Нейрохирургия - Иргер

позвоночной артерии передней лестничной мышцей, патологической извитости артерии и латеральном отхождении ее устья производят пересечение этой мышцы (скаленотомия) и коррекцию позвоночной артерии. При гипоплазии позвоночной артерии с целью усиления притока крови к ней рекомендуется перевязка грудной артерии и шейно щитовидного ствола.

При тромбозе основного ствола средней мозговой или внутренней сонной артерии в полости черепа с целью восстановления васкуляризации зоны ишемического поражения мозга предложены операции создания анастомоза средней мозговой артерии (или одной из ее ветвей) выше закупорки с наружной височной артерией (ветвью наружной сонной), расположенной на лице впереди козелка уха. Так как калибр анастомозирован яых артерий невелик (1,5—2 мм), для наложения анастомоза по методике конец в конец или конец в бок используют операционный микроскоп и микрохирургическую технику. Наличие кровотока через образованные анастомозы подтверждают с помощью ангиографии.

ских аппаратов через небольшое фрезевое отверстие вводят тонкий инструмент (электрод, канюля) с большой точностью в строго определенную структуру мозга, которая в лечебных целях подлежит разрушению (деструкция) в строго ограниченных пределах либо, в более редких случаях, раздражению (стимуляция). Стереотаксический метод приблизил нейрохирургию к ее заветной цели — наиболее эффективной операции при наименьшей травматизации мозга.

Данный метод используется в клинических условиях для доступа: 1) к глубоко расположенным подкорковым образованиям для лечения паркинсонизма и других поражений экстрапирамидной системы (деформирующая мышечная дистония, экстрапирамидные гиперкинезы и др.); 2) к таламическим ядрам и проводящим путям при неукротимых болях; 3) к рин энцефалическим структурам (nucleus amigdala, gyrus hippocampi) для лечения эпилепсии; 4) к глубинным и корковым структурам в психохирургии; 5) к зубчатым ядрам мозжечка с целью выключения их при лечении некоторых форм спастических дискинезий. Метод применяется также для введения ра

282

диоактивных изотопов в строго очерченные области глубинных внутримозговых опухолей, недоступных для радикального уда ления с целью малотравматичного разрушения гипофиза и его опухолей и т. д.

За последние 30 лет во многих странах мира сделаны десятки тысяч стереотаксических операций, и список заболеваний^ при которых они эффективны, включает более 30 нозологических форм.

Создание стереотаксического направления в нейрохирургия стало возможным в результате интеграции достижений современной техники (стереотаксические аппараты, рентгеновские установки, приборы для различных методов деструкции), нейрофизиологии (разработка стереотаксического метода, изучение функций подкорковых структур), неврологии (изучение патогенеза и клиники гиперкинезов, болевых синдромов, эпилепсии i? других заболеваний) и нейрохирургии (разработка техники и методики операций на глубоких структурах мозга).

Первая попытка использования стереотаксической координатной системы, опирающейся на внешнечерепные ориентиры для определения'пространственного положения структур мозга была осуществлена русским анатомом Д. Н. Зерновым в 1889 г. Он предложил для этой цели новый прибор, получивший название энцефалометра. При помощи этого прибора Д. Н. Зернов и его ученик Н. В. Алтухов (1892) составили координатные карты поверхности коры больших полушарий и определили пространственное положение некоторых подкорковых ядер мозгэ человека. Д. Н. Зернов предвидел большое практическое значение этого способа для нейрохирургических операций.

Использование стереотаксических координат для определения пространственного положения структур мозга при физиологических исследованиях на животных привлекло к себе внимание после опубликования в 1908 г. конструкции стереотаксического прибора Горслея—Кларка. Однако прошло несколько десятилетий, прежде чем эта методика физиологического эксперимента нашла значительное распространение, и только в 30 х годах стереотаксический метод получил признание и начал использоваться во многих физиологических лабораториях различных стран. Появилось большое количество стереотаксических приборов применительно к различным животным и специального назначения в зависимости от задач исследования, а также были опубликованы стереотаксические атласы мозга животных. Однако только в 1947 г. невропатолог Шпигель и нейрохирург Уайсис впервые объяснили, почему стереотаксическая техника, используемая в экспериментах на животных, неприменима для человека. У подопытных животных эта техника базируется на довольно постоянных соотношениях мозговых структур с наружными костными ориентирами, в то время как у человека этого постоянства не имеется. Поэтому у человека при

283

•стереотаксических операциях на мозге в качестве ориентиров могут использоваться только внутримозговые точки, по отношению к которым можно установить локализацию других искомых внутримозговых структур.

Использовав принцип стереотаксического аппарата Гор •слея—Кларка, Шпигель и Уайсис (1947) предложили для точной локализации очага разрушения в мозге человека сложный •стереотаксический аппарат, который они на протяжении 10 лет постепенно усовершенствовали. Этот аппарат дает возможность вводить иглу или канюлю в желаемую структуру мозга с точностью до 1 мм с целью ее разрушения или стимуляции. При 'Стереотаксическом принципе решение хирургических задач осуществляется путем использования приемов аналитической геометрии. Определение местоположения мозговых структур и направление на них конца инструмента выполняется путем соотношения двух аналогичных систем координат — соответственно мозговой и инструментальной. Реализация этой задачи в клинике осуществляется путем учета топографоанатомических данных с помощью специальных стереотаксических атласов, например атласа Шальтенбранта и Бейли (1959), в котором представлены фотографии многочисленных срезов мозга человека в различных плоскостях соответственно основным внутримозго вым ориентирам, определения мозговых ориентиров при рентгенологическом исследовании, использования системы координат стереотаксического инструмента. Основой стереотаксического принципа является перевод пространственных координат мозговых структур в показатели координатной системы стереотаксического аппарата, что дает возможность направить инструмент в заданную структуру мозга.

На протяжении последних 30 лет разработано большое количество моделей стереотаксических приборов для нейрохирургических операций на человеке, которые могут быть трех типов. Одни приборы большого размера и сложной конструкции фиксируются на черепе в строго определенном положении посредством специальных упоров, ограничителей и держателей (рис. 85). Другие приборы облегченной конструкции и небольшого размера жестко фиксируются в трепанационном отверстии винтами (рис. 86). К третьему типу относятся приборы, предназначенные для определенной операции (например, на гипофизе). Электроды и иглы должны продвигаться миллиметр за миллиметром во всех трех плоскостях. Необходимо обеспечить возможность рентгенологического исследования во время операции.

С т е р е о т а к с и ч е с к а я о п е р а ц и я состоит из следующих этапов. 1. Определение точной локализации мозговой струк-

284

Рис. 85. Фиксация стереотаксического аппарата Рихерта к черепу.

2.Определение внутримозговых структур с помощью пневмографии или вентрикулографии.

3.Наложение фрезевого отверстия и точечная коагуляция коры мозга в месте введения в мозг канюли или электрода.

4.Установка стереотаксического аппарата на черепе и введение в мозг канюли или мандрена в соответствии с математическими расчетами по системе координат. •

5.Использование методов функционального контроля точного расположения конца канюли или электрода в подлежащей воздействию мозговой структуре.

6.Разрушение или стимуляция внутримозговой структуры. Так как стереотаксический метод хирургического лечения

получил наибольшее распространение при разнообразных поражениях экстрапирамидной системы, но особенно при паркинсонизме в случае недостаточного эффекта медикаментозного лечения, остановимся подробнее на хирургическом лечении этого заболевания. Болезнь, как правило, неуклонно прогрессирует и часто заканчивается тяжелой инвалидизацией больных. При

285

Рис. 86. Стерсотаксический аппарат Канделя устанавливается к черепу, фиксированному в специальном подголовнике с помощью ввинчивающихся в кость острых упоров.

менявшиеся на протяжении первой половины XX столетия разные способы оперативного вмешательства на пирамидной и экстрапирамидной системах должны быть расценены как малоэффективные попытки. Лишь с развитием стереотаксическогс» метода оперативного вмешательства непосредственно на ба зальных узлах при паркинсонизме и других заболеваниях экстрапирамидной системы положение существенно изменилось.

Экстрапирамидные патологические феномены возникают вследствие поражения не отдельных подкорково стволовых структур, а сложных «функциональных систем», регулирующих моторику и мышечный тонус. Стереотаксические операции на базальных ганглиях мозга имеют главную цель изменить патологическое функциональное состояние «неврогенных кругов», ответственных за нормальное состояние мышечного тонуса и выполнение произвольных движений, и не ставят своей задачей устранить те причины, которые вызвали данное заболевание. Эти операции, как правило, производятся на тех подкорково стволовых структурах и их проводящих путях, которые не являются locus morbi при разных патологических процессах, например вентролатеральное ядро таламуса при паркинсонизме

286

или спастической кривошее, зубчатое ядро мозжечка при

паркинсонизме еще не совсем ясны, все же имеется достаточно оснований придавать значение дисфункции подкорковых узлов. В клинической литературе считается бесспорной связь тремора и большинства разных гиперкинезов у человека с поражением базальных ганглиев мозга. Особое значение в патогенезе паркинсонизма придается морфологическим изменениям в подкорковых структурах головного мозга — черной субстанции и бледном шаре.

Изучение связей мозга позволило прийти к выводу о многочисленности двусторонних связей как внутри экстрапирамидной системы, так и этой системы с другими образованиями центральной нервной системы. Для осуществления сложных двигательных актов различные ядерные группы экстрапирамидной системы объединяются между собой непрерывным потоком импульсов. В настоящее время установлена циркуляция импульсов по определенным нейронным кругам, объединяющим различные ядерные образования. Можно назвать более простой нейронный круг связей между таламусом и стриопаллидарными

относящимся к различным отделам экстрапирамидной системы и других структур мозга, могут циркулировать возбуждающие и тормозящие импульсы. Дисфункция этих нейронных кругов клинически проявляется различного рода расстройствами мышечного тонуса, тремором и гиперкинезами. Функционирование этих нейронных кругов находится в тесной связи с афферентными импульсами из проекционных путей и эфферентными путями, обеспечивающими выход импульсов из системы нейронных кругов к клеткам передних рогов спинного мозга.

Воздействие на определенные структуры мозга для ликвидации или уменьшения симптомов паркинсонизма производится, чтобы разрушить основные звенья нейронных кругов циркуляции патологической импульсации, приводящей к развитию тремора и ригидности. Иными словами, целью этого воздействия является стремление прервать патологические импульсы до того, как они достигнут коры или эфферентных пирамидных систем. В частности, при разрушении вентролатерального ядра таламуса прерываются все пути эксграпирамидных импульсов, направляющихся от бледного шара, мозжечка, черной субстанции, красного ядра к премоторной и моторной областям коры. Все это обосновывает при паркинсонизме и других заболева

287

Рис. 87. Подкорковые «мишени», подлежащие деструкции при паркинсонизме и других заболеваниях экстрапирамидной системы.

нике бледного шара и вентролатеральном ядре зрительного бугра по отношению к ос-

ниях экстрапирамидной системы операции непосредственно на базальных ганглиях с целью ликвидации или уменьшения таких экстрапирамидных симптомов, как ригидность, тремор и гипер кинезы. Объектами хирургического вмешательства при паркин-

о б л а с т ь . Опыт стереотаксических операций при паркинсонизме показывает, что разрушение этих структур дает наиболее

288

полноценный и стойкий эффект, особенно при наличии резко выраженного тремора.

Хороший эффект в виде исчезновения ригидности и тремора отмечен при разрушении субталамической области (zona incerta и поля Hi и Нг Фореля), следствием чего является перерыв субталамических афферентных волокон к вентральной группе ядер таламуса. Операция оказалась весьма эффективной не только при паркинсонизме, но и миоклонии, интенционном треморе и гемибаллизме.

Канюлю или электрод вводят в мозг через фрезевое отверстие и кору заднего отдела второй лобной извилины и под контролем рентгеновских снимков продвигают по направлению к вентролатеральному ядру или субталамусу. До введения в

мозг канюли или электрода следует получить картину желудочковой системы с помощью пневмоэнцефалографии, пневмовен трикулографии или контрастирования желудочков мозга позитивными контрастными веществами (конрей, майодил). Определение структурных образований, подлежащих разрушению, производят по видимым на вентрикулограммах внутримозговым ориентирам. Так как эти взаимоотношения индивидуально вариабельны, они корригируются специальными расчетами соответственно точным данным стереотаксических атласов мозга человека с использованием системы координат.

Важнейшими внутримозговыми ориентирами при стереотаксических расчетах являются следующие образования (рис. 87); 1) отверстие Монро, видимое на рентгенограммах в боковых проекциях; задний край этого отверстия соответствует переднему полюсу зрительного бугра; 2) передняя комиссура, расположенная под отверстием Монро; 3) задняя комиссура, находящаяся в месте перехода заднего склона купола III желудочка в тонкую^ тень сильвиева водопровода. Над,задней комиссурой видны надшишковидный и небольшой шишковидный вывороты.

Для построения координатной системы головного мозга используются линейные ориентиры, соединяющие точки ориентиры. Такими линейными ориентирами в сагиттальной плоскости являются линии, соединяющие переднюю и заднюю комис суры (межкомиссуральная линия) или линия, соединяющая задний край отверстия Монро с задней комиссурой (средняя длина этой линии 23,3 мм).

По рентгеновским снимкам производят расчеты для введения канюли в то или иное подкорковое образование (рис. 88).

Наиболее часто в стереотаксической хирургии (в частности, при лечении паркинсонизма) подлежит разрушению вентрола теральное ядро, центр которого в переднезадней проекции располагается на расстоянии 12—14 мм от срединной плоскости на линии, разделяющей верхнюю и среднюю трети III желудочка, проведенной перпендикулярно упомянутой плоскости, В боковой проекции центр находится на расстоянии 13—14 мм от

Рис. 88, продолжение.

« — вентрикулограмма с конреем в боковой проекции. Обозначения те ж*, что • ••

pic. 88, а.

ных вариаций параметров электрического тока раздражение вентролатерального ядра таламуса или бледного шара не дает специфических моторных или сенсорных реакций. Однако если конец канюли ошибочно введен во внутреннюю капсулу, раздражение кортико спинального пути вызывает клонические или тонические судороги в мышцах противоположных конечностей,

итогда необходима коррекция положения канюли.

2.Положительный клинический эффект в виде уменьшения или исчезновения экстрапирамидных симптомов после введения канюли в заданную структуру.

3.Идентификация подкорковых ядер с помощью регистрации электрической активности. Исследование спонтанной элек-

трической активности и вызванных потенциалов в ответ на периферическую афферентную стимуляцию различных отделов тела с помощью микроэлектродов показало недостаточную эф