4 курс / Оториноларингология / metodichka_lory

51

ЗАНЯТИЕ 8

Тема: Острые и хронические воспалительные заболевания наружного и среднего уха.

Цель занятия: Освоение студентами клинического обследования боль-

ных острым и хроническим воспалением наружного и среднего уха, мастои-

дитом. Распознавание их. Определение лечебных мер и выполнение неко-

торых из них. Оформление рецептов.

Методика. Контроль знаний (ситуационные задачи и др.). Собеседова-

ние. Ознакомление с новыми инструментами и аппаратами. Самостоятель-

ное обследование студентами больных с различными заболеваниями ЛОР органов. Подробный разбор больных совместно с преподавателем.

Содержание. Проводится контроль знаний студентов посредством обучающего диалога. При этом обращается внимание на патогенез и симп-

томатику наружного отита, связь с общими заболеваниями, такими как, са-

харный диабет, принципы лечения различных форм наружного отита (фурун-

кула, диффузного бактериального и грибкового, злокачественного).

Острый средний отит. Пути проникновения инфекции в среднее ухо,

факторы, предрасполагающие к возникновению отита. Классификация остро-

го среднего отита по стадиям.

I стадия – экссудации (доперфоративный период )

а) васкулярная фаза б) фаза инфильтрации

52

в) фаза экссудации

II стадия – перфорации (период перфорации)

III стадия – реконвалесценции

Клиническая характеристика каждой стадии, отоскопическая картина,

дифференцированное лечение. В комплексе лечебных мероприятий первой стадии острого среднего отита следует подробно рассмотреть значение теп-

ловых процедур, методику выполнения некоторых из них (полуспиртового согревающего компресса на околоушную область). Во второй стадии следует обратить внимание студентов на механизм и методику проведения «транст-

импанального» введения лекарственных препаратов, чётко оговорив их ха-

рактер.

Парацентез, показания к нему (классическая триада признаков – симп-

томатика фазы экссудации доперфоративного периода), ситуации, при кото-

рых парацентез является первым этапом комплекса лечебных мероприятий

(лабиринтит).

Особенности барабанной перепонки у детей первых 6 месяцев жизни.

Методика проведения парацентеза.

Демонстрация разных моделей парацентезных игл (копьевидная, «то-

порик»). Особо следует подчеркнуть место проведения парацентеза, обос-

новать его расположение.

Мастоидит. Патогенетические его отличия от острого среднего отита.

Факторы, предрасполагающие к возникновению мастоидита.

Клиника мастоидита – изменения в заушной области, отоскопические признаки симптом «резервуара», нависание задне-верхней стенки наружно-

го слухового прохода.

Диагностика мастоидита. Рентгенография височной кости в укладках по Шюллеру и Майеру, демонстрация и разбор рентгенограмм.

53

Тактика лечения мастоидита в зависимости от стадии острого гнойного среднего отита.

Антромастоидотомия: показания к операции, методика выполнения.

Демонстрация на нативных препаратах.

Необходимо подчеркнуть, что антромастоидотомия проводится при всех местных или общих осложнениях острого среднего отита.

Цель операции – вскрытие и дренирование самой большой и постоян-

ной клетки сосцевидного отростка – пещеры.

Антротомия, антромастоидотомия.

Отличительные признаки мастоидита от фурункула

наружного слухового прохода

54

заушной борозды за счёт периостита сосцевидного отростка или субпериостальный абсцесс

Экссудативный (неперфоративный) средний отит. Связь его патогенеза с тубарной дисфункцией и неправильным назначением антибактериальных препаратов. Классификация по стадиям (транссудации, секреторная, дегене-

ративная). Клиническая характеристика каждой стадии, принципы диагно-

стики. Тактика лечения хронических экссудативных средних отитов. При об-

суждении этого вопроса необходимо подчеркнуть важность хирургической коррекции полости носа и носоглотки, в сочетании с мероприятиями,

направленными на восстановление проходимости слуховой трубы (продува-

ние уха по Политцеру, катетеризация слуховой трубы). Преподаватель де-

монстрирует продувание уха, комментируя механизм процедуры. Шунтиро-

вание барабанной полости – современный способ лечения экссудативных

(неперфоративных) средних отитов. Механизм действия, методика выполне-

ния.

Хронический гнойный средний отит. Стойкая перфорация барабанной перепонки – главный эндоскопический признак хронического гнойного среднего отита. Классификация перфораций по локализации. Классификация хронического гнойного среднего отита по преимущественной локализации воспалительного процесса в барабанной полости. Патогенез разных форм хронического гнойного среднего отита. Роль дисфункции слуховой трубы,

значение патологических процессов в полости носа и носоглотки в возникно-

вении и течении хронического среднего отита. Холестеатома – опухолевид-

ное образование, формирующееся в результате хронического воспалитель-

ного процесса в среднем ухе. Классификация холестеатомы, её патогенез.

55

Значение холестеатомы в возникновении местных и общих осложнений хро-

нического гнойного среднего отита.

Уточнению диагноза способствуют также осмотр с увеличительным стеклом

(воронкой Зигле), зондирование и промывание надбарабанного простран-

ства. Преподаватель демонстрирует аттиковый зонд, аттиковую иглу, мето-

дику работы с этими инструментами. Данные отоскопии должны быть зари-

сованы. Заключительным этапом обследования ушного больного должно быть исследование слуховой и вестибулярной функции, а также дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы.

Принципы лечения хронического гнойного среднего отита в период обострения и вне его. Необходимо подчеркнуть, что, даже при относительно благоприятном течении хронического гнойного среднего отита (мезотимпа-

ните) клеточно-тканевая пролиферация, которая является обязательным компонентом хронического воспаления, приводит к прогрессирующему снижению слуха. Поэтому наиболее рациональным является хирургическое лечение с элиминацией очага хронического воспаления.

Существую два подхода к хирургическому лечению хронического гной-

ного среднего отита – санирующая общеполостная операция – основная цель, которой – профилактика внутричерепных осложнений, при этом слух остаётся на прежнем уровне или даже ухудшается. Второй подход преду-

сматривает, наряду с элиминацией воспалительного очага, частичное или полное восстановление звукопроводящей системы уха – тимпанопластика.

Дифференциально-диагностические признаки клинических форм хронического гнойного среднего отита

Показания к санирующей общеполостной операции уха, техника вы-

полнения.

Преподаватель демонстрирует на нативных препаратах костную по-

лость после операции.

Классификация тимпанопластики

В классификации Wullstein различают пять основных типов тимпанопластики.

Первый тип применяется при сухой перфорации барабанной перепон-

ки и выраженной тугоухости звукопроводящего характера. Цепь слуховых ко-

сточек при этом сохранена. После меатоантротомии (вскрытии пещеры через заднюю стенку наружного слухового прохода и хирургической ревизии поло-

57

стей среднего уха проводится пластика барабанной перепонки – миринго-

пластика.

Материалом для пластики барабанной перепонки или её дефекта мо-

жет быть надкостница заушной области, фасция височной мышцы, лиофили-

зированная твёрдая мозговая оболочка, деминерализованный костный трансплантат (ДКТ) и т.д.

Второй тип проводится при наличии воспалительного процесса в ста-

дии ремиссии и функционирующей цепи слуховых косточек с наличием ограниченного дефекта рукоятки молоточка.

После хирургической ревизии полостей среднего уха восстановленная барабанная перепонка (неотимпанальная мембрана) укладывается на нако-

вальне-стремечковое сочленение.

Третий тип проводится при разрушении воспалительным процессом молоточка и наковальни, а также при разрыве цепи слуховых косточек с раз-

рушением наковальни и её длинного отростка.

Неотимпанальная мембрана укладывается на головку стремечка. Та-

ким образом формируется «малая тимпанальная система».

Необходимо отметить, что три первых типа тимпанопластики построе-

ны по одному принципу – полное или частичное восстановление нормаль-

ной звукопроводящей системы среднего уха. Два других типа основаны на иных принципах улучшения слуха.

Четвёртый тип проводится при разрушении цепи слуховых косточек и сохранении подвижного основания стремечка.

Неотимпанальная полость включает в себя устье слуховой трубы и ни-

шу окна улитки. При этом звуковые волны частично отражаются от неотим-

панальной мембраны, приходят к окну улитки и окну преддверия в разных фазах и не мешают друг другу. Поэтому этот тип тимпанопластики называют

«звуковая защита окна улитки».

58

Пятый тип проводится в случаях тугоподвижности или фиксации ос-

нования стремечка рубцового характера. В этих случаях классически прово-

дят фенестрацию ампулярного конца латерального полукружного канала, за-

крывая дефект кости неотимпанальной мембраной, то есть формируют но-

вый путь для звуковых волн. В настоящее время проводят стапедопластику.

Обсуждение историй болезней.

Контроль знаний

Примеры тестовых заданий:

При остром разлитом наружном отите инфильтрация кожи наружного слухо-

вого про-хода распространяется в пределах а) перепончато-хрящевого отдела б) костного отдела в) на всем протяжении

г) в области перешейка

2. Назовите особенности боли в ухе при локализации фурункула наружного слухового прохода на передней стенке?

а) иррадиация боли в висок б) разлитая боль в ухе

в) усиление боли при раскрывании рта г) усиление боли при приеме кислой пищи

3. Какие факторы способствуют возникновению фурункула наружного слухо-

вого прохо-да?

(при ответе из предложенных вариантов выберите один ошибочный)

а) дерматит б) гнойный средний отит

в) адгезивный отит

59

г) травмы кожи д) сахарный диабет

4. При отомикозах инфильтрация кожи наружного слухового прохода захва-

тывает пре-имущественно а) перепончато-хрящевой отдел б) костный отдел в) на всем протяжении

5. При остром разлитом наружном отите инфильтрация кожи наружного слу-

хового про-хода а) незначительная

б) значительная, вплоть до обтурации в) отсутствует

6. Какой возбудитель вызывает злокачественный наружный отит?

а) грибковая флора б) стафилококки в) анаэробная флора

г) синегнойная палочка д) протей

7. Наличие «казеозной пробки» в костном отделе наружного слухового про-

хода харак-терно для а) злокачественного наружного отита б) дифтерии уха в) отомикоза

г) герпетического наружного отита

60

8. Для злокачественного наружного отита характерно а) образование опухолевой ткани с гематогенным метастазированием

б) образование опухолевой ткани с метастазированием по лимфатическим путям в) длительное течение, не поддающееся лечению

г) распространение воспалительного процесса на глубжележащие ткани

9. Каким путем наиболее часто микроорганизмы проникают в среднее ухо?

а) через слуховую трубу б) через наружный слуховой проход при травме барабанной перепонки

в) через кровь (гематогенный путь)

г) из полости черепа (периневрально)

д) из ячеек сосцевидного отростка (ретроградно)

10. Какими путями микрофлора попадает в среднее ухо при скарлатине в пе-

риод высыпаний?

а) тимпаногенным б) лимфогенным в) гематогенным г) тубарным

д) по преформированным путям

Ситуационные задачи:

Задача 1

У больного 16 лет жалобы на припухлость в области передней поверхности правой ушной раковины. Занимается в секции бокса, во время тренировки 3

дня назад получил удар в область правого уха.