Клиническая фармакология лекарственных средств применяемых при артериальной гипертензии

 

Частота артериальной гипертонии (АГ) среди населения составляет 10-20%). Это одна из основных причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В 90-95% случаев АГ является признаком гипертонической болезни (ГБ), патологического состояния множественной этиологии и сложного патогенеза, проявляющегося стойкой длительной систолодиастолической гипертензией.

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Нормальный уровень АД зависит от возраста, пола, индивидуаль­ных особенностей человека и других факторов. В последнее время при­вычные нормы АД существенно пересмотрены. Согласно рекомендациям АД в диапазоне от 139/89 до 130/85 мм рг. ст., ранее считавшееся нормальным, теперь рассматривается, как “высокое нормальное”, а интервал от 140/90 до 159/94 мм рт. ст., бывшая пограничная АГ, перешел в разряд мягкой гипертензии. Нормальным считается АД в диапазоне от 130/85 до 120/80 мм рт.ст., а меньшие значения определяют как “оптимальные”, поскольку они связаны с соответственно меньшим риском сердечно-сосудистых катастроф.

Классификация АД

Категории	Систолическое АД (мм рт.ст.)	Диастолическое АД (мм рт.ст.)
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное АД	< 130	<85
Высокое нормальное	130 – 139	85 - 89
Apтериальная гипертония
I степень АГ (мягкая) подгруппа:	140- 159	90 - 99
Пограничная АГ	140- 149	90-94
II степень АГ (умеренная)	160 - 179	100- 109
III степень АГ (тяжелая)	> 180	> 110
Изолированная систолическая АГ подгруппа:	> 140	<90
пограничная АГ	140- 149	<90

 

Для постановки диагноза АГ необходимо подтверждение повышения АД повторными измерениями в течение нескольких недель, а при выявлении мягкой АГ - в течение 2 мес.

Установлено, что уровень АД прямо связан с величиной рис­ка сердечно-сосудистых осложнении, причем эта связь hocит независимый, непрерывный и устойчивый характер. Так, снижение диастолического давления у гипертоников до 90-105 мм рт. ст., а систолического до 140-180 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%, а ишемической болезни сердца (ИБС) на 15-20%.

При анализе суточного профиля АД критическими считаются дневные показатели 140/90 мм рт. ст. и ночные 120/80 мм.рт.ст. Для количественной оценки величины «нагрузки давлением», оказываемой на органы-мишени, определяют индекс времени (ИВ), составля­ющий процент времени, когда в течение суток величины АД превы­шают критический (“безопасный”) уровень.

Суточный ритм АД оценивают на основе степени его ночного сни­жения (СНСАД), которую определяют как разницу между средним АД за день и за ночь, выраженную в процентах по отношению сред­нему АД за день: СНСАД =( АДдень-АДночн / АДдень * 100%.

Оптимальной признается СНСАД от 10 до 20%. При этом низкий и высокий показатели, а также устойчивые ночные подъемы АД потенциально опасны как факторы повреждения органов-мишеней, миокардиальных и церебральных катастроф. На основании СНСАД применяют схему классификации больных: «дипперы» - 10% < СНСАД< 20%>; «нон-дипперы - 0<СНСАД< l0%; “гипердипперы” - 20%, < СНСАД: “найт-пикеры” - СНСАД<0.

Недостаточная СНСАД наблюдается у ряда пациентов с ГБ (в том числе при атеросклерозе сонных артерий), она характерца так­же для злокачественной и вазоренальной гипертонии, хронической почечной недостаточности, синдрома Кушинга, застойной сердеч­ной недостаточности.

Повышенная вариабельность АД ассоциируется с изменениями органов мишеней (ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желу­дочка сердца) и ростом частоты атеросклероза сонных артерий. Нор­мативами критической вариабельности при мягкой и умеренной АГ являются: для систолического АД - 15/15 мм.рт.ст. (день/ночь), для диастолнческого 14/12 мм.рт.ст. (день/ночь). Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы од­ного из четырех критических значений.

Цели антигипергензивной терапии

1. Основная цель - снижение и поддержание АД на безопасном для здоровья пациента (в пределах возрастных или индивидуальных норм) уровне.

2. Уменьшение выраженности и прогрессирования структурных изменений сердца и сосудов - субстрата кардиальных и церебраль­ных осложнений болезни.

3. Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности для профилактики атеросклероза, усугубляющего со­судистые поражения, обусловленные гипертензией.

4. Уменьшение инсулинорезистентности, способствующей гиперсимпатикотонии, задержке натрия и воды, росту коагуляционного потенциала крови, повышению концентрации атерогенных фракций липопротеидов и активации инсулиноподобных факторов роста, ус­коряющих развитие атеросклероза.

Основные принципы лечения гб

Лечение больною ГБ требует соблюдения ряда принципиальных положений.

1. Пациент должен знать перспективы и цели лечения, необходимость проводить его многие годы или всю жизнь, чётко представлять, что только длительная и устойчивая нормализация АД может улучшить состояние его сердца и сосудов, снизить риск тяжелых осложнений.

2. Необходим систематический контроль АД со стороны пациента.

3. Следует стремиться к снижению АД до уровня “оптимально­го” или “нормального” (ниже 130/85 мм рт.ст.) у молодых людей, людей среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом. У пожилых пациентов приемлемо поддержание АД на уровне “высо­кого нормального” (ниже 140/90 мм рт.ст.). Чем выше общий кардиоваскулярный риск у данного пациента, тем упорней и настойчи­вей должно быть лечение гипертонии.

4. Лечение лиц с ПАГ и больных ГБ I стадии проводится, как правило, немедикаментозными методами - рациональная диета, сни­жение избыточной массы тела, борьба с гиподинамией, курением аутогенная тренировка, уменьшение психоэмоциональных перегрузок (лишь при отсутствии эффекта через 1 -3 мес. назначаются лекар­ственные средства). При ГБ II и III стадии непрерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикаментозного лечения.

5. Медикаментозное лечение целесообразно начинать с умерен­ной дозировки препарата, увеличивая ее, если нужно, до полной дозы, которая назначается сразу лишь при тяжелом течении болезни. В начале лечения умело подобранным препаратом или их сочетанием можно “расшатать” даже самую устойчивую гипертензию. Не следует стремится к быстрому в течение ближайших 4-10 дней сни­жению АД, особенно у пожилых лиц, страдающих церебральным ате­росклерозом. Далее наступает фаза эффективного контроля АД с помощью достаточно больших доз препаратов. В третьей фазе лече­ния больные многие годы могут обходиться небольшими поддерживающими дозами лекарств, однако полная их отмена ведет к реци­диву гипертензии. Больной должен знать о возможных побочных эффектах назначенных препаратов, при возникновении которых следует обратиться к врачу для коррекции терапии.

6. При назначении лекарств необходимо учитывать клипико-патогенетические формы ГБ и сопутствующую патологию (ИБС, са­харный диабет и др.), индивидуальную реакцию больного на гипотензивные средства.

7. Использование сочетания лекарств должно основываться на знании фармакокинетики и фармакодинамики гипотензивных средств. Применение фиксированных (патентованных) лекарствен­ных смесей рационально после отработки дозировок каждого ком­понента.

8. Часто повторяющиеся гипертонические кризы - указание на необходимость коррективов в лечении больного, единичные кризы на фоне хорошо контролируемой гипертензии не являются показа­телем неэффективности терапии. На фоне применения препаратов длительного действия при эпизодах небольшого повышения АД до­пустимо самостоятельное применение больными препаратов быст­рого и короткого действия.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ

Классификация антигипергензивных средств

/. Нейротропные средства

1. Влияющие на сосудодвигательный центр

2. Симпатолитики

3.Ганглиоблокаторы

4.Блокаторы альфа-адренорецепторов

5.Бета-адреноблокаторы

//. Средства, действующие на гладкомышечные элементы сосудов

1. Миотропные спазмолитики

2. Антагонисты кальция

3. Активаторы калиевых каналов

///. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

IV. Диуретики

V. Препараты других групп

1. Блокаторы серотониновых рецепторов

2. Простагландины

3. Другие средства

VI. Комбинированные препараты

1. Резерпип-содержащие

2. Содержащие бета-блокаторы

3. Содержащие антиангиотензиновые средства

Среди применяемых в настоящее время гипотензивных средств основными являются 4 группы диуретики, бета-адрепоблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИЛПФ). Кроме указанных в класси­фикации препаратов, в лечении АГ используют также седативные и гиполипидемические средства, антиагреганты, антигипоксанты, антиоксиданты.