4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 5

Невынашивание беременности в ранние и поздние сроки. Преждевременные роды.

!Оценка недоношенного

новорожденного. Группы риска по невынашиванию беременности. Особенности введения в женской консультации.

Учебник Радзинского Глава 21 стр. 635 – 674

!P.S. Эти пункты должны быть в тексте этой главы

беременности считают прерывание беременности 3 раза и более подряд, однако проводить обследование рекомендуют уже после двух прерываний.

Недонашиванием, или преждевременными родами (preterm birth) по рекомендации ВОЗ считают самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 полных до 36 нед 6 дней, рождение плода с массой от 500 г.

21.1.1. Эпидемиология Epidemiology

Потеря желанной беременности происходит почти у каждой 5-й беременной. Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 10–20% среди клинически диагностированных беременностей. Невынашивание беременности существенно зависит от акушерского анамнеза — его частота выше у женщин с первичной потерей беременности и ниже у тех, кто имел в анамнезе роды (рис. 21.2).

Рис. 21.2. Распределение ранних потерь беременности

NB! Частота невынашивания беременности на очень ранних сроках, когда факт беременности еще не установлен, в 2–3 раза выше, чем при диагностированной беременности, и достигает 30% и более.

Она также варьирует в зависимости от возраста: 12% женщин моложе 29 лет и до 50% у женщин старше 45 лет. Вероятно, возраст матери способствует увеличению частоты хромосомных нарушений и приводит к отторжению плодного яйца.

Около 80% выкидышей происходит в сроке до 12 нед беременности. Если беременность заканчивается преждевременно родами с рождением

жизнеспособного, но недоношенного ребенка, очень высоки перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость. Тяжесть заболевания недоношенного плода увеличивается с уменьшением гестационного срока.

21.1.2. Исторический аспект Historical aspect

Интерес к невынашиванию значительно вырос еще в прошлом столетии, что связано с уменьшением числа многодетных семей. Снижение кратности родов обусловлено не только медицинскими проблемами, но и в большей степени изменением социального статуса женщин. Несмотря на то что в прошлом столетии появились новые эффективные контрацептивные препараты, частота артифициальных абортов сохраняется на высоких показателях. Соотношение «роды : аборт», по данным официальной статистики, составляет 1:0,5; по экспертным оценкам — 1:1,6–1,7. Беременность, развившаяся после первого хирургического прерывания, протекает в условиях хронического эндометрита, дефектов имплантации, с высоким риском невынашивания и недонашивания беременности. Таким образом, ценность каждой беременности значительно повышается.

После того как в середине 1930-х гг. была предложена гипотеза о связи гормональных нарушений и осложнений гестации, беременным стали назначать гормоны, пытаясь предотвратить прерывание беременности. Без контролируемых исследований в клиническую практику активно внедрялась гормональная терапия. Синтетический гормон диэтилстильбэстрол назначали беременным более 30 лет. Только в середине 1950-х гг. исследования с синхронным когерентным контролем показали, что препарат не уменьшает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов, как не повышает и вероятность того, что женщина родит живого младенца. Несмотря на эти однозначные результаты, акушеры продолжали применять его вплоть до середины 1960-х гг., пока не была доказана связь назначаемого беременным диэтилстильбэстрола с аденокарциномой влагалища (очень редкая форма) у рожденных этими матерями девочек. В последующем было показано увеличение риска рака молочной железы, психических заболеваний и урогенитальных расстройств (включая опухоли и бесплодие) у детей обоего пола. Именно поэтому отсутствие доказательных сведений о влиянии гормонов, включая прогестины, на пролонгирование ранней беременности должно восприниматься как существующая научная данность.

21.1.3. Классификация самопроизвольных выкидышей Classification

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О03 Самопроизвольный аборт.

–О02.1 Несостоявшийся выкидыш.

–О20.0 Угрожающий аборт.

Вклинической практике используют классификацию невынашивания беременности в зависимости от стадии самопроизвольного прерывания беременности:

•угрожающий самопроизвольный аборт (threatened abortion);

•начавшийся самопроизвольный аборт (spontaneous abortion);

•аборт в ходу (abortion in progress);

•неполный аборт (incomplete abortion);

•полный аборт (complete abortion);

Вслучае гибели эмбриона (плода) беременность называют неразвивающейся (замершей) (missed abortion).

21.1.4. Этиология и патогенез Etiology and pathogenesis

Причины самопроизвольного прерывания беременности разнообразны. Среди них принято различать следующие факторы:

•генетические;

•анатомические;

•эндокринные;

•иммунологические;

•инфекционные;

•тромбофилические.

NB! В случаях когда причина прерывания беременности не выяснена, ее называют идиопатической.

Генетические и частично инфекционные причины ведут к закладке аномального эмбриона. Повреждающее действие других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, истощении резервных возможностей хориона и остановке развития эмбриона (нарушению эмбриогенеза). Критическими сроками в I триместре беременности считают 6–8 нед (гибель эмбриона) и 10–12 нед (экспульсия плодного яйца).

Среди самопроизвольных абортов, происходящих до 9 нед гестации, примерно 1/3 приходится на случаи неразвивающейся беременности. Около 50% женщин, предъявляющих жалобы на кровянистые выделения из половых путей или тянущие боли внизу живота, имеют в полости матки плодное яйцо, которое еще не визуализируется при сонографии. В большинстве случаев такое плодное яйцо морфологически неполноценно.

NB! Высокая частота самопроизвольных абортов в случае аномального развития эмбриона представляет собой селективный отбор, в процессе которого элиминируется 95% морфологических и цитогенетических «ошибок».

По этим соображениям во многих странах не лечат спонтанное невынашивание, считая, что до 7 нед 85%, а до 12 нед 78% выкидышей генетически детерминированы.

21.1.4.1.Генетические причины невынашивания беременности Genetic causes of miscarriage

Прерывание 70–80% беременностей в I триместре связано с хромосомными аномалиями, к концу 24 нед их частота снижается до 7%. В некоторых случаях происходит резорбция неполноценного эмбриона. Частота хромосомных аномалий выше при анэмбрионии.

NB! При генетическом обследовании родителей изменений кариотипа обычно не выявляют — это так называемые спорадические хромосомные мутации.

При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов — преходящее, не нарушающее репродуктивную функцию женщины в последующем. Например, нарушение формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или сперматозоида. Генетически неполноценный нежизнеспособный эмбрион, как правило, — причина самопроизвольного аборта. Повторных прерываний беременности в таких случаях не бывает.

Вероятность хромосомной аномалии плода при последующей беременности составляет около 1%. В противоположность этому у 7% супружеских пар с привычной потерей беременности обнаруживают хромосомные аномалии. В таких семьях отмечаются наследственные заболевания, врожденные аномалии, рождение детей с задержкой умственного развития, бесплодие и/или невынашивание беременности неясного происхождения не только у супружеской пары, но и/или у близких родственников, как и неясные случаи перинатальных потерь. В таких ситуациях необходима консультация генетика.

NB! Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем чаще причиной являются хромосомные аберрации.

При хромосомных аберрациях эмбриогенез часто вообще невозможен или резко нарушается на самых ранних стадиях. Возможно, нарушения развития при хромосомных аберрациях связаны с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития эмбриона, плаценты и дифференциации и миграции клеток.

Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при сбалансированных хромосомных перестройках в кариотипе одного из родителей составляет 1–15% (различие связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя и семейным анамнезом). Наиболее часто (52%) встречаются аутосомные трисомии, они возникают впервые в результате нарушения гаметогенеза — нерасхождения хромосом в процессе мейотического деления — у родителей с нормальным кариотипом.

Относительная частота различных типов трисомий значительно различается. Трисомия по хромосоме 16 (1/3 всех случаев трисомий, повлекших

•гистероскопию (hysteroscopy);

•МРТ.

NB! ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре.

ИЦН (isthmico-cervical insufficiency) — несостоятельность внутреннего зева и шейки матки. Частота ИЦН у пациенток с привычным невынашиванием составляет 13–20% (рис. 21.4).

Рис. 21.4. Шейка матки в норме (normal uterine cervix) (а) и при истмико-цервикальной недостаточности вследствие деформации (cervix in cervical incompetence) (б)

Различают органическую (анатомическую, organic or anatomical) и функциональную (гормональную, functional or hormonal) ИЦН (cervical insufficiency).

Органическая ИЦН может быть врожденной (congenital) — при генитальном инфантилизме, пороках развития матки) и приобретенной (acquired) — как вторичное травматическое повреждение шейки матки, вследствие лечебно-диагностических манипуляций на шейке матке, а также травматичных родов с глубокими разрывами шейки матки.

Основные причины органической (приобретенной) ИЦН:

•повреждение шейки матки в патологических и оперативных влагалищных родах (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.);

•инвазивные методы лечения заболеваний шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);

•искусственные аборты (грубое расширение цервикального канала при инструментальном аборте), прерывание беременности на поздних сроках.

Предполагают, что функциональная ИЦН развивается у женщин с дефицитом прогестерона, гиперандрогенией, дисплазией соединительной ткани.

Как правило, ИЦН не вызывает клинических проявлений. Укорочение шейки матки и открытие маточного зева происходят безболезненно и незаметно для беременной.

NB! У пациенток с подозрением на ИЦН или с привычным невынашиванием во II триместре состояние шейки матки необходимо исследовать с 12 нед беременности еженедельно или 1 раз в 2 нед.

В дальнейшем нижний полюс плодного пузыря опускается до наружного зева или во влагалище (пролабирует). В таких условиях высока вероятность разрыва плодного пузыря из-за его инфицирования и чрезмерного механического давления на его нижний полюс. Происходит излитие околоплодных вод.

Основной метод лечения ИЦН — хирургический. Хирургическую коррекцию ИЦН целесообразно осуществлять путем наложения кругового шва на шейку матки (серкляж) синтетической лентой (или синтетической нитью) при возникновении клинических проявлений ИЦН, отсутствии признаков инфекции и противопоказаний к сохранению беременности — в 16 нед 0 дней – 26 нед 6 дней беременности (после 24 недель — на 3-м уровне). Альтернативой циркулярному шву может быть использование разгрузочного акушерского пессария, применяемого в различных модификациях при укорочении шейки матки менее 25 мм с целью профилактики преждевременных родов до 37 нед беременности (см. рис. 27.2). После 24 нед беременности применение акушерского пессария является методом выбора.

Вне беременности при анатомической ИЦН выполняют пластику шейки матки. Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН предпочитает метод расслоения и реконструкции шейки матки, предложенный профессором кафедры В.И. Ельцовым-Стрелковым.

21.1.4.3.Эндокринные причины невынашивания беременности Endocrine causes of miscarriage

Эндокринные причины невынашивания беременности составляют 8–20%, наиболее значимые из них — недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) до беременности, гиперсекреция лютеинизирующего гормона, дисфункция щитовидной железы, СД, гиперандрогения (яичникового, надпочечникового или смешанного генеза).

Как правило, НЛФ бывает результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов: нарушение секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона в первой фазе менструального цикла, ранний или, наоборот, слишком поздний пик выброса лютеинизирующего гормона, гипоэстрогения как следствие неполноценного фолликулогенеза, которая наиболее часто обусловлена гиперпролактинемией, гипотиреозом, гиперандрогенией. По этой причине необходим дифференцированный подход при лечении недостаточности лютеиновой фазы в предгравидарном периоде.

Обследование женщин с невынашиванием беременности эндокринного генеза начинают с оценки тестов функциональной диагностики вне беременности: измерение базальной температуры, оценка цервикальной слизи (длина нити слизи), феномена папоротника (ferning). Применяют исследование экскреции гормонов щитовидной железы, надпочечников, яичников (малоинформативно). Фолликулогенез контролируют с помощью УЗИ. Основное лечение — гормонотерапия до наступления беременности.

21.1.4.4.Иммунологические причины невынашивания беременности

Immunological causes of miscarriage

Иммунологические причины невынашивания беременности составляют 80% всех необъяснимых случаев повторных потерь беременности. Выделяют аутоиммунные (антифосфолипидный синдром) и аллоиммунные нарушения (аномальная активность естественных киллеров, изменение соотношения Т-хелперов-1 — Th1 и Т-хелперов-2 — Th2 и др.). Основные осложнения антифосфолипидного синдрома — тромбозы и невынашивание беременности. Лечение проводят антиагрегантами — ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) и прямыми антикоагулянтами — Гепарин♠, эноксапарин натрия (Клексан♠), надропарин кальция (Фраксипарин♠). К сожалению, ни один метод не имеет доказательной базы.

У 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности возрастает до 20%. Пациенткам с привычным невынашиванием беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных антител показано дальнейшее исследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза.

В крови у 1/4 женщин с привычным невынашиванием беременности обнаруживают антитела к ХГЧ, которые, обладая высокой аффинностью, препятствуют образованию ХГЧ-рецепторного комплекса и реализации его биологического эффекта. Этим обусловлены нарушения в имплантации и плацентации хориона, в более поздние сроки беременности — замедление темпов созревания плаценты.

Критерии диагностики антифосфолипидного синдрома (Сидней, 2006) (diagnostics of antiphospholipid syndrome, Sydney 2006)

•Клинические критерии:

–наличие в анамнезе венозных или артериальных тромбозов;

–три спонтанных выкидыша и более до 10 нед, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания;

–одна и более смерть морфологически нормального плода более 10 нед беременности;

–одни преждевременные роды и более до 34 нед как следствие тяжелой ПЭ и/или тяжелой плацентарной недостаточности.

•Лабораторные критерии:

–антикардиолипиновые антитела среднего и высокого титра при исследовании стандартным иммуноферментным методом, определяемые в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед;

–волчаночный антикоагулянт в плазме в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед;

–IgGили IgM-антитела к β2-гликопротеину I в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед.