Экзаменационные вопросы по хирургическим болезням. Общий раздел.

1. Схема истории болезни хирургического больного.

1. Анкетные данные:

ФИО

Пол

Возраст

Национальность

Семейное положение

Место постоянного жительства

Профессия, место работы

Дата поступления

Дата выписки

Диагноз предварительный

Диагноз окончательный

Сопутствующие заболевания

Осложнения

Название операции (дата, час, обезболивание). Фамилия хирурга

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)

На лицевой стороне истории болезни – группа крови и резус-принадлежность.

2. Жалобы больного при поступлении

А) основные, связанные с основным заболеванием

Б) второстепенные, не связанные с данным заболеванием

3. Анамнез болезни

Начало и дальнейшее развитие болезни в хронологическом порядке. Указать сколько времени прошло с момента заболевания. Попытаться выяснить причину болезни. Симптомы проявления болезни и их изменение в течение заболевания. Установить по возможности точную локализацию болей, время их появления, стойкость и характер (постоянные, схваткообразные, опоясывающие и т.д.). Отметить первое обращение к враче. Проведенные исследования, в том числе рентгенологическое и инструментальное. Лечение, применявшееся до поступления в клинику, его эффект. Обратить внимание на колебания температуры с момента возникновения заболевания. Изменение состояния больного. Состояние основных органов и систем с момента заболевания.

4. Анамнез жизни

1. Рождение и развитие.

2. Перенесенные болезни: а) инфекционные и паразитарные, б) туберкулез, в) венерические, г) оперативные вмешательства (когда, какая и под каким обезболиванием операция была сделана, осложнения, последствия и пр.), д) травмы (условия, характер, оказанная помощь, лечение и последствия), е) нервно-психические болезни и потрясения.

3. Физиология и патология женской половой сферы: появление месячных, особенности их, изменения с началом половой жизни, беременности, роды, аборты, болезни.

4. Трудовой анамнез: указать работу ранее и теперь, специфические вредности (работа со свинцом, крепкими кислотами и едкими щелочами, высокая температура, пыль, холод, сквозняки, переноска тяжестей, вынужденное положение и др.).

5. Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестёр, детей.

6. Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха.

7. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания.

5. Данные объективного обследования

Общее состояние. Положение больного. Телосложение. Рост. Вес.

Кожа и видимые слизистые: цвет, рубцы, эластичность, влажность, производные кожи (волосы, ногтевые пластинки).

Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, отеки.

Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые и бедренные (величина, консистенция, отношение друг к другу и подлежащим тканям, болезненность).

Мышечная система: развитие, тонус, сила, атрофия.

Кости и суставы: форма, подвижность (нормальная и патологическая).

Органы дыхания. Число дыханий в минуту, форма грудной клетки. Перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность краев легких, аускультация.

Органы кровообращения. Периферические сосуды (артерии, вены). Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритмичность), артериальное и венозное давление, границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тон, шумы). Функциональные пробы.

Органы пищеварения. Ротовая полость (язык, зубы, зев, слизистая). Живот: осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы), активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность), перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.), поверхностная пальпация (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний), глубокая пальпация, аускультация (шумы кишечника), симптомы (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию), исследование пальцем прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины).

Мочеполовые органы. Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam.

Психический статус: сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию в клинике, к своей болезни и предстоящей операции.

Исследование нервной системы: дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы.

6. Данные исследования больных органов и участков (status localis)

Дать подробное описание локализации заболевания и провести исследование по схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, специальные приемы исследования.

7. Предварительный диагноз

8. Дополнительные данные

Лабораторные, рентгенологические, инструментальные, изотопные, эндоскопические, пункция, биопсия и пр.

9. Дифференциальная диагностика

10. Обоснование окончательного диагноза и показания к операции

11. Форма дневника

Дата, пульс, число дыханий, температура; течение болезни; назначения.

12. Эпикриз

Краткое изложение истории болезни с отражением особенностей течения, диагностики и лечения заболевания у больного. Прогноз. Рекомендации.

13. Описание основного заболевания.

2. Жалобы больного и их значение для диагностики.

Жалобы:

А) основные – связаны с заболеванием, приведшим больного в хир. стационар.

Полученные при изучении жалоб сведения дают верную ориентировку о характере заболевания, часто позволяет поставить диагноз, в этом случае анамнез, объективное исследование и дополнительные методы лишь уточняют диагноз и определяют особенность заболевания у данного больного.

Б) второстепенные – не связанные с основным заболеванием.

Врач может выявить другие болезни, связанные с основным заболеванием (обуславливающих его возникновение) или определить необходимость дополнительного исследования и тщательной подготовки к операции и изменению тактики лечения.

3. Значение анамнеза в диагностике хирургических заболеваний.

Анамнез болезни: начало и дальнейшее развитие болезни в хронологическом порядке. Указать сколько времени прошло с момента заболевания. Попытаться выяснить причину болезни. Симптомы проявления болезни и их изменение в течение заболевания. Установить по возможности точную локализацию болей, время их появления, стойкость и характер (постоянные, схваткообразные, опоясывающие и т.д.). Отметить первое обращение к враче. Проведенные исследования, в том числе рентгенологическое и инструментальное. Лечение, применявшееся до поступления в клинику, его эффект. Обратить внимание на колебания температуры с момента возникновения заболевания. Изменение состояния больного. Состояние основных органов и систем с момента заболевания.

Длительно существующие болезни оказывают влияние на обменные процессы, нервно-психическое состояние больного. Позволяет получить более точное представление о болезни, реакции на нее организма и состояние больного.

Анамнез жизни:

1. Рождение и развитие.

2. Перенесенные болезни: а) инфекционные и паразитарные, б) туберкулез, в) венерические, г) оперативные вмешательства (когда, какая и под каким обезболиванием операция была сделана, осложнения, последствия и пр.), д) травмы (условия, характер, оказанная помощь, лечение и последствия), е) нервно-психические болезни и потрясения.

3. Физиология и патология женской половой сферы: появление месячных, особенности их, изменения с началом половой жизни, беременности, роды, аборты, болезни.

4. Трудовой анамнез: указать работу ранее и теперь, специфические вредности (работа со свинцом, крепкими кислотами и едкими щелочами, высокая температура, пыль, холод, сквозняки, переноска тяжестей, вынужденное положение и др.).

5. Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестёр, детей.

6. Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха.

7. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания.

4. Объективное исследование хирургического больного.

Общее состояние. Положение больного. Телосложение. Рост. Вес.

Кожа и видимые слизистые: цвет, рубцы, эластичность, влажность, производные кожи (волосы, ногтевые пластинки).

Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, отеки.

Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые и бедренные (величина, консистенция, отношение друг к другу и подлежащим тканям, болезненность).

Мышечная система: развитие, тонус, сила, атрофия.

Кости и суставы: форма, подвижность (нормальная и патологическая).

Органы дыхания. Число дыханий в минуту, форма грудной клетки. Перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность краев легких, аускультация.

Органы кровообращения. Периферические сосуды (артерии, вены). Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритмичность), артериальное и венозное давление, границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тон, шумы). Функциональные пробы.

Органы пищеварения. Ротовая полость (язык, зубы, зев, слизистая). Живот: осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы), активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность), перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.), поверхностная пальпация (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний), глубокая пальпация, аускультация (шумы кишечника), симптомы (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию), исследование пальцем прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины).

Мочеполовые органы. Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam.

Психический статус: сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию в клинике, к своей болезни и предстоящей операции.

Исследование нервной системы: дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы.

5. Объективное исследование органов дыхания хирургического больного.

Исследование начинают с характеристики дыхания (нормальное, поверхностное, патологическое, выраженная одышка) и определения частоты дыхания в одну минуту.

При осмотре отмечают форму грудной клетки (нормальная, конусовидная, бочкообразная, воронкообразная, рахитическая, кифосколиотическая), сравнивают обе половины, равномерность их участия в дыхании, состояние межреберных промежутков, форму эпигастрального угла, наличие западений или выпячиваний.

При выполнении активных движений наблюдать за изменениями.

Для исследования легких – топографическая и сравнительна перкуссии. Границы легких определяются методом топографической перкуссии на высоте вдоха и при максимальном выдохе, что позволяет определить дыхательную подвижность легких. Сравнительную перкуссию проводят на симметричных участках грудной клетки, имеет значение при патологических изменениях в одном лёгком.

Пальпация – состояние скелета грудной клетки, межреберных промежутков, ключиц, грудины, эпигастрального угла, мечевидного отростка, голосовое дрожание.

Аускультация – сперва симметрично, затем каждое легкое отдельно. Отмечают характер дыхания, наличие хрипов и шумов трения плевры.

6. Исследование ротовой полости.

Влажный или сухой язык, каким налетом обложен, получить представление о состоянии слизистой, зева и зубов. При обнаружении патологических изменений в ротовой полости прибегнуть к пальпации.

7. Схема исследования живота.

1. Осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы)

2. Активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность)

3. Перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.)

4. Пальпация поверхностная (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний)

5. Пальпация глубокая

6. Аускультация (шумы кишечника)

7. Специальные симптомы, измерение живота (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию)

8. Исследование пальцем через прямую кишку (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины)

8. Значение перкуссии передней брюшной стенки в диагностике хирургических заболеваний.

Выполняя перкуссию, врач должен ответить на четыре вопроса: имеется ли перкуторная болезненность (локализация, выраженность), изменение перкуторного звука (притупление, высокий тимпанит), определить границы печени и селезенки.

Можно предположить наличие жидкости, определить размеры печени и селезенки.

9. Значение аускультации передней брюшной стенки в диагностике хирургических заболеваний.

Изменение звуковых сигналов при различных патологических процессах. Изменяются звуки в животе при непроходимости кишечника, при перитонитах, после травм и т.д.

10. Исследование прямой кишки.

Выявляет ранние формы рака и другие бессимптомно протекающие заболевания прямой кишки и прилежащих к ней органов (внутренние половые органы у женщин, предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, дно мочевого пузыря, дистальные отделы мочеточников, кости таза, околопрямокишечная клетчатка).

Исследование проводят в положении больного на четвереньках, на спине с согнутыми и раздвинутыми ногами, стоя, на боку т на корточках. Перед введением пальца адо раздвинуть ягодицы, осмотреть область заднего прохода и вход в прямую кишку. Ощупывают слизистую, сфинктер, стенки прямой кишки, поворачивая палец по часовой стрелке.

При обнаружении патологического субстрата присоединяют вторую руку: левую руку помещают в надлобковой или подвздошно-паховой областях.

11. Исследование половых и мочевых органов у хирургических больных.

Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam.

При выполнении активных движений можно обнаружить болезненность в области почек и мочевого пузыря и изменение имеющегося выпячивания.

Перкуссия позволяет определять границы мочевого пузыря, почек, проводит диф. диагностику между водянкой яичка и пахово-мошоночной грыжей.

Симптом Пастернацкого положительный, когда поколачивание в поясничной области вызывает болезненность (больной в горизонтальном положении; кончики пальцев помещают в угол, образованный длинными мышцами спины и XII ребром, и делают легкие толчкообразные движения).

12. Определение показаний к операции: плановая операция, экстренная операция, срочная операция. Абсолютные показания, относительные показания.

Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Плановая операция – операция на фоне относительного благополучия.

Срочные операции могут быть отложены на 24-48 часов. Это время используется для подготовки больного к операции или попытаться провести консервативную терапию, купировать приступ.

Экстренный операции производятся немедленно после постановки диагноза. Это операции по жизненным показаниям. Коррекцию состояния больного проводят по ходу самой операции.

Абсолютные показания или жизненные – заболевания и состояния, представляющие угрозу для жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путем. Экстренные операции – асфиксия, кровотечение, острый аппендицит, абсцесс, флегмона; плановые операции – злокачественные новообразования, стеноз пищевода, механическая желтуха.

Относительные показания:

• Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие жизни больного (доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей).

• Заболевания, лечение которых можно осуществить как хирургически, так и консервативно (ИБС, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

13. Инструментальные исследования в хирургии.

Инструментальные методы:

• Не инвазивные – не сопровождаются нарушением целостности покровных тканей: УЗИ, рентгеновские, радиоизотопные, магниторезонансные, эндоскопические и электрофизиологические. Не сопряжены с развитием осложнений.

• Инвазивные – сопровождаются нарушением целостности покровных тканей: пункция, биопсия, контрастные рентгеновские методы (лапароскопия, ангиография, флебография, КТ). Могут возникать осложнения: кровотечение, хирургические инфекции, повреждение внутренних органов.

14. Лабораторные исследования в хирургии.

В лаборатории моно исследовать кровь, мочу, биологические жидкости (ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок и т.д.) и кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут использоваться различные методы исследования:

• Клинические анализы – определение вида и количества клеток, удельного веса, цвета, прозрачности;

• Биохимические анализы – исследование содержания различных химических веществ: белка, креатинина, билирубина, ионов;

• Цитологическое исследование 0 определение различных видов клеток, имеет огромное значени5 в онкологии (обнаружение клеток злокачественной опухоли);

• Гистологическое исследование – микроскопическое исследование биоптата, позволяющее наиболее точно определить характер патологического процесса;

• Бактериологическое исследование – определение в присланном материале наличия и вида патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам;

• Серологические и иммунологические методы основаны на проведении различных реакция, в основе которых лежит взаимодействие «антиген-антитело», имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний: аутоиммунные, иммунодефицитные состояния и пр.

15. Рентгенологические исследования в хирургии.

С помощью рентгенологических методов можно получить изображение структуры и формы практически любого органа. Высокоинформативен для исследования костей, легких, сердца, выявления уровней жидкости и скопления газа.

Диагностические возможности метода расширяет использование специальных контрастных веществ, которыми заполняют просвет органов, что позволяет с помощью рентгеновских лучей «увидеть» их размеры и форму.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяет «бариевую кашу» (взвесь сульфата бария), которую вводят внутрь или нагнетают через прямую кишку (ирригография).

При исследовании сосудов, сердца, почек применяют водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, омнипак и пр.). С их помощью, например, можно оценить функции почек, их размеры и строение чашечно-лоханочной системы (внутривенная урография).

Ангиография. Можно исследовать артерии (артериография), вены (флебография) и лимфатические сосуды (лимфография), что имеет значение в сосудистой и общей хирургии.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости.

КТ позволяют получать томографические срезы любой части тела. Применяют для диагностики опухолей печени, головного мозга, поджелудочной железы и других внутренних органов. Обладает высокой разрешающе способностью. Применяют в качестве метода уточняющей диагностики.

16. Эндоскопические методы исследования хирургических больных.

Применяют для осмотра внутренней поверхности полых органов, наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных пространствах. Эндоскопические приборы снабжены инструментами забора материала для цитологического и гистологического исследований.

Лапароскопию, медиастиноскопию, торакоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию производят эндоскопами с металлическими трубками.

Бронхоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию и колоноскопию – с помощью фиброскопов (гибкие, с трубками из стекловолокна).

При подозрении на злокачественное образование осмотр дополняют биопсией.

Эндоскопические методы являются высокоинформативными, т.к. многие патологические процессы начинаются на слизистых оболочках органов. Так же можно определить косвенные симптомы и других патологических процессов. Метод является основным в диагностике внутреннего кровотечения, язвы желудка и 12-перстной кишки.

17. Послеоперационное лечение больных.

Назначения больному после операции делают хирург и анестезиолог. Предусматривается применение обезболивающих средств, регуляция водно-электролитного баланса, функции сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной системы, почек и печени. Назначают лечебную гимнастику ( дыхательная гимнастика), контроль за свертывающей и антисвертывающей системой. При показаниях проводят противомикробную терапию, назначают переливание крови и кровезаменителей. Особенности послеоперационного лечения больных зависят о объема, характера выполненной операции и состояния больного. Динамика послеоперационного периода отражается в истории болезни и в специальных листках для послеоперационных больных.

18. Борьба с хирургической инфекцией, общие принципы.

Хирургической инфекцией называется взаимодействие микро- и макро- организма при хирургических заболеваниях, сопровождающееся как местными, так и общими реакциями.

I) этиотропная и патогенетическая направленность лечеб­ных мероприятий; 2) комплексность проводимого лечения: ис­пользование консервативных (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) н оперативных методов лечения; 3) проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма и характера, локализации н стадии раз­вития воспалительного процесса.

Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и на использование средств воз­действия на воспалительный процесс с целью добиться обрат­ного развития или ограничения его. В этот период используют консервативные средства — антибиотики, антисептические, про­тивовоспалительные и противоотечные средства (энзимотерапия), физиотерапию: тепловые процедуры (грелки, компрессы), ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), электрофорез лекарственных веществ, лазероте­рапию и др. Обязательным условием лечения является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, огра­ничение активных движений, постельный режим.

В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады — циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные блокады и др.

С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, переливания крови, кровезамещающих жидкостей и др.

Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с фор­мированием абсцесса без значительных воспалительных измене­ний окружающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами — пунк­цией абсцесса, удалением гноя н промыванием полости антисеп­тическими растворами, можно через пункционный канал дрениро­вать полость гнойника, Точно так же консервативный метод ле­чения с использованием лечебных пункций и дренирования приме­няют при скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите.

Хирургическая операция. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому лечению.

Из-за опасности перехода локализованного гнойного воспале­ния в общую гнойную инфекцию (сепсис) наличие гнойного по­ражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии служат высокая лихо­радка, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления гнойный или некротический распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфангит, лимфаденит, тромбо­флебит.

Хирургическое лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями является основным методом ле­чения. Воп­росы предоперационной подготовки, обезболивания изложены в соответствующих главах. Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно широким, обеспе­чивающим удаление гноя и некротизированных тканей и распола­гаться в нижней части ,полости, чтобы обеспечить хороший от­ток отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле—предварительно пунктируют гной­ник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по ходу ее. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или ультразвуковую кавитацию. Полость гнойника тщательно промывают антисепти­ческими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны.

19. Коррекция гомеостаза на различных этапах лечения больного.

Организм человека является сложной системой, существование которой возможно только в результате идеально слаженной работы всех систем, начиная от систем органов и заканчивая единичными клетками. Как известно организм имеет внутреннюю среду, состав которой должен быть практически всегда постоянным, конечно допустимы различные колебания, но они всегда должны быть в норме. К показателям внутренней среды организма относятся температура, давление, концентрация тех или иных веществ в жидкостях и тканях организма и т.д. Постоянство внутренней среды организма называется гомеостазом. Поддерживается гомеостаз различными системами организма, работа которых направлена на сохранение постоянства.

Примером такой системы является терморегуляция организма. Вспомните, когда нам жарко, мы потеем, кровеносные сосуды кожи расширяются и отдают тепло организма в окружающую среду, а когда нам холодно, они суживаются и появляется мышечная дрожь, при которой мышцы начинаю усилено вырабатывать тепло, для того чтобы согреть нас. Еще одним ярким примером является жажда, которая всегда развивается в результате обезвоживания организма.

Данные об изменениях КОС важны при неотложных состояниях в двух отношениях:

- сопоставление клинических и лабораторных данных в ряде случаев способствует определению причин неотложных состояний и выяснению патофизиологической структуры обнаруживаемых клинических симптомов;

- обнаружение алкалоза или ацидоза позволяет принять меры к экстренной их коррекции.

Метаболический ацидоз — наиболее частая форма нарушений КОС. Возникает в основном при гипоксии из-за накопления в тканях кислотных продуктов, а также в условиях экстремального повышения тканевого обмена при высокой лихорадке, судорожных припадках, делирии, некоторых отравлениях.

Метаболический ацидоз быстро нарастает при диабетическом кетоацидозе и почечной недостаточности, сопровождающейся уменьшенным выведением натрия и калия. Отчетливое уменьшение рН выявляется по мере того, как уменьшенная концентрация бикарбонатов не компенсируется усилением легочной вентиляции.

Медикаментозная компенсация метаболического ацидоза осуществляется введением натрия бикарбоната. Количество 5 % раствора натрия бикарбоната X рассчитывается по формуле: X = BE * масса тела (кг)/2

При гипернатриемии и почечной недостаточности, когда дополнительное введение натрия нежелательно, вместо раствора натрия бикарбоната вводится 3,66 % раствор трисамина (THAM, трис-буфер). Количество вводимого раствора (мл) вычисляется по формуле: BE * масса тела (кг).

20. Новокаиновые блокады по Вишневскому, их значение в патогенетической терапии.

Блокада новокаиновая метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой - на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса.

Исходя из этих положений, пришли к следующим выводам: 1) различные по этиологии воспалительные процессы в начале своего развития подчинены одним и тем же закономерностям; 2) развитие воспалительного процесса может быть приостановлено, пока он не вышел из стадии серозного пропитывания тканей; 3) абсцедирующие формы воспаления более быстро ограничиваются, нагнаиваются и разрешаются, а скрыто протекающие - выявляются; 4) инфильтративные, неострые и некоторые хронические формы воспаления дают выраженные трофические сдвиги, но иногда довольно быстро разрешаются; 5) при заболеваниях, связанных с патологическим извращением тонуса органов (кишки, матки, мускулатуры конечностей и пр.); слабое раздражение нервной системы, осуществляемое новокаиновой блокадой, выводит орган из этого извращенного состояния; причем влияние блокады в этих ситуациях универсально: спазмы разрешаются, при парезе тонус восстанавливается; 6) при патологических процессах, обусловленных нарушением тонуса и проницаемости капилляров, новокаиновая блокада ведет к восстановлению физиологического состояния сосудистой стенки.

Виды новокаиновой блокады: 1) шейная вагосимпатическая, действие которой направлено на симпатический, блуждающий и диафрагмальный нервы; 2) поясничная (паранефральная), воздействующая на нервные сплетения забрюшинного пространства; 3) футлярная (для верхних и нижних конечностей), способствующая изменению нервной проводимости на различных уровнях конечности; 4) пресакральная, позволяющая осуществить блок подчревною, крестцового и копчикового сплетений; 5) короткая, оказывающая непосредственное регионарное влияние на нервные приборы локального патологического очага.

Кроме перечисленных в широкую клиническую практику вошли еще некоторые виды новокаиновых блокад: паравертебральная, внутрикостная, загрудничная, межреберная, внутригазовая, внутривенная и др. Для всех видов блокад применяют 0,25 - 0,5% раствор новокаина. При воспалительных заболеваниях к этому раствору может добавляться тот или иной антибиотик или их сочетание. Кожу при проведении блокады обрабатывают, как операционное поле. Общие показания к применению новокаиновых блокад: 1) острые воспалительные заболевания и локальные некрозы; 2) острые дистонии полых органов (кишечника, желчных путей, мочеточников); 3) сосудистые спазмы; 4) травматический и гемотрансфузионный шок; 5) острые боли любой локализации невыясненной этиологии; 6) ожоги и отморожения. Противопоказания к применению блокад: 1) терминальные состояния; 2) разлитой перитонит; 3) сформированные абсцессы, флегмоны; 4) непереносимость новокаина. Универсальным противопоказанием к применению новокаиновых блокад является редко наблюдаемая непереносимость больным новокаина.

21. Лекарственная терапия в хирургии.

Лекарственная терапия гнойных ран

Местное применение антибиотиков в виде примочек, присыпок неэффективно вследствие быстрого разрушения препарата и развития устойчивости микробной флоры. Необходимая концентрация антибиотиков достигается при внутримышечном, внутривенном или внутриартериальном введении. Раствором антибиотиков можно обкалывать рану.

Ускоренное очищение раны от омертвевших тканей достигается при помощи ферментных веществ: трипсина, химотрипсина, химопсина, рибонуклеазы, стрептокиназы.

Ферменты (химотрипсин) вводят внутримышечно 2 раза в сутки по 5 мг. Местно порошок фермента засыпают непосредственно в рану, смачивают тампоны или промывают гнойные полости через катетер раствором фермента. На одну перевязку используют до 30 мг химотрипсина, 100 мг химопсина. Можно вводить ферменты внутривенно, внутри-костно в тех случаях, когда имеются гнойные раны с вовлечением в процесс костей таза, конечностей. Однократная внутривенная доза составляет 10 мг химотрипсина. Препарат растворяют в 1 л изотонического раствора хлорида натрия и вводят в течение 2 ч. При внутрикостном вливании препарат растворяют в 40 мл этого же раствора.

Общие мероприятия при лечении гнойных ран сводятся к переливанию жидкостей (рингеровский раствор, 5% раствор глюкозы, гемодез), крови, белковых препаратов.

При длительно не заживающих гнойных ранах показана пассивная и активная иммунизация организма: переливают внутривенно или вводят внутримышечно 50-60 мл антистафилококковой плазмы, внутримышечно - антистафилококковый гамма-глобулин по 3-5 мл или обычный гамма-глобулин в дозе 5 мл. Для активной иммунизации подкожно вводят стафилококковый анатоксин, начиная с 0,1 мл. На каждую инъекцию прибавляют по 0,1 мл, заканчивая курс дозой в 1 мл. Инъекции производят через 2-3 дня. Больным с гнойными ранами необходимо обеспечить полноценное калорийное питание, достаточное количество витаминов. Для стимуляции репаративных процессов производят аутогемотерапию.

22. Коррекция иммунного статуса у хирургических больных.

23. Взаимоотношения хирурга и больного.

Образ врача в сознании каждого человека формируется еще в раннем детстве. Установки, связанные с тем, каким должен быть врач, глубоко укоренены в нашем сознании. Поэтому, вступая в диалог с врачом, человек испытывает определенные ожидания и заранее приписывает доктору набор личностных характеристик. Многие  относятся к врачу, как к авторитетному лицу, иногда неосознанно наделяя его сверх качествами (например, если получили рекомендации знакомых или знают о наличии у специалиста ученой степени). Это необходимое условие для того, чтобы человек мог, не испытывая неловкости, подробно рассказать о своем состоянии. Однако негативная сторона проявляется в том, что врач должен соответствовать субъективным представлениям, демонстрировать ожидаемую модель поведения, которая существует в сознании пациента, для того, чтобы тот мог беспрепятственно раскрыться.

От  качества первичного контакта во многом зависит весь ход лечения. Впечатление, произведенное  врачом на пациента,  безусловно, субъективный показатель. Но именно на него, в первую очередь, полагается пациент,  делая вывод,  заслуживает  ли доверия доктор, будет ли назначенное лечение эффективно и даже стоит ли покупать все предписанные медикаменты. И в данном случае многое зависит от коммуникативных навыков врача.

Первый  этап общения важен еще и тем, что врач не только собирает информацию о состоянии, но и дает пациенту возможность свободного, непрерывного рассказа о его переживаниях, ощущениях и опасениях. В свою очередь, врач должен реагировать на  высказывания пациента, вербально и невербально давать понять больному, что он услышан и понят. Иногда врачу достаточно небольшого количества времени, чтобы представить картину болезни, а из-за дефицита времени он обрывает рассказ больного, не подозревая, что оставил у пациента впечатление, будто  был невнимателен, вообще не выслушал, не обследовал с особой тщательностью. Сопротивление могут вызвать и другие психологически неграмотные действия врача. Например,  «выпытывание» или  «зондирование»  иногда дают эффект замкнутости больного, особенно интровертного типа.

Особенное место в отношениях врач-пациент занимает адекватная постановка вопроса. Задавая вопрос, содержащий внушение, врач может программировать пациента на определенные физические действия. К примеру, вопрос  «Пожалуйста, расскажите, что Вас привело ко мне?» вообще не содержит внушающего подтекста. «Вы испытываете боли?» и «Не правда ли, Вы испытываете боли?» - вопросы  с пассивным или активным внушением соответственно. А вот пример вопроса с альтернативной постановкой: «Испытываете ли Вы какие-нибудь боли?».

Совершенно очевидно, что от правильности постановки вопроса  зависит  и ход лечения, ведь эмоциональная реакция человека на болезнь может быть совершенно непредсказуемой. Люди тревожного типа, склонные к ипохондриям, даже после успешного лечения могут сомневаться в том, что уже полностью здоровы. Другие, напротив, блокируют признание своего болезненного состояния, считают себя здоровыми и отказываются лечиться. В подобной ситуации способность убеждать и внушать является профессионально необходимым качеством врача.

Большое значение играет также невербальное поведение врача. Пациент может быть очень чувствителен и внимателен к действиям лечащего врача, особенно если его знаний оказалось недостаточно, чтобы понять сказанное медиком. Так, похлопывание по плечу пациента, сопровождаемое ничего не значащими фразами, недостаточный контакт глаз, слишком большая или маленькая дистанция, вызывает у больного неуверенность, ощущение, что от него что-то скрывают. И наоборот, врач, который берет стул, подсаживается ближе и спокойно разъясняет волнующий вопрос – безусловно, завоюет доверие пациента, даже если понял его не полностью.

Основой взаимоотношений  врача и пациента должно быть создание сопереживательных отношений.

24. Понятие о деонтологии хирургии.

Деонтология – правила поведения врача, взаимоотношения врачей между собой и с больными, вопросы подготовки и учебы врачей. Учение о нравственной ценности поступков врача в сфере его профессиональной деятельности.

В течение всей жизни хирург должен заботиться о пополнении своих знаний. Должен в совершенстве владеть методикой исследования хирургического больного. Врач должен постоянно помнить о том, что он лечит не болезнь, а больного, заболевший целостный организм. Надо приучать себя к критическому восприятию услышанного и прочитанного. Надо привить себе потребность к ежедневной работе с медицинской литературой, впитывать знания, учиться у всех, не гнушаться обращением за помощью. Хирург должен быть как всесторонне грамотным, так и хорошо развитым, интеллигентным человеком. Он должен быть примером поведения, культуры и образованности. Врач должен быть подтянутым, бодрым, опрятно одетым. Большое значение в работе хирургических больных имеет подробное обсуждение «трудных» больных на конференциях после обходов. Важно тщательно изучать каждого больного, независимо от характера болезни и состояния больного. Хирург должен быть строг к своим ошибкам. Хирург обязан постоянно думать о своем поведении, нельзя вести профессиональные разговоры в общественных местах. Важно взаимопонимание и понимание хирургами своих коллег. Нельзя допускать безделья в хирургических стационарах. Надо уметь доброжелательно относиться к работе, успехам и неудачам хирургов другого учреждения. Критика врача должна быть доброжелательной и основанной на фактах. Хирург обязан в любое время прийти на помощь своему коллеге. Нуждающийся в помощи хирург должен подавить стыдливость и звать на помощь более опытного хирурга. Поведение хирурга должно быть безупречным в отношении среднего и младшего медицинского персонала. В клиниках хирурги должны думать о построении своих отношений со студентами. Надо рассматривать их как коллег, но в основе должна лежать строгость и требовательность. Хирург должен уметь вести себя с больными. Огромную роль играет слово врача, оно как лечит, так и приносит больному вред, иногда непоправимый. Врач должен задумываться над каждым своим словом, дабы это оружие направлять только против болезни и только в защиту больного.

25. Влияние психического состояния больного на исход операции.

Условно можно выделить 4 типа нервно-психической реакции на заболевание и на предстоящую операцию:

1. Больной перепуган, боится предстоящей операции, думает о возникновении различных осложнений, о неизбежной смерти. Он беспокоен, не скрывает своих переживаний, обращается с вопросами и за советами не только к врачу. Такие больные постоянно спрашивают насколько велик риск операции, иногда плачут, не спят, ведут себя беспокойно. Такие больные нуждаются в немедленной и частой психотерапии. Надо объяснить им сущность заболевания, не грозящего осложнениями и смертью, назначить снотворные и седативные средства.

2. Больные остро реагируют на заболевание, операцию считают гибельной, но ведут себя сдержано, внешне спокойны, никому не говорят о своих думах. О переживаниях таких больных врачи не знают, бессонные ночи остаются незамеченными, но отрицательные эмоции у них накапливаются и могут стать непереносимыми. С такими больными следует говорить, не показывая цели своей беседы, не успокаивая, а размышляя, спокойным и равнодушным тоном.

3. Больные с устойчивой нервной системой, мало задумывающиеся над своей болезнью, глубоко верящие врачам и в благоприятный исход операции. Легко переносят пребывание в стационаре, ведут себя ровно, готовы помочь окружающим, без колебаний идут на операцию. Эти больные не нуждаются в специальной беседе, их надо лишь проинформировать о планах исследования и сроке операции, коротко сказать несколько подбадривающих фраз.

4. Больные с малоустойчивой нервно-психической деятельностью, остро переживающие болезнь и боящиеся не столько исхода операции, а самого процесса. Насторожены, взгляд неустойчив, на вопросы отвечают быстро, суетятся, неоткровенны. После операции страдают из-за напрасных переживаний.

26. Вопросы деонтологии в неотложной хирургии.

27. Поведение врача при лечении «безнадежных больных».

Задача врача при работе с умирающими больными заключается в том, чтобы облегчить их страдания и поддерживать в них до конца надежду на выздоровление. Последние дни не должны быть омрачнены дополнительными психическими страданиями.