Гастро-дуоденальные кровотечения
Госпитальная хирургия 5 курс Лекция – 2
Скрябин Станислав Анатольевич
Причины и виды ЖКК
Язвенные |
Не Язвенные, но ЖКТ |
Ложные |
|
60 % |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудок : |
|
Пищевод: |
|
Желудок: |
|
|
|
|
|
|
|
Пищевод: |
|
|
|
|
- Гастрит |
|
||
|
- |
язва-рак |
|
|
|
ДПК: |
|
|
|
- Цирроз |
|
|
- |
Меллори-Вейс («трещины») |
|
|||
- |
язва-рак |
|
- |
ЯБЖ |
|
|
- |
ЯБ ДПК |
|
|
|
печени – ВРВ |
|
|
|
|
- Полип |
|
|
- ГЭРБ |
|
- |
Эрозии |
|
|
- |
Рак- |
|
|
- |
Дивертикул |
|
|
|
|
- Лейомиома |
|
- |
Травма |
|
- |
Травма |
|
|
|
язва |
|
|
- |
Аневризма |
|
|
- Рондю-Ослера (телеангиоэктазии) |
|
||
- |
эзофагит |
|
- |
Ожог |
|
|
|
|
|
|
|
аорты |
|
|
- |
Верльгофа (тромбоцитопения) |
|
|
|
|
|
- анастомозит |
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
травма, ожог |
|
|
- |
Шенлайна-Геноха (васкулит) |
|
||
|
Факторы риска СТРЕСС язвенного |
|
|
|
|
|
- |
- |
Гематология … |
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Атеросклероз – АГ> - ишемия |
|
||
|
|
|
поражения желудка: |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
* ИВЛ более 24 часов * ГКС *ОПН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
*коагулопатии *гипотония\Шок * ожоги |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
более 30% *тяжелая ЧМТ *алкоголизм |
• Явные («кофейная гуща», милена) |
||||||||||||||||
|
*длительная назогастральная |
|
||||||||||||||||
|
|
• |
Скрытые (скрытая кровь в ЖКТ) |
|||||||||||||||
|
|
|
интубация *Сепсис |
|
||||||||||||||
|
При глубоких локальных язвах – ЖКК- |
Клинически-значимое кровотечение |
||||||||||||||||
|
|
|
|
(в течении 24 часов): |
||||||||||||||
|
|
|
15%, Let – 65% |
|
|
|
|
• |
Гемодинамика |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Показатели крови |
||
|
• |
Хронические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Клиника |
|||||
|
|
|
|
|
|
Незамедлительное лечение \ операция |
||||||||||||
- |
ДПК: |
Повреждение слизистой |
||
Дивертикул |
||||
- |
Гипертония – АГ >> |
|||
- |
Опухоль |
|||
- |
Заболевания крови |
|||
- |
Аневризма |
|||
- |
аорты |
|
- ЗНО … |
|
гемобилия |
|
- Туберкулез |
||
-Легочное кровотечение
-Носовое кровотечение
•Однократные
•Рецидивирующие
Оценка тяжести кровопотери
Степень |
ОЦК % |
САД |
Pss |
Альговер |
Клиника |
Нв – г\л |
ЧДД |
Диурез |
тяжести |
|
|
|
(ЧСС\САД) |
|
Ht - % |
в мин |
мл\час |
|
|
|
|
норма-0,5- |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,7 |
|
|
|
|
I-легкая |
< 15% |
Норма |
Норма |
Норма или |
Возбуждение, кожа- |
100г/л |
Норма |
Более 30 |
|
(500- |
более 110 |
или до 80 |
до 0,7 |
N, тошнота, слабость |
40-45 % |
|
|
|
1000мл) |
|
|
|
|
|
|
|
II- |
15-25 % |
- 15 |
+ 20 |
0,7-1,0 |
Возбуждение >>, |
80-100 г\л |
20-30 |
20-30 |
средняя |
(1-1,5л) |
(менее |
ударов |
|
кожа-бледность, |
30-40 % |
|
|
110) |
|
рвота, сухость, |
|
|
||||
|
|
80-100 |
|
обморок.. |
|
|
|
|
|
|
мм.рт.ст |
|
|
|
|
|
|
III- |
25-35% |
Менее |
+ 30-40 |
1,0-1,5 |
Заторможенность, |
60-80 г\л |
30-40 |
5-15 |
тяжелая |
(1,5-2,0л) |
100-90 |
90-110 |
|
бледные |
20-30 % |
|
|
|
(+слизистые), |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
одышка, липкий пот, |
|
|
|
|
|
|
|
|
Т тела < |
|
|
|
IV- |
Более 35 % |
Менее 80 |
Более |
Более 1,5 |
Сопор, акроцианоз, |
Менее 60 г\ |
Более |
анурия |
крайне |
Более 2л |
или нет |
120 или |
|
шок |
л |
45 или |
|
|
|
|
||||||
тяжелая |
|
|
нет |
|
|
Менее 20 % |
нет |
|
|
|
Нитевид |
|
|
|
|||
|
|
|
ный |
|
|
|
|
|
Определение источника и интенсивности кровотечения: (J. Forrest, 1989)
Forrest
I а
Forrest
I b
Forrest
II а
Forrest
II b
Forrest
II c
Forrest
III
Струйное кровотечение из источника
Диффузное (венозное) кровотечение из источника
Активного кровотечения нет. Видим тромбированный сосуд на дне источника
Активного кровотечения нет. Видим сгусток крови на дне источника
Кровотечения нет. Дно источника (язвы) покрыто солянокислым гематином
Источник кровотечения не выявлен. Чистое дно дефекта (язвы).
Рецидив и осложнения – до 80%.
Рецидив и осложнения – до 30%.
Рецидив и осложнения – до 50%.
Рецидив и осложнения – до 25%.
Рецидив и осложнения – до 7%.
Рецидив и осложнения – до 3%.
Диагностика
Клиника: Рвота – кровью, слабость, боль эпигастрии, тошнота, слабость, головокружение, обморок, холодный пот. Анамнез: Язвенный? «АГРЕССИЯ = ЗАЩИТА» Стресс – ситуации…
Сопутствующая патология: прием препаратов (НПВС, ГКС, антикоагулянты). Алкоголь (запой-рвота). Желтушность.
Лабораторная диагностика: ОАК – каждые 6 часов, стабилизация – 2 раза в сутки до Нв- более 100 г\л. ОАМ. Б\х: белок, сахар, билирубин, мочевина. Группа крови, Рн-фактор. Коагулограма.
ФЭГДС – ОБЯЗАТЕЛЬНО !!!
Осмотр, диагностика – источника ЖКК. Гемостаз… Биопсия. Контроль через 5-7 суток.
Дополнительные методы: ЭКГ.
Рентгеноскопия пищевода, желудка, ДПК (на 3-5 сутки после поступления в стационар при уже
установленном источнике кровотечения для исключения таких заболеваний, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтратив-ная форма рака желудка, дуоденостаз, а также для исключения осложнений язвенной болезни - пенетрация язвы, стеноз).
Рентген грудной клетки. УЗИ брюшной полости. МСКТ исследование тела (при подозрении на ЗНО).
ие Осмотр, |
Противопоказано: |
Методы эндоскопического гемостаза: |
|
ОИМ, ОНМК, |
• Клиппирование сосуда |
||
агонирующие |
• Коагуляция сосуда, эрозии (в т.ч. аргоновая) |
||
ФЭГДС |
|||
Диагностика |
• Обкалывание по окружности (спирт 70%, адреналин, этоксисклерол) |
||
Диагностика |
• Лазерная фотокоагуляция |
||
Госпитализация |
гемостаз |
• Распыления клея, гемостатика (гемоблок) |
•Покой – режим-1
•Промывание
желудка
•Сифонные
клизмы
•Диета
Мейленграхта
с 1-х суток
Консервативное
лечение
Гемостаз:
• Этамзилат натрия (дицинон)
• Аминокапроновая кислота (в\в, в
желудок)
•Гипотермия локально
•Транексановая кислота
•Коррекция гомеостаза
•Октреотид
(соматостатин)
•Терлипрессин
(ремистип)
|
Операция |
|
|
|
|
|
• |
Показания Экстренные (1-й час): |
|
|
|
Невозможность эндоскопического гемостаза |
||
|
|
• Наличие других осложнений (перфорация, стеноз, |
||
|
|
|
• |
пенетрация) |
|
|
|
Рецидив кровотечения |
|
|
«На слизистую»: |
|
Показания срочные (оценка 4-6 часов): |
|
|
|
При высоком риске рецидива ЖКК: |
||
|
• Гепатопротекторы |
|
||
|
Тяжесть 2-3, Форест Ia\IIa, возраст 30-60, анамнез ЯБ и ЖКК, |
|||
|
(альмагель, альфазокс) |
|||
• |
Ингибиторы ПП: омез, |
сопутствующие заболевания, локализация- малая кривизна Ж и |
||
|
нексиум 40мг\сут. |
задняя стенка ДПК, нестабильный \сомнительный\ эндогемостаз, |
||
|
• Антибиотики |
|
подозрение и вероятность осложнений ЯБ. |
|
|
|
|
Плановые показания (18-21 день): |
|
|
|
|
• |
Незаживающая язва |
|
Восполнение |
|
• |
Стенозирующая язва |
|
ОЦК, инфузии |
|
• |
Угроза осложнений |
|
|
• |
Подозрение на рак |
|
|
ГМТ |
|
||
|
|
|
|
|
Классификация и рекомендации гематологического научного центра РАМН (Городецкий В.Н., Воробьев А.И. с изменениями ОГУЗ «ГНОКБ»)
|
|
|
Состав инфузионно-трансфузионной терапии |
Степени |
Объем |
Объем |
|
|
|||
кровопотери кровопотери % ОЦК |
восполнения кристаллоиды коллоиды СЗП эритромасса тромбом |
||
|
|
||
|
|
|
асса |
Легкая |
до 500 мл |
до 10% |
200% |
1,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняя |
500 - 1000 10 - |
200% |
0,7 |
0,3 |
|
|
|
|
мл |
20% |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелая |
1000 - 2000 20 - |
180% |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,1 |
|
|
мл |
40% |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Массивная |
более 2000 |
более |
180% |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,1 |
4 - 6 доз |
мл |
40% |
|||||||
Виды хирургического лечения:
Зонд Блэкмора
1. Проведение зонда в желудок (контроль)
3.Раздуть пищеводную манжету – 90мл. Зонд промыть и на отток.
2.Раздуть желудочную манжету – 30мл. Подтянуть зонд до упора. Фиксировать
