Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения. Клинические проявления включают диарею и боли в животе. Болезнь Крона является распространенным заболеванием, которое встречается у 1-2 человек на 1000. Патологический процесс при БК локализуется преимущественно в кишечнике, хотя могут поражаться все отделы ЖКТ, включая пищевод, желудок, ротовую полость. Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) - 30-35%; илеоцекального отдела - около 40%; толстой кишки, включая аноректальную зону, - 20%; тонкой кишки - 10%. В 5% случаев болезнь может дебютировать с поражением пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или перианальной области. болезнь Крона имеет высокую распространенность в развитых странах, а также тенденцию к увеличению заболеваемости в развивающихся странах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году в мире было около 10 миллионов больных с болезнью Крона. Болезнь Крона имеет значительное социально-экономическое воздействие на общество, так как она часто дебютирует в молодом возрасте и требует длительного и дорогостоящего лечения. Болезнь Крона также представляет интерес для научного сообщества, так как ее этиология и патогенез до сих пор не полностью изучены, а существующие методы лечения не всегда эффективны и безопасны.

История заболевания Крона можно разделить на несколько этапов:

- Первый этап - это первое описание болезни Крона в 1932 году американскими гастроэнтерологами Баррилом Кроном и Леоном Гинзбургом. Они изучили 14 случаев пациентов с хроническим воспалением терминального отдела подвздошной кишки и назвали это состояние регионарным илеитом. Они отметили, что болезнь имеет характерные особенности, такие как трансмуральное воспаление, гранулемы, фиброз и стенозы.

- Второй этап - это расширение понимания болезни Крона с 1930-х по 1950-е годы. В этот период было обнаружено, что болезнь Крона может поражать не только подвздошную кишку, но и другие отделы кишечника, а также приводить к развитию свищей, абсцессов и перфораций. Также было выявлено, что болезнь Крона имеет семейный характер и часто сочетается с другими заболеваниями, такими как анкилозирующий спондилит, псориаз и увеит. В 1959 году болезнь Крона была признана как отдельная нозологическая единица от язвенного колита.

- Третий этап - это развитие диагностики и лечения болезни Крона с 1960-х по 1980-е годы. В этот период были внедрены новые методы диагностики, такие как рентгенография с бариевой суспензией, эндоскопия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Также были разработаны новые подходы к лечению болезни Крона, такие как кортикостероиды, аминосалицилаты, иммуносупрессоры и биологическая терапия. Были улучшены методы хирургического лечения и снижены осложнения послеоперационного периода.

- Четвертый этап - это изучение этиологии и патогенеза болезни Крона с 1990-х годов по настоящее время. В этот период было проведено много исследований, направленных на выявление причин и механизмов развития болезни Крона. Были выделены различные факторы, которые могут способствовать возникновению и прогрессированию болезни Крона, такие как генетическая предрасположенность, нарушение иммунной регуляции, влияние микробиоты кишечника, окружающей среды и питания. Были обнаружены ассоциации болезни Крона с некоторыми генами, такими как NOD2, IL23R, ATG16L1 и другие. Также были изучены роль цитокинов, толл-подобных рецепторов, аутофагии и других молекулярных и клеточных процессов в патогенезе болезни Крона.

Этиология и патогенез болезни Крона - это сложные и многофакторные процессы, которые до сих пор не полностью поняты. Считается, что болезнь Крона возникает у генетически предрасположенных лиц, у которых иммунная система реагирует аномально на кишечную микрофлору или другие стимулы, вызывая хроническое воспаление кишечной стенки. Некоторые из факторов, которые могут влиять на этиологию и патогенез болезни Крона, описаны ниже:

- Генетическая предрасположенность. Болезнь Крона имеет семейный характер и часто встречается у лиц с европейским происхождением, особенно ашкеназских евреев. Было выявлено несколько генов, связанных с болезнью Крона, таких как NOD2, IL23R, ATG16L1, IRGM и другие. Эти гены кодируют белки, участвующие в иммунном ответе, воспалении, аутофагии и защите от инфекций. Мутации в этих генах могут нарушать нормальную функцию кишечного эпителия и повышать риск развития болезни Крона.

- Нарушение иммунной регуляции. Болезнь Крона характеризуется дисбалансом между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, которые регулируют иммунный ответ на кишечную флору. При болезни Крона наблюдается повышение уровня провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-17 и IFN-γ, которые активируют макрофаги, нейтрофилы и Т-лимфоциты. Эти клетки высвобождают реактивные формы кислорода и азота, протеазы и другие медиаторы воспаления, которые повреждают кишечную стенку. С другой стороны, противовоспалительные цитокины, такие как IL-10 и TGF-β, которые подавляют иммунный ответ и способствуют тканевому ремоделированию, снижаются при болезни Крона⁶.

- Влияние микробиоты кишечника. При болезни Крона наблюдается дисбиоз кишечника - нарушение состава и функций микробиоты. Дисбиоз может способствовать развитию болезни Крона по нескольким механизмам: уменьшением продукции короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), которые являются энергетическим субстратом для эпителиальных клеток кишечника и поддерживают их целостность; увеличением проницаемости кишечного барьера и проникновением бактерий и их продуктов в подслизистый слой; стимуляцией иммунного ответа на микробные антигены и индукцией воспаления; изменением метаболизма желчных кислот, которые могут влиять на рост и активность микроорганизмов.

- Окружающая среда и питание. Болезнь Крона имеет географическую и сезонную зависимость, что указывает на роль окружающей среды в ее этиологии. Болезнь Крона чаще встречается в развитых странах с урбанизированным образом жизни, а также в северных широтах. Некоторые из окружающих факторов, которые могут повышать риск болезни Крона, включают: курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), инфекции, стресс, загрязнение воздуха и воды. Питание также может оказывать влияние на болезнь Крона, так как оно влияет на состав и функцию микробиоты кишечника. Некоторые из пищевых факторов, которые могут способствовать болезни Крона, включают: высокое потребление животных жиров, сахара, рафинированных углеводов, молочных продуктов; низкое потребление растительных волокон, фруктов, овощей, омега-3 жирных кислот.

Клинические проявления и осложнения болезни Крона зависят от локализации, степени и характера воспалительного процесса, а также от длительности и активности заболевания. Среди наиболее частых симптомов и признаков болезни Крона можно выделить следующие:

- Диарея. Это один из самых распространенных симптомов болезни Крона, который может быть хроническим или периодическим, сопровождаться или не сопровождаться кровью, слизью или гнойными выделениями. Диарея может быть обусловлена воспалением кишечной стенки, малабсорбцией питательных веществ, ускоренным транзитом кала, нарушением моторики кишечника или бактериальным переростом³.

- Боль в животе. Это также частый симптом болезни Крона, который может иметь различную интенсивность, локализацию и характер. Боль может быть связана с воспалением, спазмом, стенозом, свищами или абсцессами кишечника. Боль может усиливаться после еды, при физической нагрузке или стрессе. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, запором или непроходимостью⁴.

- Потеря веса. Это еще один частый симптом болезни Крона, который может быть обусловлен разными факторами, такими как диарея, малабсорбция, анорексия, тошнота, рвота, повышенный расход энергии из-за воспаления или психологические проблемы⁵.

- Анальная патология. Это одно из наиболее тяжелых и дискомфортных осложнений болезни Крона, которое может проявляться в виде анальных трещин, свищей, абсцессов или фистул. Анальная патология может вызывать боль, кровотечение, выделения из заднего прохода, зуд или гнойницу.

- Экстраинтестинальные проявления. Это различные заболевания или состояния, которые могут возникать у пациентов с болезнью Крона за пределами желудочно-кишечного тракта. Экстраинтестинальные проявления могут быть связаны с иммунным ответом на кишечную флору или другие антигены, генетической предрасположенностью или общим воспалительным процессом. Среди наиболее частых экстраинтестинальных проявлений болезни Крона можно назвать следующие:

- Артрит. Это воспаление одного или нескольких суставов, которое может быть периферическим (поражающим крупные суставы ног и рук) или аксиальным (поражающим позвоночник и тазобедренные суставы). Артрит может быть острым или хроническим, симметричным или асимметричным, мигрирующим или постоянным. Артрит может сопровождаться болезненностью, отеком, покраснением или ограничением подвижности.

Диагностика болезни Крона - это важный этап, который позволяет подтвердить или исключить наличие заболевания, определить его локализацию, степень активности, характер поражения и осложнений. Для диагностики болезни Крона используются различные методы, которые можно разделить на следующие группы:

- Лабораторные исследования. Они включают анализы крови, кала и других биологических жидкостей. Лабораторные исследования помогают выявить признаки воспаления, анемии, инфекции, малабсорбции, нарушения обмена веществ и других состояний, связанных с болезнью Крона. Среди лабораторных исследований можно назвать следующие:

- Общий клинический анализ крови. Он показывает уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов и других компонентов крови. При болезни Крона может наблюдаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина из-за кровотечения или дефицита железа, повышение уровня лейкоцитов из-за воспаления или инфекции, повышение или снижение уровня тромбоцитов из-за активации или потребления системы свертывания крови.

- Биохимический анализ крови. Он показывает уровень различных веществ в крови, таких как глюкоза, холестерин, белки, ферменты, электролиты и другие. При болезни Крона может наблюдаться снижение уровня общего белка и альбумина из-за малабсорбции или потери через поврежденную кишечную стенку, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена и других воспалительных маркеров из-за активации иммунной системы, нарушение уровня электролитов из-за диареи или рвоты².

- Анализ кала. Он показывает состав и свойства кала, такие как цвет, запах, консистенция, наличие крови, слизи, гноя и других примесей. При болезни Крона может наблюдаться изменение цвета и запаха кала из-за нарушения пищеварения и всасывания питательных веществ, появление крови или гноя в кале из-за язвения или перфорации кишечной стенки, повышение уровня жиров в кале (стеаторея) из-за малабсорбции³.

- Исследование кала на скрытую кровь. Это специальный тест, который определяет наличие гемоглобина в кале с помощью химической реакции. При болезни Крона тест может быть положительным из-за микроскопического или макроскопического кровотечения из поврежденных сосудов кишечника⁴.

- Исследование кала на фекальный кальпротектин. Это специальный тест, который определяет уровень кальпротектина в кале с помощью иммунохроматографического метода. Кальпротектин - это белок, который выделяется нейтрофилами при воспалении. При болезни Крона тест может быть положительным из-за повышенной миграции нейтрофилов в кишечную стенку и их активации⁵.

- Инструментальные исследования. Они включают различные методы визуализации кишечника и его окружающих структур с помощью рентгеновских лучей, ультразвука, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Инструментальные исследования помогают определить локализацию, распространенность, характер и степень поражения кишечника, а также выявить осложнения, такие как стенозы, свищи, абсцессы, перфорации и другие. Среди инструментальных исследований можно назвать следующие:

- Рентгенография кишечника с бариевой суспензией. Это метод, при котором пациенту вводят через рот или задний проход жидкость, содержащую барий, который является контрастным веществом для рентгеновских лучей. Затем делаются снимки различных отделов кишечника, на которых можно увидеть его очертания, рельеф, наличие дефектов наполнения, узлов, свищей и других изменений⁶.

- Колоноскопия. Это метод, при котором в прямую кишку вводят гибкий эндоскоп с видеокамерой на конце, который позволяет осмотреть внутреннюю поверхность толстого кишечника и последнего отдела тонкого кишечника. Колоноскопия позволяет увидеть степень воспаления, наличие язв, эрозий, полипов, опухолей и других поражений. - Биопсия и гистологическое исследование. Это методы, при которых из кишечника берут небольшие кусочки ткани (биоптаты) с помощью эндоскопа или хирургического инструмента и затем исследуют их под микроскопом. Биопсия и гистологическое исследование позволяют подтвердить диагноз болезни Крона, определить тип воспаления, наличие гранулем, фиброза, дисплазии или опухолевых клеток.

- Видеокапсульная эндоскопия. Это метод, при котором пациенту дают глотнуть специальную капсулу с миниатюрной видеокамерой внутри, которая проходит по всему пищеварительному тракту и передает изображение на внешний приемник. Видеокапсульная эндоскопия позволяет увидеть отделы кишечника, которые недоступны для других методов эндоскопии, такие как тонкий кишечник.

- Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) кишечника. Это методы, при которых с помощью специального оборудования создаются трехмерные изображения кишечника и его окружающих органов и тканей. КТ или МРТ позволяют оценить толщину стенки кишечника, наличие воспаления, отека, фиброза, стенозов, свищей, абсцессов и других осложений, таких как абсцессы, перфорации, кровотечения и другие .

Лечение болезни Крона - это сложная и индивидуальная задача, которая требует комплексного подхода и постоянного медицинского контроля. Цель лечения - это достижение и поддержание ремиссии, предотвращение осложнений, улучшение качества жизни и функции кишечника. Для лечения болезни Крона используются различные методы, которые можно разделить на следующие группы:

- Медикаментозное лечение. Оно включает применение разных групп препаратов, которые подбираются в зависимости от локализации, степени активности и характера поражения кишечника, а также от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Среди медикаментозных средств для лечения болезни Крона можно назвать следующие:

- Кортикостероиды. Это гормональные препараты, которые обладают сильным противовоспалительным действием и быстро снимают симптомы острой фазы болезни. Однако, они имеют много побочных эффектов, таких как повышение артериального давления, сахарного диабета, остеопороза, инфекций и других. Поэтому они применяются только в краткосрочных курсах и в минимально эффективных дозах¹. Примеры кортикостероидов: преднизолон, бетаметазон, будесонид.

- Аминосалицилаты. Это препараты, которые содержат 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК), которая подавляет воспаление в кишечнике. Они могут применяться для лечения легкой или умеренной активности болезни Крона, а также для профилактики рецидивов. Они имеют меньше побочных эффектов, чем кортикостероиды, но могут вызывать аллергические реакции, нарушения печени или почек и другие. Примеры аминосалицилатов: сульфасалазин, мезалазин, олсалазин.

- Иммуносупрессоры. Это препараты, которые подавляют иммунную систему и тем самым уменьшают воспаление в кишечнике. Они применяются для лечения тяжелой или рефрактерной (не поддающейся другим методам лечения) формы болезни Крона, а также для предотвращения образования свищей и абсцессов. Однако, они имеют серьезные побочные эффекты, такие как повышение риска инфекций, опухолей, анемии и других³. Примеры иммуносупрессоров: азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин.

- Биологическая терапия. Это новый метод лечения болезни Крона, который заключается в введении моноклональных антител - специальных белков, которые блокируют определенные цитокины или рецепторы, ответственные за воспаление в кишечнике. Биологическая терапия может быть эффективной для лечения тяжелой или рефрактерной формы болезни Крона, а также для лечения свищей и абсцессов. Однако, она имеет высокую стоимость и может вызывать побочные эффекты, такие как инфекции, аллергические реакции, демиелинизирующие заболевания и другие⁴. Примеры биологических препаратов: инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол, устекинумаб.

- Хирургическое лечение. Оно включает удаление пораженного участка кишечника или других органов, которые страдают от болезни Крона. Хирургическое лечение может быть необходимо в случаях, когда медикаментозное лечение не дает эффекта или возникают осложнения, такие как стенозы, свищи, абсцессы, перфорации, кровотечения и другие. Хирургическое лечение не излечивает болезнь Крона, а лишь устраняет ее проявления и улучшает качество жизни пациента. Однако, хирургическое лечение также имеет риски и осложнения, такие как инфекции, кровотечения, непроходимость или недостаточность кишечника и другие. Примеры хирургических операций: резекция кишечника, стриктуропластика, анастомозирование кишечника, дренирование абсцессов.

- Симптоматическое лечение. Оно включает применение разных средств для облегчения симптомов болезни Крона и улучшения состояния пациента. Среди симптоматических средств для лечения болезни Крона можно назвать следующие:

- Антидиарейные средства. Это препараты, которые замедляют перистальтику кишечника и уменьшают количество и жидкость кала. Они могут применяться для лечения диареи при болезни Крона, но не во время острого воспаления или наличия стенозов или свищей. Примеры антидиарейных средств: лоперамид, дифеноксилат.

- Анальгетики. Это препараты, которые обезболивают боль в животе при болезни Крона. Однако, они не устраняют причину боли и могут иметь побочные эффекты на желудок или почки. Поэтому они применяются только по показаниям и в минимальных дозах. Примеры анальгетиков: парацетамол, ибупрофен, трамадол.

- Антибиотики. Это препараты, которые подавляют рост и размножение бактерий в кишечнике или других органах. Они могут применяться для лечения инфекционных осложнений болезни Крона, таких как свищи или абсцессов, а также для коррекции дисбиоза кишечника. Однако, они могут иметь побочные эффекты, такие как аллергия, диспепсия, диарея, резистентность бактерий и другие. Поэтому они применяются только по показаниям и под контролем врача. Примеры антибиотиков: метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин.

Профилактика и реабилитация больных с болезнью Крона - это важные аспекты лечения, которые направлены на уменьшение частоты и тяжести обострений, а также на улучшение качества жизни и социальной адаптации пациентов. Среди мер профилактики и реабилитации можно выделить следующие:

- Соблюдение диеты. Питание при болезни Крона должно быть индивидуальным, сбалансированным, полноценным и разнообразным. Диета должна учитывать стадию заболевания, локализацию поражения, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Во время обострения рекомендуется снизить потребление жиров, белков, клетчатки, молочных продуктов, овощей и фруктов, а также избегать острой, жареной, копченой и консервированной пищи. В период ремиссии рекомендуется постепенно расширять диету, включая продукты, содержащие витамины, минералы, железо и фолиевую кислоту. Также необходимо контролировать количество и качество выпиваемой жидкости.

- Отказ от курения. Курение является фактором риска развития и обострения болезни Крона, а также ухудшает прогноз и эффективность лечения. Курение способствует повышению воспаления, нарушению микроциркуляции и эпителиального барьера в кишечнике, а также изменению кишечной микрофлоры. Поэтому больным с болезнью Крона необходимо полностью отказаться от курения³⁴.

- Регулярный медицинский контроль. Больные с болезнью Крона должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога или колопроктолога, которые будут контролировать течение заболевания, подбирать оптимальную терапию, проводить профилактические обследования и корректировать лечение при необходимости. Регулярный медицинский контроль позволяет своевременно выявлять осложнения болезни Крона, такие как стенозы, свищи, абсцессы, перфорации и другие, а также проводить их лечение .

- Прививки. Больные с болезнью Крона имеют повышенный риск развития инфекционных заболеваний из-за нарушения иммунной системы и применения иммуносупрессивной терапии. Поэтому они должны получать прививки от основных инфекционных агентов, таких как грипп, пневмококк, гепатит B и другие. Однако, при выборе вакцин необходимо учитывать тип и активность болезни Крона, а также характер применяемой терапии. В целом, предпочтение отдается инактивированным или субъединичным вакцинам, а не живым аттенуированным вакцинам, которые могут вызвать реактивацию инфекции или воспаления .

- Психологическая поддержка. Болезнь Крона может негативно влиять на психическое состояние и эмоциональное благополучие пациентов, вызывая стресс, депрессию, тревогу, низкую самооценку и другие расстройства. Психологические проблемы могут усугублять течение болезни Крона, ухудшая соблюдение лечения, усиливая воспаление и симптомы. Поэтому больным с болезнью Крона необходима психологическая поддержка, которая может включать психотерапию, групповую терапию, релаксацию, медитацию и другие методы .

- Социальная адаптация. Болезнь Крона может ограничивать социальную активность и профессиональную деятельность пациентов, снижая их качество жизни и удовлетворенность от нее. Больные с болезнью Крона могут сталкиваться с дискриминацией, непониманием, изоляцией и стигматизацией со стороны общества. Поэтому они нуждаются в социальной адаптации, которая может включать образование, консультирование, поддержку социальных служб и общение с другими больными с болезнью Крона.