Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

Рис. 254. Внутрикоронковая комбинированная шина;

А - препарирование ложа на язычной поверхности зубов для размещения шины; Б - обработка созданного ложа адгезивной системой и внесение небольшой порции композиционного матери­ ала; В — размещение армирующего элемента (проволока, балочки и т.д.) в отпрепарированном ложе; Г — заполнение созданного ложа композитом и обработка готовой шины

зависит от размера и толщины дополнительных фиксирующих элементов ши­ ны (лигатура, металлические балочки или проволока и т.д.). Избранный для фиксации элемент (например, металлическая проволока из нержавеющей ста­ ли толщиной 0,7—1 мм) припасовывается подлине и форме планируемой ши­ ны. Она должна свободно, не касаясь краев препарированных полостей, укла­ дываться по всей длине шины. По бокам проволоки и над ней должно быть до­ статочно места (не менее 0,5—1 мм) для размещения композиционного материала.

Зубы изолируют коффердамом и выполняют кислотное протравливание отпрепарированных полостей. Затем их промывают водой и высушивают. На протравленные поверхности наносится и полимеризуется адгезивная система (в случаях обнажения при препарировании дентина его обрабатывают праймером). Подогнанную для шины проволоку (балочка, лигатура и др.) протравливают кислотой, промывают водой и высушивают. Затем на нее наносят тонкий слой адгезива и полимеризуют. Подготовленный таким обра­ зом фиксирующий элемент не должен быть чем-либо загрязнен до момента

279

Рис. 255. Возмещение небольших дефектов фронтального участка зубных рядов при шинировании:

А— состояние до шинирования; Б - лигатурное связывание и припасовка искусственных зубов;

В- лигатурная шина с искусственными зубами; Г - окончательный вид шины-протеза

непосредственного использования. На дно подготовленных полостей уклады­ вают и распределяют тонкий слой избранного оттенка композита. В него осто­ рожно погружают подготовленную (покрытую полимеризованным адгезивом) проволоку. Полимеризацию (фиксацию формы) проводят с вестибулярной стороны зубов у каждого зуба, включенного в шину. Окончательную полимеризацию (тоже у каждого зуба) проводят с язычной (нёбной) стороны. Оставшееся пространство послойно и последовательно заполняют композици­ онным материалом и полимеризуют по общепринятой методике. Проводятся формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полировка шины (рис. 254).

При изготовлении такого типа шины из композиционных материалов хи­ мического отверждения зубы изолируют, подготовленные полости протравли­ вают. Припасованный заранее отрезок проволоки обрабатывают травильным гелем и высушивают. Замешивают адгезивную систему и композиционный ма­ териал. В полости вносят тонкий слой адгезива, небольшое количество компо­ зита на дно, в него укладывают проволоку и полости с избытком заполняют композиционным материалом. Все это нужно проводить достаточно быстро — в течение 1 — 1,5 мин - до начала отверждения материала. В дальнейшем про­ водятся формирование, припасовка по прикусу и полирование шины.

Шины подобной конструкции очень надежны и эффективны при фикса­ ции боковых зубов. Углубление для шины при этом создают на жевательных поверхностях зубов.

Комбинированные шины помимо фиксации подвижных зубов позволяют провести и возмещение небольших дефектов (1—2 зуба) зубных рядов. Утра­ ченные зубы могут быть восстановлены из гарнитура искусственных пластмас­ совых зубов для съемных протезов или же изготовлены непосредственно на шине из композиционных материалов.

280

Перед шинированием подбирают из гарнитура и припасовывают искусст­ венные зубы. В дальнейшем при лигатурном связывании зубов лигатуру проде­ вают через проделанные в соответствующих местах искусственного зуба отвер­ стия и он оказывается таким образом укрепленным в дефекте зубного ряда. Лигатуру на зубах и промежутки между искусственным зубом и зубами пациен­ та закрывают композиционным материалом химического или светового отверждения (рис. 255).

На зафиксированном металлическом каркасе внутрикоронковой комбини­ рованной шины недостающие зубы могут быть восстановлены из композици­ онного материала непосредственно в полости рта. В этих случаях предпочти­ тельнее использовать светоотверждаемые композиты. Зубы изолируют коф­ фердамом, подготавливают полости и металлический каркас шины (проволока, балочка и др.), который укрепляют композиционным материалом в полостях зубов. В промежуточной части такой шины-протеза отсутствующий зуб восстанавливают по обычной методике реставрации коронки зуба с ис­ пользованием опаковых и эмалевых оттенков композита. Проводится форми­ рование зуба и шины, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование (рис. 256).

По аналогичной методике можно восстановить небольшие дефекты (1—2 зуба) зубного ряда своеобразными мостовидными протезами во фронтальном участке зубного ряда и отсутствующие премоляры также при отсутствии забо­ леваний пародонта. В качестве металлического каркаса используют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,7—1 мм, балочки и др. Для предотвра­ щения или уменьшения влияния вращающего момента нагрузки на искусст­ венный зуб металлический каркас изготовляют из двух параллельных отрезков проволоки. На контактных поверхностях, ограничивающих дефект зубов, препарируют кубовидной формы полости размером примерно 2x2x2 мм. По­ ложение облегчается наличием кариозных полостей на соответствующих поверхностях зубов. Из двух кусков проволоки припасовывают и формируют каркас протеза.

Рис. 256. Шина-протез фронтальных зубов из композиционных материалов

281

Рис. 257. Армированный мостовидный протез из композиционных метериалов:

А — подготовленные полости в зубах, ограни­ чивающих дефект зубного ряда; Б - схема размещения в полостях каркаса из проволоки; В — окончательный вид изготовленного протеза

Б

Зубы изолируют коффердамом, отпрепарированные полости протравли­ вают, промывают водой и высушивают. На дно и стенки полостей зубов наносят адгезивную систему (праймер и адгезив) и полимеризуют. Метал­ лический каркас протравливают кислотой (травильным гелем), высушивают, на него наносят и полимеризуют адгезив. На дно отпрепарированных по­ лостей наносят и формируют небольшую порцию композиционного мате­ риала. На него осторожно укладывают металлический каркас, который должен занять заранее подготовленное ему место и положение. Уложенные порции композита полимеризуют обычным образом (фиксация формы

иокончательная полимеризация), при этом жестко фиксируется каркас протеза. Полости послойно заполняют композиционным материалом со­ ответствующих оттенков. Каркас послойно покрывают композитом опаковых

иэмалевых оттенков, при этом формируют соответствующий зуб. Проводит­ ся формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и поли­ рование протеза (рис. 257).

Впоследнее время разработаны специальные ленты, нити, шнурки, кото­ рые используют для введения в состав композитных шин. Они изготовлены из прочных неорганических нитей, апретированных специальным образом для прочного соединения с органической матрицей композиционных материа­ лов. Представителями таких систем являются «Ribbond», «Connect», «GlasSpan» и др. Они могут использоваться для изготовления различных кон­ струкций экстракоронковых и внутрикоронковых шин, восстановления не­ больших дефектов зубных рядов в сочетании со светоотверждаемыми компо­ зиционными материалами.

282

Рис. 258. Шинирование зубов с использованием полосок «Ribbond»:

А - укладка отмеренной полоски «Ribbond» на язычной поверхности зубов; Б — припасовка по­ лоски «Ribbond» в межзубные промежутки; В — вид припасованной полоски «Ribbond» на языч­ ной поверхности зубов; Г - покрытие полоски «Ribbond» композиционным материалом

В системе «Ribbond», например, применяется специальная очень прочная лента шириной 2 мм. Для изготовления экстракоронковой шины зубы очища­ ют, если нужно дисками и шлифовальными полосками, снимают безпризменный слой эмали. Необходимую длину полоски «Ribbond» отмеряют на зубах при помощи полоски из специальной фольги. Ее накладывают на язычную поверхность шинируемых зубов и осторожно вдавливают в межзубные проме­ жутки. Необходимую длину отрезают, расправляют и по ней отмеряют нужную длину полоски «Ribbond». Ее отрезают специальными ножницами и помеща­ ют на чистую пластинку до момента использования.

Шинируемые зубы изолируют коффердамом, проводят кислотное протрав­ ливание поверхностей зубов, на которые будет накладываться шина. Промы­ вают водой и высушивают. На протравленные поверхности наносят адгезив, разравнивают струей воздуха и полимеризуют. Для предотвращения затекания излишков композита в межзубные промежутки можно ввести (без расклинива­ ния) клинья. Дальше наносят тонкий слой композиционного материала (пред­ почтительно жидкие композиты) по всей длине планируемой шины.

Приготовленную полоску «Ribbond» увлажняют адгезивом (избыток отжи­ мают) и укладывают на соответствующие поверхности зубов. Придерживая (инструментом, пальцами в резиновых перчатках) один конец полоски в нуж­ ном положении инструментом (например, маленькой гладилкой), укладывают полоску в межзубные промежутки, плотно прижимают к поверхностям всех остальных зубов. В конечном счете полоска должна плотно прилегать к твердым тканям соответственно контурам зубов и заходить в межзубные про­ межутки. Края и концы полоски закрывают выдавленным композиционным

283

284

Рис. 2 6 1 . Искусственный зуб, фикси­ рованный на шнурке «Ribbond»

Рис. 262. Изготовление мостовидного протеза, армированного шнурком «GlasSpan»:

А - до протезирования; Б - подготовленные полости в опорных зубах; В — искусственный зуб, фиксированный на шнурке «GlasSpan»; Г — искусственный зуб, уложенный в подго­ товленное ложе; Д - готовый протез

ментами укладывают подготовленный шнурок. Светополимеризация анало­ гично у каждого зуба в течение 30-40 с. В дальнейшем послойно заполняют полости композиционным материалом. Затем выполняют формирование, припасовку, окончательную обработку и полировку шины (рис. 259).

285

Рис. 263. Временные несъемные шины на верхнюю челюсть: А — проволочная шина; Б — кольцевая шина

Рис. 264. Временные несъемные шины на нижнюю челюсть:

А - шина на искусственных коронках с многозвеньевым кламмером; Б - проволочная шина, облицованная пластмассой или композитом

Вследствие значительной прочности ленты, шнурки «Ribbond» и «GlasSpan» используют в качестве основы для восстановления утраченных зубов. Они могут изготавливаться на фиксированной экстракоронковой или внутрикоронковой шине (рис. 260) или предварительно до шинирования на шнурке (рис. 261). Если шинирование зубов не проводится, то на контактных поверхностях зубов препарируют полости, в которые укладывают полоску или шнурок, как описано при шинировании. На полоске в месте дефекта зубного ряда послойно формируют искусственный зуб. Он также может быть предва­ рительно изготовлен и припасован на шнурке. Формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование протеза (рис. 262).

В комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом боль­ шое значение имеет правильное, рациональное протезирование и постоянное

286

шинирование. Используются разнообразные конструкции съемных шин

ипротезов с различными шинирующими приспособлениями (типа многозве­ ньевых кламмеров и т.п.). Выбор конструкции шин и протезов зависит от ряда факторов и определяется ортопедами-стоматологами (рис. 263, 264).

Устранение травматической окклюзии. Выше было описано, что при заболеваниях пародонта и особенно при генерализованном пародонтите прак­ тически всегда развивается травматическая окклюзия. Она вызывает значи­ тельную перегрузку тканей пародонта, поэтому ее устранение является важ­ ным звеном комплексного лечения. К сожалению, этой составляющей ком­ плексного лечения генерализованного пародонтита очень часто не уделяют должного внимания. Общепринято ошибочное, с нашей точки зрения, мне­ ние, что лечение травматической окклюзии должно начинаться с временного шинирования зубов с последующим сошлифовыванием режущих краев или бугров шинированных зубов. Это очень неверно, поскольку шинирование производится при наличии уже довольно значительной подвижности зубов.

Всвою очередь она развивается на протяжении довольно длительного периода времени (часто несколько лет) вследствие прогрессирующего разрушения зна­ чительной части комплекса тканей пародонта. А в возникновении этой атро­ фии альвеолярной кости значительное место занимает как раз и травматичес­ кая окклюзия. Она возникает практически сразу при развитии первых симпто­ мов заболевания. Поэтому выявлять и устранять травматическую окклюзию необходимо как можно раньше, не допуская развития выраженных ее форм: смещения, миграции зубов, нарушений прикуса и др.

Практически выявление и устранение травматической окклюзии должно проводиться сразу же в первое посещение больным стоматолога. Не следует полагаться на визуальное определение преждевременных контактов зубов и их перегрузки. Это очень часто может привести к ошибке. Более надежными

иобъективными методами ее выявления являются методики с применением копировальной бумаги, восковых пластинок, специальных вкладышей и др. Они позволяют не только надежно диагностировать сам факт травматической окклюзии, но и определить точки преждевременных контактов зубов и распо­ ложение травматических узлов.

Основными методами лечения и устранения травматической окклюзии яв­ ляются ортопедические. Они сводятся к нормализации функциональной жева­ тельной нагрузки на пародонт пораженных зубов. Выравнивание функцио­ нально-силовых взаимоотношений, стабилизация зубов и зубных рядов, создание благоприятных условий для пародонта в комплексной его терапии достигаются различными способами и средствами. Если выявляется наруше­ ние равномерности физиологической стираемости на окклюзионной поверх­ ности зубов, то применяется избирательное пришлифовывание зубов. При наличии патологической подвижности пораженных зубов для ее устране­ ния и создания относительного покоя тканям пародонта целесообразным является временное шинирование. Длительное существование травматичес­ кой окклюзии сопровождается миграцией, наклонами, смещением зубов

287

в разнообразных направлениях. Для нормализации форм зубных дуг, вы­ равнивания окклюзионных кривых зубного ряда целесообразно при­ менение ортодонтических методов лечения. Наличие травматической окклюзии, вторичных деформаций и дефектов зубного ряда вследствие потери зубов требуют применения шинирования и рационального про­ тезирования.

Наиболее широко применяемым и простым в исполнении является из­ бирательное пришлифовывание зу­ бов. Его цель состоит в устранении преждевременных окклюзионных контактов зубов и создании так назы­ ваемой скользящей окклюзии. Это значит, что нужно достичь равномер­

ного распределения жевательного давления по всей длине зубных рядов и уст­ ранить препятствия для горизонтальных движений нижней челюсти. Обычно при генерализованном пародонтите вследствие ослабления пародонта зубы от­ клоняются при жевании и не происходит стирания бугров жевательных зубов. Эти бугры создают препятствия при горизонтальных движениях нижней челю­ сти и тем самым вызывают горизонтальную перегрузку этих зубов. Поэтому из­ бирательное пришлифовывание зубов рекомендуется (В.Ю.Курляндский, 1956; Н.Ф.Данилевский и соавт., 1977—1999) проводить как можно раньше, еще до возникновения выраженных смещения и миграции зубов.

Основные принципы, которыми необходимо руководствоваться при прове­ дении избирательного пришлифовывания твердых тканей коронок зубов:

сошлифовывание тканей в преде­ лах толщины эмалевого слоя;

сошлифовывание твердых тканей на окклюзионной поверхности не производится в зубах, которые явля­ ются опорными, удерживающими межальвеолярное расстояние (межокклюзионное пространство) в цент­ ральной окклюзии;

зубы-антагонисты в центральной окклюзии должны сохранить множе­ ственный контакт.

Избирательное пришлифовыва­ ние рассматривается как одно из

288