ОЗыЗы / По вопросам / 43,49,52 Субъекты медицинского страхования

Субъекты медицинского страхования

В соответствии с Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации** от 28.06Л991г. в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховал медицинская организация (страхов-щик), медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательно­го медицинского страхования обеспечивают федеральный н терри­ториальные фонды обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страхо­вании являются:

- для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного са­моуправления.

К неработающему населению относятся:

> дети; ^ учащиеся;

> студенты очной (дневной) формы обучения;

> неработающие пенсионеры;

> инвалиды 1-Й и 2-й группы; ^ неработающие инвалиды 3-й группы;

> зарегистрированные в установленном порядке безработные;

> один из супругов, находящийся в отпуске без содержания по уходу за ребенком старше 3-х летнего возраста в соответствии с законодательством;

> женщины, окончившие учебные заведения, но не при­ступившие к работе в связи с рождением ребенка;

> неработающие граждане, ухаживающие за инвалидами и(или) имеющие детей-инвалидов;

> неработающие юноши, окончившие школу, (ПТУ, техни­кум) и ждущие призыва в вооруженные силы РФ;

У неработающие беременные женщины;

- для работающего населения - организации, физические ли­ца, зарегистрированные в качестве индивидуальных предприни­мателей; нотариусы, занимающиеся частной практикой; адвока­ты; физические лица, заключившие трудовые договоры с работ­никами, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного меди­цинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страхова­нии выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или(и) предприятия, представляющие интере­сы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юри­дические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право за­ниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и ме­дицинские институты, другие учреждения, оказывающие меди-

50

I цинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую i деятельность как индивидуально, так и коллективно.

2. Система медицинского страхования

2.1. Объект добровольного медицинского страхования

Объектом добровольного медицинского страхования явля-I ется страховой риск, связанный с затратами на оказание меди-I цинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. Договор медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме догово­ра, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор заключается между:

- страхователем и страховой медицинской организацией;

- страховой медицинской организацией и медицинским уч­реждением.

- страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования выполняют обязатель­ства по заключенному договору в соответствии с законодательст­вом Российской Федерации.

Договор медицинского страхования - это соглашением меж­ду страхователем и страховой медицинской организацией, в со­ответствии с которым последняя обязуется организовывать и фи­нансировать предоставление застрахованному контингенту меди­цинской помощи определенного объема и качества или иных ус­луг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

2.3. Содержание договора медицинского страхования

Договор медицинского страхования должен содержать:

> наименование сторон;

> сроки действия договора;

> численность застрахованных;

> размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

> перечень медицинских услуг, соответствующих про­граммам обязательного или добровольного медицинского стра­хования;

> права, обязанности, ответственность сторон и иные не про!

тиворечащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения ус­танавливаются Правительством Российской Федерации.

2.4. Условия заключения и действия договора медицин­ского страхования

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями до-1 говора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обя­занности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

2.5. Взаимоотношения страхователя и страховой меди­цинской организации при обязательном медицинском стра­ховании

Взаимоотношения определяются договором, который за­ключается на срок не менее 1 года. Договор предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступ­лении страхового случая. При этом максимальная ответствен­ность страховщика по индивидуальному риску (стоимость меди­цинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в догово ре, а также при расторжении договора между страховой меди цинской организацией и фондом обязательного медицинской страхования.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть догово! страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока рас торжения договора, если договором не предусмотрено иное.

2.6. Договор между страховой медицинской организа цией и медицинским учреждением

Договор на предоставление лечебно-профилактической по­мощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому меди­цинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному кон­тингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Договор должен содержать:

> наименование сторон;

> численность застрахованных;

>виды лечебно-профилактической помощи (медицинских

услуг);

> стоимость работ и порядок расчетов;

> порядок контроля качества медицинской помощи и ис­пользования страховых средств;

> ответственность сторон и иные не противоречащие зако­нодательству Российской Федерации условия.

2.7. Договор между страховой медицинской организа­цией и территориальным фондом обязательного медицин­ского страхования

Согласно договору между страховой медицинской органи­зацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС), последний принимает на себя обязательст­ва по финансированию деятельности страховой медицинской ор­ганизации, а та, в свою очередь, обязуется использовать получае­мые денежные средства в соответствии с их целевым назначени­ем и условиями договора.

Договор должен содержать:

> наименование сторон;

> предмет договора;

> ответственность сторон;

> сроки действия договора;

^ права, обязанности и иные не противоречащие законода­тельству Российской Федерации условия.