Atlas_operacij_na_zhelchnyh_putjah
.pdf
фистулохолангиографию. При симптомах желчного перитонита выполняют релапаротомия, санацию брюшной полости и дренирование.
Анастомоз не перекладывают. Оба конца сменного транспеченочного дренажа оставляют открытыми.
Рис.44.Гепатохолангиоеюностомия по Longmire: I -
гемостатические швы;2 - наложение жгута налевую долю печени;3 -
подшивание кишкикзаднемукраюпечени и введение трубки в желчный протоки кишку; 4 - выведениедренажа Фелькера и подшивание кишки к печени.
61
Рис.45.Гепатохолангиогастростомияпо Dogliotti: 1 - введениетрубки вжелчный проток ижелудок;2 - подшивание желудка к краямразреза печени ивыведение дренажа поФелькеру.
Причинами желчно-геморрагического затека и абсцедирования субдиафрагмального и подпеченочного пространства являются недостаточный гемостаз, отсутствие герметизма в месте выхода дренажа из печени, расхождение швов анастомоза, желчная гипертензия и неадекватное наружное дренирование. При симптомах поддиафрагмального абсцесса (высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, горизонтальный уровень жидкости, экссудативный плеврит, выхождение контрастного вещества в полость) необходимо вскрыть и дренировать полость абсцесса передним или задним доступом в зависимости от его локализации. Можно ввести дренажную трубку в поддиафрагмальное пространство под контролем ультразвукового исследования. Для предупреждения травматизации печени и подтекания желчи мимо дренажа К.Д.Тоскин и соавт. (1990)
выводили трубку через правый печеночный проток в области шейки желчногопузыря иликруглую связкупечени.
62
Гемобилия возникает вследствие травмы печени при проведении дренажной трубки, прошивания стенки желчного протока, кишки и печеночной артерии при формировании анастомоза. При неэффективности гемостатической терапии показана релапаротомия,
рассечение передней стенки желчеотводящего анастомоза и ушивание сосудисто-желчной или кишечной фистулы.
В отдаленном периоде после реконструктивных операций могут наблюдаться такие осложнения, как рестеноз анастомоза,
регургитационный холангит, синдром «недренируемой доли печени».
Лечение этих осложнений включает консервативные мероприятия и повторные вмешательства.
63
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на большие достижения в диагностике и хирургическом лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, все же наблюдаются ошибки и осложнения при выполнении простых и более сложныхоперативныхвмешательств на внепеченочных желчных путях. Они приводят к повторным операциям, неудовлетворительным результатам,
инвалидности и ухудшают прогноз. Тактические и технические ошибки связаны в основном с неправильной интерпретацией клинических,
ультразвуковых и рентгенологических исследований, необоснованным отказом от интраоперационной холангиоскопии и графии, неадекватным выбором метода и техники операции, вида дренирования, а также малым числом наглядных пособий и хирургических атласов. Если холецистэктомия и холедохостомия доступны молодым хирургам, то восстановительные и реконструктивные операции выполняются наиболее подготовленными специалистами, так как требуют специальных знаний, большого клини-
ческого опыта и мастерства исполнения.
На основании анализа собственных клинических наблюдений и литературных сведений о хирургическом лечении заболеваний билиарной системы считаем, что представленные нами рисунки техники основных этапов различных операций на желчных путях, а также показания, вид и объем вмешательства, возможные осложнения и их предупреждение,
помогут хирургу выполнить их на высоком методическом уровне,
уменьшить число осложнений, релапаротомийиулучшитьрезультатылечения желчнокаменнойболезнииРубцовыхстриктургепатикохоледоха.
64
ЛИТЕРАТУРА:
1.Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М.: Медицина, 1982. - 240 с.
2.Маврин М.И., Маврин В.М. Ошибки и осложнения при операциях на желчных путях. Учебное пособие. - Казань. - 1994. - 27 с.
3.Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. - М.: Медицина. - 1990. - 560с.
4.Тоскин К.Д., Старосек В.Н., Гринческу А.Е. Варианты дренирования при реконструктивных и восстановительных операциях по поводу высоких стриктур и травм желчных путей. Хирургия. - 1990. - № 10. - С.
75-78.
5.Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев: Здоров’я, 1975. -408 с.
6.Longmire W.P. The diverse cuases of biliary obstruction and their remedies. - Curr. Probl. Surg., - 1977. - v. 14. - № 7. - P. 1-59.
7.Salembier Y. Surgical problems in primary sclerosing cholangitis. - Intern. Surg. - 1977. - v.62. - № 6. - P. 328-331.
8.Saypol G., Kurian K. A technigue of repair stricture of the bile duct. Surg., Gynecol. A. Obstet, - 1969. - v. 128. - № 5. - P. 1070.
9.Smith R. Transluminal T-tube Drainage in pancreatobiliary surgery. A wagout of difficulty. Lancet. -1965. - № 2. - P. 1063.
65