический ринит характеризуется приступами чихания (часто — до 20 р/сут, длительность приступа дольше, чем при вазомоторном рините), которые сопровождаются обильными бесцветными выделениями, зудом в нижних отделах полости носа, зудом склеры.

Осмотр: синюшность слизистой, носовые раковины умеренно увеличены. Дифференциировать вазомоторный ринит от аллергического следует при помощи пробы с кромонами.

Диагностика

Риноскопия, аллергологическое тестирование.

Фармакотерапия

1.Антигистаминные препараты снижают количество выделений из носа, заложенность носа. Фликсоназе, кларитин.

2.Кромогликат натрия в виде назального спрея предупреждает появление новых приступов. Эффективен при аллергическом рините легкого течения и средней тяжести.

3.Интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид) назначаются при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и кромолинами, а также при аллергическом рините тяжелого течения.

4.Ипратропиум бромид в виде назального спрея.

5.Местно применяются сосудосуживающие средства (назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол),

которые могут уменьшать отечность слизистой носа, выделения из носа, но не влияют на патогенетические механизмы аллергического воспаления. Поэтому при прекращении их приема клинические проявления аллергического ринита могут возобновиться.

6.Гипосенсибилизирующая терапия широко применяется в случае

установления аллергена, вызывающего клинические проявления аллергического ринита у данного пациента.

Лечение вазомоторного ринита в основном симптоматическое, направленное либо на применение симпатомиметических лекарственных средств, оказывающих сосудосуживающее действие

(санорин, нафтизин, эфедрин и др.). К препаратам нового поколения относятся лекарственные формы, действующим началом которых являются вещества, обладающие симпатомиметическим свойством, например оксиметазолин (називин, назол), тетрагидрозолина гидрохлорид (тизин), ксилометазолина гидрохлорид (ксилометазолин, ксимелин) и др. Все перечисленные препараты обладают а-адреномиметическим действием, суживают периферические сосуды, уменьшают отечность слизистой оболочки носа, гиперемию и экссудацию. Они показаны при острой нейровегетативной и аллергической ринопатии, поллинозах, синуситах и их трубных и отиатрических осложнениях. Применяют их в виде капель и аэрозолей. Способы применения и дозы указаны в соответствующих аннотациях.

16. Гипертрофический ринит

Гипертрофический хронический ринит

Классификация хронических гипертрофических ринитов:

1. Кавернозная (сосудистая) форма.

•Патогенез: длительное использование деконгестантов ведет к парезу нервов, иннервирующих сосуды слизистой.

•Жалобы: затрудненное носовое дыхание в положении лежа на боку (нарушение баланса вазодилятации и вазоконстрикции сосудов ведет к тому, что кровь не может нормально перераспределяться)

•Осмотр: увеличение носовых раковин, синюшность их слизистых

Диагностические пробы:

а) проба с зондом — ватником проводится прощупывание носовой раковины. Положительный результат — костную раковину удается прощупать (характерен для кавернозного хронического ринита), отрицательный результат — не удается прощупать.

б) проба с анемизацией — производится аппликация ваты с деконгестантом. Положительный результат — проиходит разширение носового хода за счет сужения сосудов (характерен для кавернозного хронического ринита), отрицательный результат — носовые ходы остаются сужены.

2. Фиброзная форма.

Образуется грубая волокнистая соединительная ткань в слизистой оболочке нижней носовой раковины.

•Жалобы: значительно затрудненное носовое дыхание

•Клиника: гнойные выделения, гипо-, аносмия

•Осмотр: выраженная гипертрофия носовых раковин, синюшность их слизистых, гипертрофия по свободному краю и концу раковины.

•Обе пробы (см. выше) — отрицательны.

3. Сосочковая форма.

•Осмотр: на слизистой определяются участки отека и инфильтрации, которые похожи на спелую малину. Слизистая эластичная, бугристая.

4.Полипозная форма.

Вконце средней носовой раковины развивается отек, разрастается пузырь сиреневатого цвета. В отличие от полипа — он всегда на широкой ножке (полип всегда растет на тонкой ножке из-под средней носовой раковины.)

5.Костная форма.

Разрастания тканей на костной основе нижней носовой раковины.

•Жалобы: резкое затруднение носового дыхания

•Клиника: гнойные выделения, гипосмия (никогда аносмия)

•Осмотр: носовая раковина увеличена, синюшна, носовые ходы сужены

•Дианостические пробы (см. выше) положительны. Проба с анемизацией слабоположительная, т.к. костное разрастание покрывает обычная слизистая оболочка, которая всегда реагирует на деконгестанты

Классификация хронических гипертрофических ринитов по степеням гипертрофии:

•I степень: носовое дыхание незначительно нарушено, слизистые выделения,

•II степень: резкое затруднение носового дыхания, гнойные выделения,

•III степень: носовое дыхание отсутствует, носовые ходы обтурированы

гипертрофическими процессами.

Лечение хронического гипертрофического ринита Лечение катарального хронического ринита и лечение хронического гипетрофического ринита I степени.

3-5% раствором коларгола (протаргола) или 1-2% раствором азотнокислого серебра производят аппликации. Данные препараты прижигают сосуды — снижение васкуляризации уменьшает разрастание тканей. При отсутствии эффекта производят склерозирующую терапию.

Лечение хронического гипертрофического ринита II-III степеней.

Лечение хронического гипертрофического ринита склерозирующей терапией:

а) трансмукозная склерозирующая терапия:

•химическое воздействие растворами органических кислот (хромовой, трихлоруксусной),

•физическое воздействие — каутеризация (разрушение поверхностной структуры слизистой оболочки у места прикрепления носовых раковин). Осложение: выпадение фибрина вело к образованию синехий

(сращений слизистой оболочки)

На сегодняшний день данный вид склерозирующей терапии не используют.

б) интрамукозная склерозирующая терапия:

•химическое воздействие: введение в слизистую оболочку носа 40% р- ра глюкозы (5-10 процедур) — внутри раковины формируется рубцовый процесс в течение 3 недель;

•физическое воздействие: диатермокоагуляция (коагуляция мягких тканей током высокой частоты), уз-дезинтеграция, лазерная коагуляция, радиоволновая хирургия, коблация («выпаривание» клетой плазмой низкой температуры (-180 градусов)), вакуум-резекция нижних носовых раковым.

Внекоторых случаях для лечения хронического гипертрофического ринита проводят следующие оперативные вмешательства:

•Селективная нейро-вазотомия: производится косой разрез скальпелем по части нижней носовой раковины, затем осуществляется тампонада носовых ходов. Через 3 недели формируются рубцы, трофика раковины снижается и она уменьшается в размерах.

•Конхотомиярезекция всех носовой раковины.