Педиатрия_Том_1_Д_Ю_Овсянникова,_2019_г_

В некоторых регионах мира, например, в Юго-Восточной Азии,самойраспространеннойпричинойводянкиплодаявляется α-талассемия.

Кроме указанных причин водянкой плода сопровождается трансплацентарное инфицирование парвовирусом В19, который поражает клетки-предшественники эритроцитов (нормобласты) с развитием апластической анемии. Помимо парвовируса к неиммунной водянке плода могут приводить врожденные цитомегаловирусная инфекции, сифилис и токсоплазмоз.

Примерно 10 % случаев неиммунной водянки плода связаны с монозиготной беременностью близнецами и трансфузией крови от одного близнеца к другому через анастамозы

вих кровеносных системах.

Снеиммунной водянкой плода ассоциируются врожденная кистозная аденоматозная мальформация легких и диафрагмальная грыжа, а также пороки развития мочевой системы, опухоли, некоторые генетические и метаболические нарушения. В 20 % случаев установить причину водянки плода не удается (идиопатическая водянка плода).

Лечение и профилактика

Общие принципы лечения ГБПиН:

−Основанием для перевода ребенка с ГБПиН в палату/ отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных является наличие показаний для ОЗПК в любом возрасте периода новорожденности.

−Отмена грудного вскармливания с точки зрения доказательной медицины не обоснована.

−Существуют два вида лечения ГБПиН: консервативное

иоперативное. К консервативному относятся внутривенное введение иммуноглобулина и фототерапия, к оперативному – ОЗПК.

252

−При ГБПиН показана как можно более ранняя интенсивная (высокодозная) фототерапия в непрерывном режиме.

−С целью предупреждения ОЗПК в первые часы жизни может быть введен человеческий иммуноглобулин.

−ОЗПК показана при отечной форме ГБПиН (с целью своевременной коррекции тяжелой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы.

−Одним из главных критериев выбора тактики является уровень общего билирубина. При этом прямой (конъюгированный) билирубин не должен вычитаться из общего уровня билирубина.

−В первые 24 часа жизни показания для выбора тактики ведения ребенка с ГБПиН определяются уровнем общего билирубина в пуповинной крови, уровнем гемоглобина и почасовым приростом общего билирубина.

Тактика ведения детей с ГБН в течение суток после рождения зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения (рис. 2.10).

Операциязаменногопереливаниякрови.ОЗПКпрово-

дится для коррекции анемии при тяжелой ГБПиН и высокой гипербилирубинемии любой этиологии при наличии риска развития ядерной желтухи.

Показания к ОЗПК при ГБПиН:

• гипербилирубинемияуноворожденных детей с массой тела более 2500 грамм при рождении выше 340 мкмоль/л,

удетей с массой тела менее 2500 грамм при рождении –

220–300 мкмоль/л (табл. 2.35);

• уровень билирубина пуповинной крови больше

68мкмоль/л;

•темп нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л/ч;

•уровень гемоглобина менее 120 г/л;

•клинические симптомы ядерной желтухи при любом уровне билирубина.

253

Пренатальное выявление группы риска по развитию ГБН (повышение титра антител и др.)

ОБ пуповинной крови, Hb, группа крови, Rh-фактор, проба Кумбса

Медотвод от вакцинации против гепатита В в 1-е сутки жизни

Рис. 2.10. Тактика ведения новорожденных детей, угрожаемых по развитию гемолитической болезни новорожденных в 1-е сутки [Самсыгина Г.А. и др., 2013]

Примечание: ОБ – общий билирубин, Hb – гемоглобин, ГБН – гемолити- ческаяболезньноворожденного,ОЗПК–операциязаменногопереливания крови.

* Припоявлениижелтухивтечениепервых24часовжизни—неотложное исследование ОБ. Дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина.

** Заказать необходимые препараты крови (плазма + эритромасса), стабилизировать жизненно важные функции организма.

254

Таблица 2.35

Показания к фототерапии и операции заменного переливания крови

уноворожденных с гемолитической болезнью новорожденных

ввозрасте 24–168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении (уровень общего билирубина в крови)

[Антонов А.Г. и др., 2016]

В случаях наличия клинических признаков тяжелой формы ГБПиН в момент рождения ребенка у женщины с ре- зус-отрицательнойкровью(выраженнаябледностькожи,жел- тушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки) показано экстренное проведение ОЗПК, не дожидаясь лабораторных данных. В этом случае используется техника частичного заменного переливания крови, при которой производится замена 45–90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объемдонорскойэритроцитарноймассы0(I)группы,резусотрицательной.

Заменное переливание крови позволяет быстро снизить уровень билирубина в крови в 2 раза по сравнению с исходным.

Операция заменного переливания крови проводится с заменой двух объемов циркулирующей крови ребенка

(160–180 мл/кг).

Для ОЗПК при резус-конфликтах используется комбинация одногруппной резус-отрицательной эритромассы с одногруппной плазмой в соотношении 2:1 (при полицитемии 1:1). При несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и плазмы АВ(IV) группы в соотношении 2:1. При несовместимости и по

255

резус-фактору и по группе крови используется комбинация эритромассы 0(I) группы резус отрицательной и плазмы АВ (IV) группы в соотношении 2:1. При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам, ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. Для переливания используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более 72 часов).

При ОЗПК возможны осложнения:

−гипокальциемия в результате связывания ионов кальция цитратами;

−тромбоцитопения, обусловленная агрегацией тромбоцитов и использованием консервированной крови, бедной тромбоцитами;

−гиперкалиемия–вторичнаяиз-завысокогосодержания калия в длительно хранящейся крови донора;

−гиповолемия – при неадекватном объеме заменяемой

крови;

−гипоксемия – если используется консервированная кровь, хранившаяся более 5–7 дней, то в результате снижения содержания 2,3-ДФГ может развиться эффект недостаточного обеспечения кислородом;

−анемия – в результате снижения уровня эритропоэтина

иугнетения эритропоэза вследствие переливания эритроцитов, содержащих взрослый гемоглобин;

−развитие болезни «трансплантат против хозяина» – в результате попадания донорских лимфоцитов к относительно иммунокомпрометированному хозяину-новорожден- ному;

−синдром холестаза – может развиваться в любое время, чаще после проведения ОЗПК. Желтушное окрашивание приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, нарастает интенсивность окраски мочи. Отмечается повышение уровня пря-

256

мой фракции билирубина (> 20 % от общего) и других биохимических маркеров холестаза: гамма-глутамилтранспепти- дазы, щелочной фосфатазы, холестерина. Может развиваться синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ).

Фототерапия. В настоящее время признана основным способом снижения непрямой гипербилирубинемии у новорожденных, ее применение существенно уменьшило необходимость проведения заменных переливаний крови.

Начало внедрения фототерапии положило наблюдение медсестры Ward (Вад), работавшей в Главном госпитале Рочфорда в Эссексе (Англия) с недоношенными детьми. Теплым летним днем 1956 г. во время своего дежурства она вынесла детей на улицу, чтобы они подышали воздухом и погрелись на солнце. На следующий день она заметила, что кожа детей с желтухой побледнела.

Данный метод основан на способности естественного изомера билирубина под воздействием световой энергии (длина волны 425–475 нм) изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Фотоизомеры билирубина (4Z, 15E) и структурный изомер билирубина люмирубин не растворяются в липидах, менее токсичны и выводятся печенью и частично почками.

Показания к проведению фототерапии зависят от массы тела ребенка при рождении и постнатального возраста ребенка (см. табл. 2.35).

Эффективность фототерапии зависит от четырех факторов: спектральной характеристики и мощности источника света, площади поверхности тела, подвергаемого световому воздействию, длительности облучения.

Оптимальным является использование люминисцентных ламп синего света с длиной волны 425–475 нм, мощность светового потока 12 мкВт/см2/нм. Используя непрерывную (с перерывами на кормление и питье) и прерывистую схемы фототерапии(сперерываминеболее2–4часов),минимальное суммарноевремяэкспозициидолжнобыть8–12часоввсутки.

257

Лампы необходимо тестировать и при изменении физических свойств своевременно менять.

При проведении фототерапии необходимо глаза и половые органы ребенка защищать от воздействия облучения, следить за достаточной регидратацией ребенка. Суточный объем вводимой ребенку жидкости необходимо увеличить на 10–20 % (у детей с экстремально низкой массой тела – на 40 %), по сравнению с физиологической потребностью ребенка. Проведение инфузионной терапии показано только в том случае, если дополнительную гидратацию невозможно осуществить путем выпаивания ребенка. В табл. 2.36 представлены осложнения и побочные эффекты фототерапии.

258

Фармакологическая терапия. Внутривенное введение иммуноглобулина позволяет снизить потребность в проведении ОЗПК при резус- и АВ0-иммунизации. Данная терапия уменьшает гемолиз за счет блокады Fc-рецепторов клеток системы мононуклеарных фагоцитов и тем самым снижает уровень билирубина.

Внутривенное введение альбумина защищает от токсичности билирубина. Уровень альбумина < 3 г/дл является одним из факторов, снижающих порог проведения фототерапии (в дозе 1 г/кг в течение 2 часов). Вместе с тем нет доказательств того, что инфузия альбумина улучшает долгосрочные исходы у детей с ГБПиН, поэтому рутинное применение его не рекомендуется.

Для лечения детей с анемией, вызванной антителами анти-Kell, были с успехом применены инъекции эритропоэтина.

Изучается возможность применения при ГБН синтетическиханалоговгемаметаллопорфиринов,которыеингибируют гемоксигеназу, приводя к снижению продукции билирубина. Наиболее изучен олово-мезопорфирин, введение которого снижает потребность как в фототерапии, так и в ОЗПК.

Прогноз

Неблагоприятный прогноз при ГБПиН возможен при развитии билирубиновой энцефалопатии. Когнитивный дефицит при билирубиновой энцефалопатии развивается редко, но может быть выражен.

Летальный исход как следствие поражения мозга возможен как в первой, так и во второй фазе билирубиновой энцефалопатии и наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания.

259

Впоследние 10 лет XX века в США было зарегистрировано увеличение числа детей с билирубиновой энцефалопатией. Подкомиссией по гипербилирубинемии AAP былиустановлены следующие предотвратимые причины билирубиновой энцефалопатии:

1. Ранняя (до достижения 48 часов) выписка из родильного дома без наблюдения в последующие 2 суток, что особенно опасно для так называемых «поздних» недоношенных детей с гестационным возрастом 35–37 недель.

2. Отсутствие контроля уровня билирубина при появлении желтухи в первые сутки жизни.

3. Недооценка факторов риска гипербилирубинемии.

4. Гиподиагностика тяжести желтухи при ее оценке только по интенсивности желтушного окрашивания кожи.

5. Отсутствие настороженности в отношении желтухи.

6. Запоздалое определение уровня билирубина в сыворотке, несмотря на явную желтуху, и запоздалое назначение фототерапии, несмотря на высокий уровень билирубина.

7. Игнорирование при ранней выписке из родильного дома жалоб родителей на желтуху, сонливость, ухудшение сосания у ребенка.

Вэтой связи ААР рекомендуется:

1.Обязательное определение уровня билирубина при появлении желтухи в первые сутки жизни и исключение ГБН в случае гипербилирубинемии.

2.Наблюдение в течение 2–3 дней после выписки новорожденных, выписанных в первые 48 часов жизни, особенно

сгестационным возрастом менее 38 недель. Прогнозировать риск развития билирубиновой энцефалопатии помогает определение уровня почасового прироста билирубина.

3.Поощрение и поддержка грудного вскармливания.

4.Обеспечение ранней и целенаправленной профилактики развития гипербилирубинемии и при наличии показаний начало проведения лечебных мероприятий.

260

Дети, перенесшие ГБПиН, имеют повышенный риск атопических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма).

Рекомендуемая литература

1.Антонов А.Г., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных: избранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 80–102.

2.Антонов А.Г., Дегтярев Д.Н., Нароган М.В. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: клинические рекомендации // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2018. – № 2. – С. 131–142.

3.Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В. и др. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией (клинические рекомендации) // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2017. – № 2. – С. 113–126.

4.Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н., Голубцова Е.М. Негемолитические желтухи у новорожденных детей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 80 с.

5.Петрук Н.И., Овсянников Д.Ю., Бондаренко Н.А. Желтухи (гипербилирубинемии) новорожденных: учебное пособие / под ред. Д.Ю. Овсянникова. – М.: РУДН, 2017. – 116 с.

261