4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 7
.pdf
Фето-плацентарная недостаточность.
Учебник Стрижаков стр. 346–367
Нацрук Айламазян стр. 398–410
Внутриутробная гипоксия плода.
Файл со Studfile
Глава 18. ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
18.1. Определение и значимость для перинатологии
Плацентарная недостаточность (ПН) - клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторноприспособительных механизмов, обеспечивающий нормальные рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности. ПН представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Клиническиеее проявления - СЗРП и/или гипоксия плода. СЗРП; внутриматочная задержка роста плода; плод, малый для срока беременности, и плод с малой массой при рождении -
термины, описывающие плод, не достигший своего ростового потенциала вследствие генетических или средовых факторов. Общепринятым критерием служит снижение массы тела менее 10-го перцентиля для срока беременности (табл. 18.1).
Таблица 18.1. Десятый перцентиль массы тела при рождении (г) в зависимости от пола новорожденного при одноплодной беременности
Гестационный возраст, нед |
Мальчики |
Девочки |
|
270 |
256 |
20 |
||
21 |
328 |
310 |
22 |
388 |
368 |
|
446 |
426 |
23 |
||
24 |
504 |
480 |
25 |
570 |
535 |
26 |
644 |
592 |
27 |
728 |
662 |
28 |
828 |
760 |
29 |
956 |
889 |
30 |
1117 |
1047 |
31 |
1308 |
1234 |
|
1521 |
1447 |
32 |
||
33 |
1751 |
1675 |
Окончание табл. 18.1 |
|
|
Гестационный возраст, нед |
Мальчики |
Девочки |
34 |
1985 |
1901 |
35 |
2205 |
2109 |
36 |
2407 |
2300 |
37 |
2596 |
2484 |
38 |
2769 |
2657 |
39 |
2908 |
2796 |
40 |
2986 |
2872 |
41 |
3007 |
2891 |
42 |
2998 |
2884 |
ПН одинаково часто отмечается при акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных и |
||
составляет 22,4-30,6%. Так, при угрозе прерывания беременности ПН диагностируется более чем у 85% женщин, при ПЭ - у 30,3%, при АГ - у 45%, при анемии и изосерологической несовместимости крови матери и плода - до 32,2%, при миоме матки - у 46%, при СД - у 55%, при нарушениях жирового обмена - у 24% беременных. Перинатальная смертность при ПН достигает
346
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
40%, перинатальная заболеваемость - 73,8-80,2%. При этом на долю гипоксически-ишемического поражения ЦНС приходится 49,9%, что в 4,8 раза выше, чем при неослож-ненной беременности, дыхательные нарушения и аспирационный синдром отмечают у 11% новорожденных, а реанимационные мероприятия необходимо проводить 15,2% детей. Встречаемость СЗРП варьирует в популяции от 10 до 23% доношенных новорожденных в развитых и развивающихся странах соответственно. Частота СЗРП возрастает с уменьшением срока беременности. Врожденные пороки развития, внутриутробная гипоксия, транзиторные кардиореспираторные нарушения, хромосомные аберрации, ВУИ, а также недоношенность значительно (до 60%) увеличивают риск перинатальных потерь. Перинатальная смертность среди таких новорожденных значительно выше таковой среди новорожденных с соответствующей сроку массой (табл. 18.2).
Таблица 18.2. Перинатальная смертность при синдроме задержки роста плода (на 1000 новорожденных)
Масса тела, г |
Гестационный возраст, нед |
|
||
37-38 |
39-40 |
41-42 |
||
|
||||
|
3,7 |
2,4 |
2,3 |
|
2750-3999 |
||||
1500-2500 |
85,3 |
93,5 |
93,3 |
|
Менее 1500 |
405 |
455 |
375 |
|
|
|
|
|
|
Так, среди доношенных новорожденных массой 1500-2500 г перинатальная смертность в 5-30 раз выше, массой менее 1500 г - в 70-100 раз выше, чем у новорожденных с нормальной для срока массой тела (рис. 18.1).
Рис. 18.1. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности среди плодов и новорожденных с малой массой тела
347
70% плодов и новорожденных, чей вес не выше 10-го перцентиля для срока беременности, малы вследствие конституциональных факторов (женский пол, принадлежность матери к определенным этническим группам, паритет родов, массо-ростовые особенности матери), однако среди данных детей показатели перинатальной смертности не отличаются от таковых у детей с нормальной для срока массой. Среднетяжелая и тяжелая задержка роста определяется массой от 3-го до 10-го перцентиля и менее 3-го перцентиля соответственно.
В рутинный пренатальный скрининг для диагностики ПН и обусловленного ею СЗРП входит:
►выявление беременных группы высокого риска ПН и СЗРП;
►оценка ВДМ на протяжении беременности;
►биохимический скрининг (двойной и тройной тесты);
►детальное УЗИ в 10-14, 20-24, 30-34 нед гестации с оценкой анатомии плода, выявлением маркеров хромосомных аномалий, внутриутробного инфицирования, пороков развития плода;
►ультразвуковая фетометрия в указанные сроки с диагностикой СЗРП симметричной и асимметричной формы, оценка степени тяжести синдрома;
►оценка количества околоплодных вод;
►оценка степени зрелости плаценты;
►допплерометрия кровотока в маточных, спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальныхветвях в 11-14, 16-19, 24-28, 32-36 нед ге-стации;
►оценка гемодинамики плода (СМА, аорта, почечные артерии, венозный проток, нижняя полая вена);
►КТГ (при сроке более 28 нед гестации).
Кроме того, по показаниям могут применяться определение факторов роста (сосудистоэндотелиального и фактора роста плаценты), неинвазивные тесты для выявления основных хромосомных мутаций (определение свободной фетальной ДНК), инвазивные методы исследования (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, плацентоцентез, кордоцентез) с последующим кариотипиро-ванием при высоком риске хромосомных аномалий и генных дефектов у плода.
18.2. Этиология и патогенез
Развитие ПН и СЗРП зависит от нарушений в самой плаценте, наличия соматической или акушерской патологии у матери, а также от состояния плода. Реакция системы «мать-плацента- плод» зависит от каждого из участников патологического процесса и степени нарушений их компенсаторно-приспособительных механизмов.
ПН и СЗРП возникают у беременных группы высокого риска по развитию различных осложнений гестации.
Выделяют три основные группы причин СЗРП: материнские, маточно-пла-центарные,
плодовые.
► Материнские:
• демографические: возраст, социально-экономический статус, расово-этнические особенности;
348
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
•конституциональные: генетические особенности, рост, масса при рождении, масса пациентки перед беременностью;
•заболевания: АГ, аутоиммунные болезни, анемия, хронические сердечно-легочные заболевания, хронические заболевания почек, СД с сосудистыми изменениями;
•тромбофилические нарушения и гиперкоагуляция у матери;
•аутоиммунные нарушения у матери, в том числе антифосфилипидный синдром;
•неадекватное питание;
•другие: курение, алкоголь, лекарственные средства.
► Маточно-плацентарные:
•инфаркты плаценты;
•плацентарный мозаицизм;
•аномалии матки;
•многоплодная беременность. ► Плодовые:
•конституциональные: генетические особенности, пол, положение;
•анеуплоидия/наследственные синдромы;
•ВУИ;
•аномалии плода: врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, единственная артерия пуповины, СФФГ.
Определены следующие факторы риска, способствующие возникновению ПН и СЗРП:
►социально-бытовые (возраст менее 17 лет и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела менее 50 кг);
►соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания);
►акушерско-гинекологические (инфантилизм, нарушение менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, самопроизвольное прерывание беременности, неразвивающаяся беременность, осложненное течение предшествующей беременности и родов);
►факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикозы первой и второй половины, угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, ПЭ).
Среди причин возникновения ПН и СЗРП ведущее место занимают осложнения беременности (ПЭ, угроза прерывания беременности, переношенная беременность, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, многоплодная беременность) и экстрагенитальная патология матери (дисфункция коры надпочечников, хроническая АГ, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, СД, тиреотоксикоз, сердечно-сосудистые и гематологические заболевания).
349
Начальное звено патогенеза ПН - нарушения плацентации, неполноценная инвазия трофобласта и отсутствие гестационной перестройки эндо-и миометральных сегментов спиральных артерий. На эти процессы влияет нарушение выработки факторов роста (фактора роста плаценты и сосудисто-эндотелиального фактора), исходная дисфункция эндотелия (при экстрагени-тальной патологии), наличие генетических или приобретенных тромбофилий. Следствия нарушений плацентации:
►прогрессирующие нарушения кровотока в маточно-плацентарных сосудах;
►прогрессирующая эндотелиопатия;
►«конфликт» между потребностями растущего плода и плаценты и недостаточным маточноплацентарным кровотоком (рис. 18.2).
В начале I триместра беременности у пациенток группы высокого риска развития ФПН происходит неполноценная инвазия трофобласта в миоме-тральный сегмент спиральных артерий. Первичным звеном гемодинамических нарушений при СЗРП становятся изменения маточно-плацентарного кровообращения, морфологическую основу которых составляет отсутствие физиологических гестационных изменений спиральных артерий и их спазм, а также поражение сосудистой стенки при аутоиммунных процессах.
Вследствие патологических изменений в спиральных артериях миометрия, обеспечивающих нормальное функционирование маточно-плацентарной циркуляции, происходит нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве неизменно приводит к снижению газообмена между кровью матери и плода. В результате происходящих нарушений циркуляции крови в системе маточно-плацентарного кровообращения развиваются ишемиче-ские инфаркты плаценты, в которые вовлекаются целые котиледоны. Естественно, что на этом фоне существенно поражается и капиллярный кровоток в ворсинах хориона. Патология гестационной перестройки спиральных артерий плацентарного ложа объясняется неполной или недостаточной инвазией вневорсинчатого цитотрофобласта, активность которой регулируется местными факторами роста - сосудисто-эндотелиальным фактором роста, фактором роста плаценты, инсулинзависимым фактором роста-1. Если это происходит во время первой волны, то возникает отсрочка начала маточно-плацентарно-го кровообращения, образуются некротические участки в эндометрии, вплоть до полного отграничения якорных ворсин и плацентарного ложа с гибелью эмбриона. Другим механизмом патогенеза СЗРП является нарушение продукции факторов роста. Дисфункция эндотелия, ишемия плаценты, тканевая гипоксия приводят к снижению синтеза фактора роста плаценты и компенсаторному возрастанию синтеза сосудисто-эндотелиального фактора роста. Кроме того, отмечается повышение концентрации рецепторов сосудисто-эн- дотелиального фактора. Затем происходит образование комплексов «фактор роста-рецептор» и инициация каскада фосфорилирования. Компенсаторно повышается митогенная активность и дифференцировка клеток, стимуляция транспортных систем. Однако вследствие истощения компенсаторных резервов прогрессирует ишемия, происходит суб- и декомпенсация тканевого метаболизма и растет тяжесть СЗРП и ПН.
350
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Рис. 18.2. Патогенетические особенности плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода
Особое значение в патогенезе ПН имеет дисфункция эндотелия. Эндоте-лиопатия проявляется в нарушении эндотелийзависимой вазодилатации, снижении тромборезистивных свойств сосудов, гиперчувствительности сосудов к вазоконстрикторам, повышении активности перекисного окисления липи-дов и нарушении структурно-функциональных свойств клеточных мембран, цитокиновой атаке на эндотелиоциты, гиперкоагуляции и развитии ДВС-синдрома (рис. 18.3).
Рис. 18.3. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода
Одна из важных причин расстройства функции плаценты и развития ПН - незрелость ворсинчатого дерева, которая проявляется изменениями всех его структурных единиц. Действие
351
повреждающих факторов, способствующих развитию ПН, снижают компенсаторноприспособительные реакции в системе «мать-плацента-плод».
Вследствие неполноценной инвазии трофобласта, фрагментарного сохранения относительно узкого просвета спиральных артерий частично мышечный и эластический компонент стенки спиральной артерии, что способствует местному воздействию вазоконстрикторов. Вследствие локальной вазокон-стрикции и нарушения функции эндотелия снижается объемный кровоток в межворсинчатом пространстве, развивается плацентарная ишемия и недостаточность маточноплацентарного кровотока (рис. 18.4).
Плацентарная ишемия и нарушение формирования котиледонов приводит к сужению просвета терминальных ветвей артерии пуповины. Облитерацион-ная ангиопатия опорных ворсин приводит к уменьшению суммарного объема капиллярного русла и возникновению инфарктов. Развиваются ПН, СЗРП и гипоксия плода (рис. 18.5).
Рис. 18.4. Нарушения маточно-плацентарного кровотока при плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода
352
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Рис. 18.5. Нарушения плодово-плацентарного кровотока при плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода
В дальнейшем формируются нарушения плодового кровотока. У плода снижается сердечный выброс, формируется гипокинетический тип гемодинамики. Компенсаторно развивается периферический вазоспазм (снижается объемный кровоток в почках, печени, кишечнике, подкожной клетчатке и других тканях и органах). Затем снижается сосудистое сопротивление в сосудах головного мозга и миокарда, отмечается централизация кровообращения плода. Снижается сатурация крови плода, развиваются метаболические нарушения, тромбофилии у плода. При декомпенсации отмечается развитие полиорганной недостаточности у плода, критическое его состояние, возможна антенатальная гибель (рис. 18.6).
353
Рис. 18.6. Нарушения плодового кровотока при плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода
Ведущая роль тех или иных патогенетических механизмовв развитии ПН во многом обусловлена ее этиологическими факторами. В результате действия повреждающих факторов в I-II триместрах (инфекции, интоксикации) развитие ПН в основном обусловлено преобладающим поражением плацентарного барьера.
При этом наблюдаются наиболее тяжелые варианты незрелости ворсин с прогрессирующим склерозом стромы. Отмечается выраженное снижение плодового и внутриплацентарного кровотока (в капиллярном русле плаценты) при относительной сохранности маточноплацентарного, что приводит к гипоксии плода. На ранних сроках гестации (до 20-22 нед) при недостаточно развитых механизмах ауторегуляции плода (абсолютное уменьшение числа клеток
вгиперпластическую фазу клеточного роста) формируется симметричная форма СЗРП. Для данной формы синдрома характерно уменьшение всех фетометрических показателей, отражающих рост плода (БПР, ОГ плода, ОЖ и диаметр живота, длина длинных трубчатых костей,
втом числе бедренной). При этом частота СЗРП при пороках развития составляет 19,5%. С другой стороны, врожденные пороки развития при СЗРП наблюдаются в 7-15% случаев. Асимметричная форма СЗРП в структуре врожденных пороков развития составляет 30,6%, симметричная - 69,4%.
Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном ПН становится нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое приводит к хронической внутриутробной гипоксии плода и формированию СЗРП. На фоне хронической внутриутробной гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное в первую очередь на нормальное функционирование ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода (brain-sparing effect). Клинически формируется асимметричная форма задержки роста плода, для которой характерно преимущественное
354
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/