Основы интенсивной терапии

бращения.5 В период нахождения в воде на ноги и туловище пострадавшего действует повышенное гидростатическое давление. Это способствует росту венозного возврата и преднагрузки, поддерживая тем самым сердечный выброс. Создаваемый таким об­ разом повышенный центральный объем вос­ принимается организмом как относительная гиперволемия, стимулирующая диурез и на­ трийурез, что уменьшает внутрисосудистый объем у пострадавшего. Периферическая вазоконстрикция, возникающая вследствие низкой окружающей температуры, еще боль­ ше усугубляет описанные нарушения. Счи­ тается, что извлечение из воды в позе эмбри­ она защищает от коллапса кровообращения, возникающего после прекращения действия гидростатического давления.5

Применение приема Геймлиха для уда­ ления воды из легких не показало эффек­ тивности, и, кроме того, может вызвать рвоту и аспирацию.4 По возможности, как можно раньше должна быть начата кислородотерапия. В связи со снижением податливости легких вентиляция любым методом может потребовать более высокого давления, чем ожидается. Если у бригады не­ отложной помощи возникают затруднения с вентиляцией пациента, следует заподозрить обструкцию дыхательных путей. При вен­ тиляции саморасправляющимся мешком каждый вдох должен быть достаточным для обеспечения видимой экскурсии грудной клетки, но не более, во избежание избыточ­ ного давления и с целью минимизации ятро­ генного повреждения легких.15

Традиционно, спасателям рекомендова­ лось начинать согревание пострадавшего как можно раньше путем снятия мокрой одежды перед закутыванием в одеяло и на­ чалом инфузии теплых растворов (если имеется возможность). Однако в настоящий момент имеются хорошие доказательства благоприятного влияния терапевтическо­ го охлаждения на неврологические исходы при внегоспитальной остановке кровообра­ щения по типу фибрилляции желудочков. В

связи с этим для уточнения возможности распространения данных доказательств на жертв утопления требуется проведение кли­ нических исследований.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ  ПОМОЩЬ

Дальнейшая помощь должна быть сфоку­ сирована на продолжении реанимационных мероприятий, коррекции гипоксии и аци­ доза и устранении сопутствующих повреж­ дений. Некоторые пациенты с непродолжи­ тельным пребыванием в воде, отсутствием значительных повреждений, изменений в психическом статусе, респираторных про­ блем или нарушений оксигенации, могут в течение некоторого времени безопасно на­ ходиться под наблюдением с последующей выпиской из стационара.

Дыхательные пути и респираторная поддержка

Бронхоспазм может быть спровоциро­ ван вдыханием воды или мелких частиц и холодовой бронхореей (повышенная брон­ хиальная секреция). Во избежание усугу­ бления гипоксии данное состояние должно быть купировано довольно агрессивно. Пре­ паратом выбора является ингаляционный бронходилататор — бета-агонист, например, сальбутамол. Если пациент способен к со­ трудничеству, вентиляция с двухуровневым положительным давлением (BiPAP) может улучшить оксигенацию (при наличии техни­ ческой возможности). Интубация (исполь­ зуя быструю последовательную индукцию) и вентиляция показаны в следующих ситуа­ циях:

•Тяжелая гипоксия и ацидоз.

•Симптомы тяжелого респираторного

дистресс-синдрома.

•Неадекватные респираторные попытки.

•Нарушение защиты дыхательных путей

(например, при нарушении сознания).

Пациенты с утоплением имеют высо­ кий риск развития острого респираторно­ го дистресс-синдрома (ОРДС), поэтому для предупреждения ВИПЛ у этой категории

5.Harries M. Near Drowning. ABC of Resuscitation, BMJ 2003; 327: 1336–1338.

6.Citro R, Previtali M, Bossone E. Tako-tsubo cardiomyopathy and drowning syndrome: is there a link? Chest 2008; 134: 469.

7.Bonnor R, Siddiqui M, Ahuja TS. Rhabdomyolysis associated with Near-Drowning. American Journal Medical Science 1999; 318: 201–204.

8.Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury. Paediatrics 1994; 94: 137–142.

9.Quan L, Kinder D. Pediatric submersions: Prehospital predictors of outcome. Paediatrics 1992; 90: 909–913.

10.Youn CS, et al. Out-of-hospital cardiac arrest due to drowning: An Utstein Style report of 10 years of experience from St. Mary’s Hospital. Resuscitation 2009; 80: 778–783.

11.Watson RS et al. Cervical spine injuries among submersion victims. Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care 2001; 51: 658–662.

12.Gilbert M, Busund R, Skagseth A et al. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 C with circulatory arrest. Lancet 2000; 355: 375–376.

13.Lund FK, Torgersen JGR, Flaatten, HK. Heart rate monitored hypothermia and drowning in a 48-year-old man. survival without sequelae: a case report. Cases Journal 2009, 2: 6204.

14.Chochinov AH et al. Recovery of a 62-year-old man from prolonged cold water submersion. Ann Emerg Med 1998; 31: 127–123.

15.McCunn M, Sutcliffe A, Mauritz W and the ITACCS Critical Care Committee — Guidelines for management of mechanical ventilation in critically injured patients. Available at: www.itaccs.com/ more/ventitation/htm

16.Haitsma JJ, Papadakos PJ, Lachmann B. Surfactant therapy for acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Current Opinion in Critical Care 2004; 10: 18–22.

17.Cubattoli L, Franchi F, Coratti G. Surfactant therapy for acute respiratory failure after drowning: two children victim of cardiac arrest. Resuscitation 2009; 80: 1088–1089.

18.Onarheim H, Vik V. Porcine surfactant (Curosurf) for acute respiratory failure after near-drowning in 12 year old. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:

778–781.

19.Thalmann M, Trampitsch E, Haberfellner N et al. Resuscitation in neardrowning with extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg 2001; 72; 607–608.

20.Eich C, Brauer A, Kettler D. Recovery of a hypothermic drowned child after resuscitation with cardiopulmonarybypass followed by prolonged extracorporeal membrane oxygenation. Resuscitation 2005; 67: 145–148.

21.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549–556.

22.Williamson J, Illing R, Gertier P et al. Near drowning treated with therapeutic hypothermia. Med Journal of Australia 2004; 181: 500.

23.Kawati R, Covaciu L, Rubertsson S. Hypothermia after drowning in paediatric patients. Resuscitation 2009; 80: 1325–1326.

24.Varon J, Acosta P. Therapeutic hypothermia: past, present, and future. Chest 2008; 133: 1267–1274.

25.Chughtai TS, Gilardino MS, Fleiszer DM et al. An expanding role for cardiopulmonary bypass in trauma. Canadian Journal of Surgery 2002; 45:

95–103.

26.Plaiser BR. Thoracic lavage in accidental hypothermia with cardiac arrest — report of a case and a review of the literature. Resuscitation 2005;

66:99–104.

27.Foex BA, Boyd R. Corticosteroids in the management of neardrowning. Emergency Medicine Journal 2001; 18: 465–466.

28.Orlowski JP. Drowning, near-drowning, and icewater submersions. Pediatr Clin North Am 1987;

34:75–92.

29.Nagel FO, Kibel SM, Beatty DW. Childhood neardrowning — factors associated with poor outcome. S Afr Med J 1990; 78: 422–425.

30.Dean JM, Kaufman ND. Prognostic indicators in pediatric neardrowning: the Glasgow coma scale. Crit Care Med 1981; 9: 536.

Диагностика и лечение сепсиса

Кейт Стивенс

e-mail: kate.stephens@wales.nhs.uk

Содержание

Ранняя диагностика и своевременное лечение повышает выживаемость пациентов с сепсисом. Крайне важно в течение первого часа после установки диагноза начать специфическую антибиотикотерапию, а при наличии показаний быстро выполнить хирургическую санацию очага инфекции. Факты свидетельствуют о том, что «ранняя целенаправленная терапия» сепсиса улучшает результаты лечения. В условиях, когда ресурсы здравоохранения ограничены, необходимо руководствоваться клиническими признаками эффективности терапии. Несмотря на несомненную пользу рекомендаций по «комплексной» терапии сепсиса некоторые их аспекты требуют пересмотра.

Сепсис

1. Определения сепсиса5

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) — два или более из следующих признаков:

•Температуратела>38°Cили<36°C.

•Частота сердечных сокращений более 90

ударов в минуту.

•Тахипноэ (частота дыханий свыше 20 в ми-

нуту) или гипервентиляция (PaCO2 < 32 мм рт. ст.).

•Лейкоцитоз > 12 × 109 (более 10 % незрелых форм) или лейкопения < 4 × 109.

РАННЕЕ  ВЫЯВЛЕНИЕ  СЕПСИСА

Соблюдение гигиены и мытье рук предот­ вращают развитие госпитальной инфекции. Своевременная диагностика и ранняя тера­ пия инфекции предотвращает развитие сеп­ сиса. Сюда можно отнести адекватный уход за раной и регулярный осмотр пациента с опросом и оценкой наличия ранних призна­ ков инфекции. Пациент на ранней стадии сепсиса может иметь значительный дис­ баланс доставки и потребления кислорода несмотря на нормальные витальные показа­ тели. Внимательный специалист с высокой степенью клинической настороженности может сразу заметить такие тонкие призна­ ки, как похолодание конечностей, потли­ вость, изменения психического состояния или снижение диуреза, а также тахипноэ и тахикардию.

ранней целенаправленной терапии у паци­ ентов с септическим шоком (EGDT, Early Goal-Directed Therapy), выполненное Rivers et al., продемонстрировало значительное снижение летальности.8 Некоторые аспек­ ты из предложенных протоколов, включая активную инфузионную терапию, инотроп­ ную поддержку и либеральные подходы к гемотрансфузии были изучены ранее, но не показали очевидных преимуществ у паци­ ентов ОИТ. Основное отличие приведенно­ го исследования заключалось в том, что все мероприятия проводились на самом раннем этапе, в течение первых шести часов после поступления в приемное отделение. И хотя определение некоторых диагностических маркеров сепсиса, а также реализация неко­ торых мероприятий в ряде стран могут быть недоступны, следует строго придерживаться ключевого принципа ранней гемодинамиче­ ской реанимации при сепсисе.

Ключевые ранние мероприятия при сеп­ сисе включают оценку и поддержание прохо­ димости дыхательных путей, стабилизацию дыхания и кровообращения для оптими­ зации доставки кислорода. Внутривенное введение антибиотиков должно быть выпол­ нено в течение первого часа после установки диагоза.9

НАЧАЛЬНАЯ  ТЕРАПИЯ

Дыхательные пути

• Обеспечьте кислородотерапию.

из пациентов реагируют на инфузионную терапию улучшением уровня сознания, и первое, что необходимо сделать перед введением того или иного анестетика, яв­ ляется назначение жидкости.

Дыхание

Всем пациентам с сепсисом необходимо назначать настолько максимальное коли­ чество кислорода, насколько это возможно. Высокой фракции O2 во вдыхаемой смеси можно добиться, используя сразу два кон­ центратора кислорода, соединенных с нере­ версивной лицевой маской с резервуарным мешком, либо соединив один концентратор с маской, а второй с носовыми канюлями.

Дыхательная недостаточность может по­ требовать интубации и вентиляции. Призна­ ки дыхательной недостаточности включают тахипноэ, одышку, участие вспомогательной мускулатуры, ригидность грудной клетки, бронхиальное или ослабленное дыхание, цианоз, снижение сатурации артериальной крови. Если доступно исследование газового состава крови, обнаруживают артериальную гипоксемию и/или гиперкапнию. Гиперкап­ нию можно заподозрить и клинически — по сонливости пациента и «порхающему» тре­ мору рук.

Положение сидя, глубокие вдохи, стимуля­ ция кашля и физиотерапия могут улучшить функцию дыхания. При доступности нужно­ го оборудования состояние ряда пациентов

пользуя простые приемы поддержания проходимости и при необходимости ороили назофарингельный воздуховод. У па­ циента без сознания все процедуры необ­ ходимо проводить в «восстановительном» положении.

•При наличии инструментария и аппара­

туры в случае обструкции дыхательных путей или отсутствии локализованной ре­ акции на болевое раздражение (глубокая кома) показана интубация трахеи и искус­ ственная вентиляция легких. Некоторые

путях или неинвазивной вентиляции легких. На короткое время (например, при подготов­ ке к интубации трахеи) целесообразно ис­ пользовать мешок Амбу® или любую систему ручной вентиляции (с клапаном ПДКВ по возможности). Не забывайте, что при прове­ дении вспомогательной вентиляции в созна­ нии пациенту трудно дышать через клапан Амбу, при этом простая лицевая маска с ре­ зервуарным мешком позволит добиться бо­ лее эффективной оксигенации. Подходящей альтернативой может стать контур Уотерса.